管宏才，李圓圓，周吳平，簡(jiǎn)偉研

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100191

人口老齡化是人類社會(huì)發(fā)展繞不開(kāi)的議題。第七次全國(guó)人口普查公報(bào)顯示,2020年我國(guó)65歲以上老年人口為1.91億人,占總?cè)丝诘?3.5%[1]。我國(guó)已成為全世界人口數(shù)量最多、老齡化進(jìn)展最快的國(guó)家之一。老齡化程度不斷加深使我國(guó)社會(huì)的養(yǎng)老、醫(yī)療、消費(fèi)、就業(yè)等許多方面都面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)[2]。研究發(fā)現(xiàn),老年人口中,失能和殘疾的發(fā)生率日益上升[3],已成為老年人口疾病負(fù)擔(dān)的重要組成部分[4],對(duì)其生活質(zhì)量乃至壽命造成了明顯的負(fù)面影響[5]。急劇擴(kuò)張的失能老年群體對(duì)專業(yè)護(hù)理服務(wù)有極大的需求[6],老年護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域面臨的最大困難在于高質(zhì)量護(hù)理人力資源的缺乏。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織將老年護(hù)理服務(wù)人員分為非專業(yè)護(hù)理人員和專業(yè)護(hù)理人員[7],前者包括家庭成員、鄰居或朋友等未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員,后者經(jīng)過(guò)不同程度的專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任較為專業(yè)和復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng),主要包括護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的專職護(hù)士、護(hù)工等。然而,許多證據(jù)表明,我國(guó)家庭養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)中老年護(hù)理人員缺口較大[8-9],且素質(zhì)較低[10],特別是龐大的家庭養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員,其服務(wù)能力不能滿足老年人口對(duì)專業(yè)護(hù)理服務(wù)的需求[11],而具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)的專業(yè)護(hù)理人員無(wú)疑是老年護(hù)理服務(wù)的最佳人力來(lái)源,盡管主要就職于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),但隨著護(hù)理服務(wù)逐漸向家庭、社區(qū)延伸,這些護(hù)士無(wú)疑是老年護(hù)理人力的潛在供應(yīng)資源。

公平合理的專業(yè)護(hù)理人力資源配置對(duì)于保障老年人口護(hù)理質(zhì)量和健康公平具有重要意義[12]。目前,我國(guó)現(xiàn)有的護(hù)理人力資源配置公平性研究的維度主要在省級(jí)和地市級(jí)層面[13-14],全國(guó)層面的研究大多數(shù)據(jù)陳舊[15-17]。研究方法主要采用泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)、集中指數(shù)、集聚度及洛倫茲曲線等經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究方法[14-17],較少進(jìn)一步分析配置公平性的影響因素。研究對(duì)象方面,現(xiàn)有文獻(xiàn)主要研究護(hù)士總量和全人群平均配置水平[13-17],鮮有研究關(guān)注老年群體的護(hù)理人力資源配置公平性問(wèn)題。老齡化程度日益加深的當(dāng)下,老年護(hù)理人力資源的配置水平及其公平性研究具有重要意義。專業(yè)的老年護(hù)理人力資源宏觀配置的公平性及其影響因素是研究想要回答的問(wèn)題。本研究所指專業(yè)老年護(hù)理人力資源主要是各省份老年人口(65歲及以上人口)可以利用的取得注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并實(shí)際從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士數(shù)(以下簡(jiǎn)稱“護(hù)士數(shù)”)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)自2011-2021年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》(其中2011-2012年為《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013-2017年為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》)。《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》是我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的權(quán)威綜合統(tǒng)計(jì)年鑒,按年度出版?！吨袊?guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》是我國(guó)衛(wèi)生健康領(lǐng)域的權(quán)威統(tǒng)計(jì)年鑒,涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生資源、居民健康水平等方面。上述資料中,采集各個(gè)省份經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口數(shù)據(jù),醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),居民健康水平等數(shù)據(jù)?！吨袊?guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》摘取“人均地區(qū)生產(chǎn)總值”“第三產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)總值占比”“地理面積”“城鎮(zhèn)化率”“公路里程數(shù)”“總?cè)丝跀?shù)”“老年人口數(shù)”“本?？飘厴I(yè)人數(shù)”,《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》摘取“注冊(cè)護(hù)士數(shù)”“職業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)”“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量”“醫(yī)院平均住院日”“醫(yī)院病床使用率”。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的劃分標(biāo)準(zhǔn),將我國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)除外)劃分為東部、中部、西部與東北地區(qū),分別包含10省份、6省份、12省份、3省份。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究。描述2010-2020年各省份護(hù)士數(shù)配置的總體情況,并比較不同區(qū)域間的差異。然后,構(gòu)造一個(gè)經(jīng)老年人口數(shù)調(diào)整后的護(hù)士數(shù),以千老年人口護(hù)士數(shù)表示各地專業(yè)老年護(hù)理人力資源的相對(duì)水平,對(duì)人力資源進(jìn)行年度與區(qū)域比較。該指標(biāo)與“千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)”或“千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)”相似,表示衛(wèi)生人力資源的相對(duì)配置水平,可進(jìn)行橫向或縱向比較,在經(jīng)濟(jì)合作組織衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域運(yùn)用較為廣泛[18]。 即,

