張晨陽，李培藝，李為民

1四川大學華西公共衛(wèi)生學院，四川成都，610041；2四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，四川成都，610041；3四川大學華西醫(yī)院麻醉科，四川成都，610041；4四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川成都，610041

近年來隨著移動智能終端、5G網(wǎng)絡等新興技術與互聯(lián)網(wǎng)的日益融合,物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、云計算等技術正逐步推動醫(yī)療行業(yè)的改革[1-3],互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式在此背景下應運而生?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院是互聯(lián)網(wǎng)技術和醫(yī)院的融合產(chǎn)物,指線下醫(yī)療服務機構(gòu)通過通信網(wǎng)絡在手機、電腦等移動設備上直接向患者提供醫(yī)療服務[4-5]。作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是線下醫(yī)療機構(gòu)在線上實踐的應用場景,也是線下醫(yī)療服務的有力補充和延伸[5],成為我國“十四五”期間深化醫(yī)改的重點實踐方向之一[6]。服務質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)診療能力的重要衡量標準,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也不例外,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院真實的服務質(zhì)量在宏觀上影響互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目的服務效果及未來可持續(xù)發(fā)展性。因此,對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量的定期考評,能夠客觀、系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)有問題,為解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展中遇到的難題以及推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院適應時代需求提供參考[7]。

現(xiàn)階段國外對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務質(zhì)量的評價指標構(gòu)建主要包括兩種主流形式。第一種研究針對特定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目構(gòu)建評價指標,隨后開展特異性評價[8-10]。來自利益相關者的多人專家小組共同梳理項目內(nèi)容后構(gòu)建評價指標是此類評價指標構(gòu)建的常用方法。另外一種研究類型是專家共識,即相關領域的知名專家形成eHealth小組,通過專家們的討論后發(fā)表評價框架,建議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目圍繞評價框架,根據(jù)自身項目特點開展評價[11-13]。SERVQUAL模型是在服務質(zhì)量差距理論基礎上演化而來的服務質(zhì)量評價模型[14]。在指標體系構(gòu)建過程中,SERVQUAL模型不僅能夠估計總體服務水平,而且能夠確定感知超出預期和低于預期的維度,是評估互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務質(zhì)量的寶貴工具。目前國外較少見到類似我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的形式,主要以遠程醫(yī)療、應用軟件的形式呈現(xiàn),相關評價也多是針對這類線上醫(yī)療服務展開:Mason利用改編后的SERVQUAL模型構(gòu)建了遠程醫(yī)療服務患者滿意度的4個潛在維度[15],Malathi使用SERVQUAL模型驗證了醫(yī)療應用軟件與服務質(zhì)量之間的關系[16],Bashir則以SERVQUAL理論模型為基礎,對慢病患者線上醫(yī)療的服務質(zhì)量展開評價[10]。

我國對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的評價研究還處于起步階段。2019年,國家衛(wèi)生健康委為指導醫(yī)療機構(gòu)科學、規(guī)范開展智慧醫(yī)院建設推出了《醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系》,但主要是評估醫(yī)院開展的智慧服務水平,并非針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特定服務質(zhì)量評價[17]。研究層面,目前對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量展開評價的研究不多,大部分都是基于SERVQUAL理論模型: 吳燁利用SERVQUAL理論模型,構(gòu)建了包含有形性、可靠性等6個維度在內(nèi)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的評價指標體系,并且對5所互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行了實證調(diào)研[18];秦琳利用SERVQUAL理論模型五維度自制評價指標,進行了新冠疫情期間互聯(lián)網(wǎng)診療服務質(zhì)量調(diào)查[19];葛梅則基于SERVQUAL理論建立了移動互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下醫(yī)療服務質(zhì)量的評價方法[20]。可以看出,現(xiàn)階段我國的指標體系大多并非是針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院特異開展的,因此缺乏一定的普適性。

隨著信息技術迅速發(fā)展,各國醫(yī)療改革均朝向信息化邁進,紛紛開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療項目。作為現(xiàn)今醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是中國醫(yī)療改革探索中形成的創(chuàng)新模式,具有提高醫(yī)療服務效率、盤活并有效下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等優(yōu)勢,已然成為下一階段我國醫(yī)療改革焦點[21-22]。在此背景下,提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務質(zhì)量對于提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務效果,助力實現(xiàn)醫(yī)改目標和全民健康尤為重要。構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系可以幫助分析目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務工作中存在的問題和不足,以便更及時地采取相應的措施和辦法去優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務效果。因此,開展對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量的研究具有必要性和緊迫性。綜上,本研究將參考WHO(World Health Organization)的eHealth評價指南,基于SERVQUAL模型,通過文獻研究和專家咨詢,構(gòu)建我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系,幫助挖掘互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務效果優(yōu)化的關鍵作用點,為后期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院評價、分析工作提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 評價指標體系框架構(gòu)建

針對衛(wèi)生服務質(zhì)量定義開展服務質(zhì)量評價的理論中,由Parasuraman,Zeithaml,Berry(簡稱PZB)團隊提出的服務質(zhì)量差距理論獲得了學界的廣泛認可[23]。該理論深度剖析了質(zhì)量問題產(chǎn)生的根源,將服務質(zhì)量的傳遞過程按照時間順序細化,以便定位差距產(chǎn)生環(huán)節(jié)[24],成為各行各業(yè)衡量服務質(zhì)量的常用理論工具[25-26]。在服務質(zhì)量差距理論基礎上,PZB進一步提出服務質(zhì)量評價模型,對服務質(zhì)量開展定量評價。通過不斷改善,保留了通用性較高的指標,最終提煉出一個包含有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度的服務質(zhì)量評價體系,并命名為SERVQUAL模型,被廣泛用于指導衛(wèi)生服務質(zhì)量等評價指標的構(gòu)建[14]。本文根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)過程,即就診前、就診中以及就診后3個階段來評價互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量。評價指標體系共分為3層:第1層為概念層,為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量;第2層為目標維度,按照SEQVQUAL模型分為安全性、可靠性、保證性、響應性、移情性、有形性、可及性、經(jīng)濟性和有效性;第3層為具體的指標層。見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價邏輯框架

1.2 研究方法

1.2.1 指標選取。廣泛查閱國內(nèi)外關于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量”評價研究的相關文獻,同時查閱我國國務院辦公廳、衛(wèi)生健康委員會以及WHO等多處專業(yè)網(wǎng)站,并參考醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accrediation of Healthcare Organization,JACHO)制定的《醫(yī)院評審標準》《智慧醫(yī)院服務分級評估標準體系》等多個研究項目資料,初步構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標池,包含9個二級指標和46個三級指標(一級指標為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量)。

1.2.2 德爾菲法。德爾菲法是基于專家理論知識和實踐經(jīng)驗,對研究問題進行迭代咨詢、反復反饋,最終獲取趨于一致意見的專家論述結(jié)果,是定性和定量相結(jié)合的研究方法[27-28]。在初步擬定的評價指標池基礎上,通過德爾菲法對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量的指標體系框架進行咨詢,集合專家反饋結(jié)果對指標進行修改、增添、刪減,直至最終得到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價的指標體系。

研究表明德爾菲法選擇4-16位專家進行咨詢即可獲得較為滿意的結(jié)果[27]。因此遵循專家權(quán)威性、領域代表性、分布地域性的兼顧原則,于2022年4-7月,共選取14名專家開展兩輪咨詢。研究采取問卷星鏈接轉(zhuǎn)發(fā)給專家咨詢調(diào)查表的方式開展,第一輪咨詢確定指標體系的初步框架和評價指標,第二輪在反饋基礎上進一步的修正和完善,最終得到較為一致的專家意見[18]。

1.2.3 指標篩選。指標篩選準則擬結(jié)合界值法和專家意見進行。篩選界值為指標重要性得分的算術平均數(shù)和變異系數(shù)、操作性得分的算術平均數(shù)和變異系數(shù),計算公式如下:

算術均數(shù)界值=算術平均數(shù)-標準差,得分低于界值時考慮刪除

變異系數(shù)界值=算術平均數(shù)+標準差,得分高于界值時考慮刪除

為了避免對指標的過分刪減,某一指標4個篩選值中2個以上的篩選值達到刪除標準時才對指標給予刪除。若多名專家建議刪減時,也考慮刪除該指標。同時,指標的修改和增加標準參考專家反饋意見,當專家提出對某一指標修改或增加時,即納入建議做出調(diào)整。

1.3 指標權(quán)重計算方法

1.3.1 網(wǎng)絡層次分析法。網(wǎng)絡層次分析法(analytic network process,ANP)作為主觀賦權(quán)方法,通過考慮元素間的反饋機理解決了指標元素間相互獨立的限定,用非線性結(jié)構(gòu)代替層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)的線性層次結(jié)構(gòu),適用于分析元素間相互交織的復雜網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[29]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一個復雜系統(tǒng),其服務質(zhì)量衡量的不同指標間往往具有層次反饋性并互為影響,適用于ANP分析。采用Super Decision軟件構(gòu)建ANP網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)圖,建立判斷矩陣。根據(jù)一致性比率CR值判斷所有矩陣均通過一致性檢驗,最終計算獲得ANP權(quán)重。

1.3.2 熵值法。熵值法作為客觀賦權(quán)法,通過決策矩陣利用熵值對評價指標進行修正,使得評價指標體系反映了屬性值離散程度的同時充分保留了原始信息效力。在使用熵值計算權(quán)重時,熵值越小的表示評價指標的平均值差異越大,指標因素提供的信息量越大,發(fā)揮的作用越大[30]。