(1)

1.2.2 公平性研究。運(yùn)用基尼系數(shù)(Gini index)評(píng)價(jià)2010-2020年各區(qū)域按照總?cè)丝谂c每千老年人口排序的護(hù)士資源配置公平性?；嵯禂?shù)低于0.3時(shí)均衡性佳,0.4為警戒狀態(tài),超過(guò)0.6則高度不均衡[19]。使用泰爾指數(shù)(Theil index)分析各區(qū)域之間與區(qū)域內(nèi)部的不平等,其數(shù)值越大表明均衡性越差,泰爾指數(shù)可以進(jìn)一步分解為組內(nèi)差異和組間差異。

基尼系數(shù)計(jì)算公式為:

(2)

泰爾指數(shù)計(jì)算公式為:

(3)

Theil=Theil組內(nèi)+Theil組間

(4)

(5)

(6)

其中,(2)式中,Pi為各省份總?cè)丝?或老年人口)占全國(guó)總?cè)丝?或老年人口)的百分比,Yi為各省份護(hù)士數(shù)占全國(guó)護(hù)士數(shù)的百分比,Vi為按總?cè)丝诨蛎壳Ю夏耆丝谧o(hù)士數(shù)排序后Yi從1到i的累計(jì)數(shù)。(3)-(6)式中,Pi、Yi的含義同尼基系數(shù),組間差異為東部、中部、西部、東北四個(gè)區(qū)域間的護(hù)理人力資源配置差異,組內(nèi)差異為各區(qū)域內(nèi)部的配置差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用多因素回歸分析,構(gòu)建各個(gè)省份護(hù)理人力資源配置水平的多因素回歸模型,自變量包括該省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口指標(biāo)、教育水平指標(biāo)、床位利用指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)、衛(wèi)生資源水平指標(biāo)。構(gòu)建模型如下:

Yit=β0+Xitβ+Zitδ+γt+μi+εit

(7)

其中,Yit表示t時(shí)刻省份i的護(hù)士數(shù),Xit表示自變量,Zit為控制變量,γt為年份固定效應(yīng),μi為不隨時(shí)間變化的個(gè)體固定效應(yīng),εit為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 各省份與各區(qū)域護(hù)士數(shù)變化趨勢(shì)

2020年,全國(guó)注冊(cè)護(hù)士總量為4708717人,較2010年增加2660646人。絕對(duì)數(shù)方面,廣東、山東、河南、四川、江蘇5省增幅最大,分別增長(zhǎng)206575人、198959人、182951人、180921人、171650人,增幅最少的為海南、天津、寧夏、青海、西藏,分別增長(zhǎng)36138人、18869人、18515人、15631人、11339人和4855人。從增長(zhǎng)速率來(lái)看,全國(guó)年平均增長(zhǎng)率為8.68%,各省份增速差異較大,最大為貴州省年均增長(zhǎng)13.78%,最低為遼寧省的4.85%。16省平均增速高于全國(guó)平均增速,其中10省份位于我國(guó)西部,3省份位于東部,3省份位于中部。15省份增速低于全國(guó)平均增速,其中7省份位于東部,3省份位于中部,3省份位于東北部,2省份位于西部。見(jiàn)表1。