1.3.3 綜合權(quán)重。使用ANP計算的指標權(quán)重,雖然能反映指標間存在的網(wǎng)絡層次關系,但仍無法克服主觀隨意性的缺陷,使得ANP計算的權(quán)重值具有一定局限性。而使用熵值法計算的指標權(quán)重值,雖能客觀的反映指標的動態(tài)變化,但未考慮指標間的關聯(lián)性和層次性。因此,為了避免單一的計算方法使權(quán)重結(jié)果產(chǎn)生較大的偏差,首先計算互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系的ANP權(quán)重,接著采用熵值法計算權(quán)重,最后將兩種方法結(jié)合計算綜合權(quán)重,即為最終權(quán)重[31-32]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2013、SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)錄入及數(shù)據(jù)分析,計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和反映專家一致性的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall'sW)等[33]。采用Super Decision等軟件進行各指標權(quán)重確定。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

14名專家分別來自四川、重慶、北京等全國不同省市的醫(yī)學高等院校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),85.7%的專家擁有碩士及以上學歷,64.3%的專家具有副高及以上職稱,71.4%的專家有10年及以上的工作年限。見表1。

表1 專家基本情況

2.2 專家評價情況

專家積極系數(shù)由調(diào)查表回收率(反饋的問卷數(shù)/總發(fā)放問卷數(shù))進行量化。通常認為積極系數(shù)>0.7則代表專家有較高的積極性,可進一步分析咨詢結(jié)果。此次指標體系共行兩輪專家咨詢,每輪咨詢專家的積極系數(shù)均為100%,調(diào)查表回收率較高。

專家權(quán)威程度決定最終指標體系評價是否可靠,通常用權(quán)威系數(shù)衡量。咨詢專家的權(quán)威系數(shù)平均值為0.84,大于0.7,表明所得指標體系可接受度較高。另外,兩輪咨詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗均<0.05,可信度高。第一輪專家咨詢的W系數(shù)介于0.19-0.27,第二輪的W系數(shù)均大于 0.4,較第一輪有所提升,說明經(jīng)過第二輪專家咨詢后,專家間對指標的協(xié)調(diào)程度趨于一致。

2.3 指標篩選結(jié)果

根據(jù)指標評價結(jié)果和14名專家提出建議進行指標修訂。二級指標中9個指標均滿足界值,無需刪減。三級指標中部分指標需要刪除,同時專家反饋部分指標需要合并、增加。最終經(jīng)過兩輪專家咨詢結(jié)果后,形成由9個二級指標及29個三級指標構(gòu)成的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標框架。見表2。

表2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標框架及綜合權(quán)重

2.4 指標權(quán)重

采用ANP-熵值法優(yōu)化組合的方法計算評價體系的綜合權(quán)重值,并認為主客觀賦權(quán)法的重要性一樣。綜合權(quán)重分布情況見表2。

3 討論

3.1 研究構(gòu)建的指標體系具有一定科學性和可靠性

本研究參考WHO的 eHealth評價指南,基于服務質(zhì)量差距理論和SERVQUAL模型,構(gòu)建我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系?？紤]到我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院泛模式化特質(zhì),通過德爾菲專家咨詢開展多輪指標篩選進而制定了最終服務質(zhì)量評價指標體系。德爾菲法是一種應用于建立群體共識的方法學工具[34],現(xiàn)已廣泛運用于解決醫(yī)學研究領域中復雜且無法直接定量分析的問題。專家判斷的價值是德爾菲法強調(diào)的重點,因此要充分利用專家的知識和專長[35]。目前國內(nèi)相關研究在選擇專家時都確保受邀專家來自多個專業(yè)領域,從事相關工作多年[36-37]?；诖?邀請的專家分別來自全國不同省份,覆蓋多個專業(yè)領域,具有雄厚的理論知識和豐富的實踐經(jīng)驗,有一定代表性。此外,兩輪專家的咨詢回收率以及權(quán)威系數(shù)也都較高,表明專家咨詢結(jié)果有一定可靠性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為復雜系統(tǒng),其服務質(zhì)量評價指標體系各指標間存在相互作用, 傳統(tǒng)AHP作為常用的指標體系權(quán)重方法可能難以反映真實世界系統(tǒng)間的邏輯牽連關系,無法處理具有復雜系統(tǒng)的問題[38]。其次,既往同類研究在權(quán)重計算時大多只采用主觀賦權(quán)方法,忽略了指標數(shù)據(jù)的客觀價值[39-40]。因此,為了準確反映指標權(quán)重在現(xiàn)實中的重要性,權(quán)重計算時需綜合專家主觀判斷和客觀評定[38]。在確定指標體系權(quán)重時采用ANP-熵值法優(yōu)化組合的方法,相較同類研究既克服了主觀隨意性的缺陷,又保證了指標體系的科學關聯(lián)性。綜上,從構(gòu)建指標體系的方法學上來講,本研究構(gòu)建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系具有一定的科學性和可靠性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標設置客觀、合理