表1 各省份護(hù)士數(shù)量及增長(zhǎng)情況

表2展示了2010年和2020年各區(qū)域護(hù)士數(shù)及其占比。相較于2010年,2020年?yáng)|部地區(qū)護(hù)士數(shù)占比下降1.76%,為39.80%,中部地區(qū)增長(zhǎng)0.21%,為24.92%,西部地區(qū)增長(zhǎng)3.96%,為28.05%,東北地區(qū)下降2.41%,為7.23%。從增長(zhǎng)量來(lái)看,東部地區(qū)最多(約102萬(wàn)人),西部地區(qū)次之(約83萬(wàn)人),其次為中部地區(qū)(約67萬(wàn)人),東北地區(qū)最低(約14萬(wàn)人)。

表2 各區(qū)域護(hù)士數(shù)及增長(zhǎng)趨勢(shì)

2.2 老年護(hù)理人力資源地理分布及變化趨勢(shì)

2010年,我國(guó)每千老年人口擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)為17.22人,2020年增長(zhǎng)至24.70人。從地區(qū)來(lái)看,2010年?yáng)|部地區(qū)每千老年人口擁有護(hù)士數(shù)為18.99人,中部為15.98人,西部為15.21人,東北為19.77人,到2020年這一數(shù)字分別升至25.49人,23.14人,26.28人和21.08人。見(jiàn)表3。

表3 2010年和2020年各區(qū)域老年人口數(shù)量及每千老年人口護(hù)士數(shù)

從各區(qū)域增速來(lái)看,東部和西部地區(qū)每千老年人口擁有護(hù)士數(shù)增速高于全國(guó)平均,中部和東北地區(qū)低于全國(guó)平均。此外,東、中、西部地區(qū)增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯,而東北地區(qū)呈現(xiàn)波浪狀態(tài),增長(zhǎng)趨勢(shì)不明顯。見(jiàn)圖1。

圖1 2010-2020年各區(qū)域每千老年人口護(hù)士數(shù)變化趨勢(shì)

2.3 老年護(hù)理人力資源地理分布公平性

2.3.1 基尼系數(shù)變化趨勢(shì)。2010-2020年,無(wú)論是按總?cè)丝谶€是老年人口排序,護(hù)士數(shù)基尼系數(shù)均處于良好狀態(tài),且持續(xù)優(yōu)化。其中,按人口排序的基尼系數(shù)由0.11降至0.06,下降趨勢(shì)平穩(wěn);按老年人口排序的基尼系數(shù)相對(duì)較高,由2010年的0.14降至2020年的0.11。護(hù)理人力資源地理分布的公平性改善主要發(fā)生在2011-2015年,隨后變化不大甚至略有下降。見(jiàn)圖2。

圖2 2010-2020年全國(guó)護(hù)理人力資源分布公平性趨勢(shì)

2.3.2 泰爾指數(shù)對(duì)比。2010-2020年,泰爾指數(shù)由0.045降至0.031,表明每千老年人口擁有護(hù)士數(shù)公平性整體有所提升。泰爾指數(shù)分解結(jié)果顯示,組內(nèi)差異由0.04降至0.024,組間差異由0.005升至0.007,提示區(qū)域內(nèi)部公平性增加而區(qū)域間公平性略有下降。見(jiàn)表4。