本研究所構(gòu)建的指標體系從患者需求角度出發(fā),以患者感知為核心,在此基礎上結(jié)合醫(yī)院管理層和員工層等多視角,保證了指標體系的客觀與適用性。此外,綜合評價了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務的功能質(zhì)量和技術質(zhì)量,評價內(nèi)容將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果整個流程與全生命周期服務理念相結(jié)合,為全面提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務效果提供助力。功能質(zhì)量是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務的方式及態(tài)度的衡量指標,主要強調(diào)的是過程。技術質(zhì)量是對患者實際接受醫(yī)療服務的衡量指標,主要強調(diào)的是結(jié)果[41]。

3.2.1 功能質(zhì)量指標反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務過程質(zhì)量。從三級指標權(quán)重分布情況可知,在功能質(zhì)量層面,建立服務管理體系和相關管理制度旨在保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠準確、可靠地履行所承諾的服務,是可靠性維度的核心指標。Whittaker從項目規(guī)劃-項目構(gòu)建-項目管理緯度構(gòu)建了包含項目規(guī)劃過程、建設過程和管理過程的mHealth評估框架,認為全程的管理小組對服務質(zhì)量評價是必要的[42]。此外,不同于實體醫(yī)院對醫(yī)院的設施、環(huán)境的感知,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以虛擬形式出現(xiàn),患者對“有形性”的主觀感覺即為軟件頁面是否簡潔明了,操作是否簡便。該指標反映了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接感知的服務設備設施和人員等,是有形性維度的核心指標。翟運開在基于SERVQUAL理論探索遠程醫(yī)療服務質(zhì)量影響因素的研究中提到,遠程會診服務中會診室環(huán)境、醫(yī)務人員的言行舉止、穿戴、會診通信網(wǎng)絡是保障線上遠程診療服務質(zhì)量的重要維度[26]?？梢钥闯?可靠性和有形性兩個維度關系到了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務的過程質(zhì)量,對整個指標體系的影響最大。此外,與線下醫(yī)院數(shù)據(jù)服務互聯(lián)互通,問診等待回復時間,制定個性化診療方案等也從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的規(guī)章制度,服務及時性和為患者考慮的維度對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量進行了評估。

3.2.2 技術質(zhì)量指標反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務結(jié)果質(zhì)量。與功能質(zhì)量相比,從患者獲得結(jié)果層面出發(fā)的技術質(zhì)量所占權(quán)重相對較低,患者的數(shù)據(jù)安全是其中最重要的部分。它關系到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在既定環(huán)境中不發(fā)生不良事件,造成人的健康、財產(chǎn)等損壞的能力,是衡量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)果質(zhì)量的側(cè)重點。歐洲MethoTelemed項目制定了針對遠程醫(yī)療服務的通用評價框架,其中就包含了從服務安全性維度開展對遠程醫(yī)療項目評價[13]。而經(jīng)濟性和有效性維度的相關指標主要是從醫(yī)院服務費用的合理性和患者健康狀況的改善程度進行評估,對指標體系的影響最小。我國曹紅梅學者從結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果視角對遠程醫(yī)療服務質(zhì)量構(gòu)建評價指標,其中費用可負擔性和患者滿意度就作為結(jié)果指標被納入[43]。由此看出,本研究構(gòu)建的指標體系與既往相關研究有較多一致,且符合我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的特質(zhì),保證了評價指標的客觀性與合理性。

在當前全球衛(wèi)生組織實踐信息化的趨勢下,如何利用信息手段提高衛(wèi)生服務效率及效果,成為政策制定者、醫(yī)院管理者以及人民群眾所關注的焦點,亦是當前衛(wèi)生領域的研究熱點?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為我國的新生事物,針對其服務質(zhì)量展開評價的研究相對缺乏。研究參考WHO的 eHealth評價指南,以服務質(zhì)量差距理論和SERVQUAL模型為指導,形成了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價指標體系,彌補了當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務質(zhì)量評價的空白,為相應理論及模型在未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、智慧醫(yī)療等領域應用進行了鋪墊。另外,本研究采用德爾菲法,通過線上鏈接的方式獲取相關信息,其主觀性的缺點不可否認,可能造成指標體系相關變量選取存在遺漏。該指標體系尚缺乏實證研究,其可操作性和信效度也需實踐檢驗。因此,下一步研究需聚焦于實證部分,通過全國多中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實地評價工作的開展進行進一步完善。