表4 2010-2020年泰爾指數(shù)結(jié)果

2.4 各省份護(hù)士數(shù)的多因素分析結(jié)果

為了理清各省份在護(hù)士資源配置時(shí)主要的參考的依據(jù),探明經(jīng)濟(jì)、人口、教育及衛(wèi)生發(fā)展水平等社會(huì)因素的影響水平,本研究構(gòu)建時(shí)間和省份雙向固定效應(yīng)模型,以各省份2010-2020年護(hù)士數(shù)為因變量,同時(shí)控制各省份社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、衛(wèi)生等變量。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)士配置水平多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示,衛(wèi)生資源水平中,千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千人口擁有床位數(shù)對(duì)護(hù)士數(shù)具有正向促進(jìn)作用(P<0.01)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平中,第三產(chǎn)業(yè)比重(P<0.01)、人均GDP(P<0.01)、城鎮(zhèn)化率(P<0.05)對(duì)護(hù)士數(shù)具有正向促進(jìn)作用。在教育方面,千人口本?？粕厴I(yè)生人數(shù)具有促進(jìn)作用,但不具有顯著性。在人口因素方面,總?cè)丝?P<0.01)、老齡化率(P<0.01)、千人口門診服務(wù)量(P<0.05)對(duì)護(hù)士數(shù)具有正向促進(jìn)作用。在床位利用方面,平均住院日(P<0.01)和病床使用率均對(duì)護(hù)士數(shù)具有正向促進(jìn)作用,其中,病床使用率不具有顯著性。在衛(wèi)生服務(wù)可及性方面,公路密度則與護(hù)士數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。

3 討論

3.1 我國(guó)老年護(hù)理人力資源數(shù)量和質(zhì)量大幅提升,但仍有較大上升空間

2010-2020年我國(guó)護(hù)士數(shù)共增加266萬(wàn)余人,年均增速超過(guò)8%。2020年底,每千人口護(hù)士數(shù)達(dá)到3.34人,超過(guò)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2016年11月在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕64號(hào))中提出的“每千人口3.14名護(hù)士”的發(fā)展目標(biāo),每千老年人口擁有護(hù)士數(shù)達(dá)到17人。然而,相較于OECD國(guó)家每千人口超過(guò)10人的護(hù)士配置水平,以及每千老年人口超過(guò)50人的人力配置水平[19],仍有較大差距。在護(hù)理人員質(zhì)量上,護(hù)士結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出年輕化、低年資、低職稱、中高學(xué)歷的特征[20],專業(yè)性水平不高。此外,家庭老年護(hù)理的護(hù)理員更少,老年護(hù)理人力資源供需矛盾更加突出[9], 阻礙了老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升和發(fā)展。護(hù)理人員配置不足及配置不合理將增加老年患者院內(nèi)護(hù)理時(shí)間和護(hù)理成本,增大感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)[21],并增加院后居家或社區(qū)護(hù)理服務(wù)的需求。也給護(hù)理工作者帶來(lái)巨大的職業(yè)壓力,造成心理負(fù)荷加重、職業(yè)倦怠和離職率上升等問(wèn)題[22],進(jìn)一步加劇老年護(hù)理人力資源的流失。針對(duì)護(hù)理服務(wù)人員相對(duì)不足的問(wèn)題,國(guó)家衛(wèi)生健康委2022年5月發(fā)布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》中指出,將進(jìn)一步提升護(hù)理人力的培養(yǎng)目標(biāo),計(jì)劃于2025年達(dá)550萬(wàn)人,千人口護(hù)士數(shù)達(dá)3.8人,重點(diǎn)提升老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和安寧療護(hù)等領(lǐng)域的護(hù)士數(shù)量以及基層護(hù)理人員數(shù),并通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”、上門巡診等方式促進(jìn)失能老年人上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)發(fā)展,提升老年護(hù)理服務(wù)的可及性。

3.2 區(qū)域內(nèi)老年護(hù)理人力資源分布的公平性得到改善,但區(qū)域間不公平性增加

既往研究顯示,隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng),護(hù)理人力資源等衛(wèi)生系統(tǒng)資源分布公平性呈現(xiàn)先下降后改善的趨勢(shì)[23]。其原因是醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場(chǎng)化配置需要時(shí)間來(lái)擴(kuò)散,政府的行政干預(yù)會(huì)影響這一進(jìn)程的速度。如中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》等政策的全面落實(shí),各地建設(shè)了優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系,區(qū)域的高水平醫(yī)療中心短時(shí)間內(nèi)迅速聚集了專業(yè)護(hù)理人員,并隨著知識(shí)和技術(shù)的跨區(qū)域擴(kuò)散,向臨近地區(qū)溢出和輻射[23],客觀上促進(jìn)了我國(guó)各經(jīng)濟(jì)水平區(qū)域內(nèi)護(hù)理人力資源的均衡分布[15]。為確保護(hù)理人力資源分布的持續(xù)優(yōu)化,政府在政策制定過(guò)程中應(yīng)注重區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的協(xié)同整合,并通過(guò)醫(yī)療保障制度改革等經(jīng)濟(jì)措施,促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和醫(yī)護(hù)人力資源持續(xù)向基層及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)輻射。值得關(guān)注的是東北地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展受阻、人口老齡化等問(wèn)題,呈現(xiàn)出青壯年勞動(dòng)力人口持續(xù)外流、老年護(hù)理人力資源發(fā)展緩慢的現(xiàn)象。不同經(jīng)濟(jì)區(qū)域護(hù)理人力資源分布差異加大[24],一方面,可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)居民壽命延長(zhǎng),慢性病相關(guān)的健康需求高,保健意識(shí)強(qiáng),其護(hù)理服務(wù)利用需求高,另一方面,也可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相對(duì)較高水平的經(jīng)濟(jì)、教育、交通等條件,對(duì)護(hù)理人力資源存在“虹吸”效應(yīng),導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源在不同區(qū)域的配置差異逐漸擴(kuò)大,需進(jìn)一步發(fā)揮政府宏觀調(diào)控作用。

3.3 對(duì)護(hù)理人力資源配置方法的研究還需進(jìn)一步深入探索

研究應(yīng)用多元回歸統(tǒng)計(jì)分析方法探索影響專業(yè)護(hù)理人力資源配置的因素。宏觀層面,觀察到影響護(hù)理人力資源分布的因素包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口數(shù)量、教育水平、衛(wèi)生資源擁有量、衛(wèi)生服務(wù)利用等因素,且均呈現(xiàn)正向促進(jìn)作用,而衛(wèi)生服務(wù)可及性與衛(wèi)生人力呈現(xiàn)反向抑制效應(yīng),其原因可能是由于國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)可及性高的省份主要位于東部沿海地區(qū),這些地區(qū)普遍省份經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng),但面積和人口規(guī)模小于中西部地區(qū),因此,省級(jí)層面的護(hù)士配置絕對(duì)水平低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后、衛(wèi)生服務(wù)可及性較差的地區(qū)。其次,我國(guó)各級(jí)政府在配置護(hù)理人力資源時(shí)相較于地理面積和老年人口數(shù),更加注重按總?cè)丝跀?shù)量設(shè)置資源配置目標(biāo)[25],其結(jié)果是雖然按總?cè)丝诜植嫉男l(wèi)生人力公平性較好,而按地理面積和老年人口分配的基尼系數(shù)仍居高不下[26],我國(guó)西部地區(qū)特別是西北地區(qū)地廣人稀,醫(yī)療衛(wèi)生和護(hù)理服務(wù)可及性相對(duì)不足,為了實(shí)現(xiàn)人人享有均等的老年護(hù)理服務(wù),建議政府強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,科學(xué)宏觀調(diào)控老年護(hù)理人力資源配置,綜合人口、經(jīng)濟(jì)、地理、社會(huì)發(fā)展等因素,制定科學(xué)合理的政策措施,并適當(dāng)向經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)較為薄弱省份給予政策傾斜。如制定對(duì)口幫扶計(jì)劃、互派護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)交流、提升基層護(hù)理服務(wù)人員待遇水平等,促進(jìn)護(hù)理人力向配置薄弱區(qū)域流動(dòng),提升老年護(hù)理人力資源配置公平性。