包利文，尹麗明，王少波

【摘要】目的 探討醛糖還原酶（AKR1B1）基因甲基化水平和早期2型糖尿病（T2DM）腎病蛋白尿之間的聯(lián)系。方法 選取2020年5月至2022年4月期間東莞市厚街醫(yī)院收治的40例T2DM合并蛋白尿陽性患者作為糖尿病腎?。―N）組，選擇同時期39例診斷T2DM且尿蛋白陰性志愿者作為糖尿?。―M）組，進(jìn)行前瞻性研究。比較兩組患者的臨床資料，亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）與AKR1B1基因甲基化水平，并分析AKR1B1基因甲基化水平與臨床資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果 DN組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）及尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）水平均高于DM組，腎小球濾過率（eGFR）低于DM組（均P<0.05）；DN組AKR1B1甲基化水平低于DM組（P<0.05），兩組MTHFR甲基化水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，AKR1B1甲基化水平與FBG、2 h PG、HbA1c、Scr、BUN、UACR呈負(fù)相關(guān)，而與eGFR水平呈正相關(guān)（均P<0.05）。結(jié)論 AKR1B1基因DNA甲基化可能參與了DN的發(fā)生、發(fā)展過程，且AKR1B1甲基化水平與FBG、2 h PG、HbA1c、Scr、BUN、UACR呈負(fù)相關(guān)，與eGFR水平呈正相關(guān)，可預(yù)估患者T2DM患者病情。

【關(guān)鍵詞】醛糖還原酶 ; 甲基化 ; 糖尿病腎病 ; 亞甲基四氫葉酸還原酶

【中圖分類號】R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2023.20.0087.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.029

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，人民飲食習(xí)慣的改變，糖尿?。╠iabetes mellitus， DM）發(fā)病率日益升高，已成為威脅人類健康的重要因素[1]。 DM可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy， DN）是其最明顯的微血管并發(fā)癥，DN目前是除腎小球腎炎之外，導(dǎo)致終末期腎病（end stage renal disease， ESRD）的第二大病因，對DM患者的生活質(zhì)量造成極大的影響， DN的發(fā)生發(fā)展受遺傳和環(huán)境因素的影響，而環(huán)境因素會改變表觀遺傳狀態(tài)，因此表觀遺傳機制可能在DN的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用[2]。近年來，表觀遺傳修飾的相關(guān)研究越來越受到重視， DM患者的高血糖代謝狀態(tài)可能存在相關(guān)的“代謝記憶效應(yīng)”，長期的高血糖狀態(tài)，即使患者血糖水平恢復(fù)正常，仍可出現(xiàn)DM的相關(guān)并發(fā)癥。最新研究提示，“代謝記憶”與靶細(xì)胞的表觀遺傳改變的關(guān)系密切[3]。表觀遺傳修飾是指在不改變DNA序列的情況下影響基因的表達(dá)和功能。其中， DNA甲基化是研究最廣泛的表觀遺傳標(biāo)記。醛糖還原酶（AKR1B1）基因編碼一種催化葡萄糖還原為山梨醇的酶，而山梨醇所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要途徑之一[4]。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是高同型半胱氨酸（Hcy）代謝過程中重要的酶，通過甲基化Hcy轉(zhuǎn)化為甲硫氨酸，從而降低血漿Hcy水平，而Hcy具有血管毒性作用，可通過氧化應(yīng)激損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、刺激血管平滑肌細(xì)胞增生等多種途徑，導(dǎo)致腎小球濾過率增加，從而參與DN病變進(jìn)程[5]。本研究旨在探討AKR1B1和MTHFR甲基化水平與早期2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2， T2DM）腎病的關(guān)系，為患者病情預(yù)估提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年4月期間東莞市厚街醫(yī)院收治的40例T2DM合并蛋白尿陽性（尿蛋白含量≥ 30 mg/24 h或20 μg/min [7]）患者作為DN組，選擇同時期39例診斷T2DM且尿蛋白陰性（尿蛋白含量<30 mg/24 h或20 μg/min）的研究對象作為DM組，進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》 [6]中T2DM的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②DN組患者同時符合《糖尿病腎臟病診治專家共識》 [7]中的DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR>30 μg/mg）；③近期未服用腎毒性藥物；無精神疾病或意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性腎炎、尿路感染等疾??；②半年內(nèi)有惡性高血壓、心腦血管意外等危重病史；③伴凝血功能障礙。本研究獲得東莞市厚街醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料統(tǒng)計 收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、病程。囑其禁食8 h，次日清晨在患者空腹?fàn)顟B(tài)和餐后2 h各抽取靜脈血3 mL，同時收集晨尿3 mL，均以3 500 r/min的離心速率離心10 min后取得上清液待測。利用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號：AU5800]測定血清糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、血紅蛋白（Hb）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）水平，采用全自動生化分析儀檢測尿微量白蛋白與尿肌酐，并計算腎小球濾過率（eGFR）、UACR，采用電子血壓計[松下電氣機器（北京）有限公司，京械注準(zhǔn)20162070530，型號：EW3106]檢測患者收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）。另取患者空腹靜脈血3 mL，取一部分抗凝后離心（離心條件同上），取血漿待檢。采用全自動凝血分析儀（Instrumentation Laboratory Co.，型號：ACL TOP 700）檢測血漿凝血酶原時間（PT），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿纖維蛋白原（FiB）。利用全自動血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：6800PLUS）檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC）。

1.2.2 MTHFR、AKR1B1基因甲基化水平檢測 通過基于下一代測序的亞硫酸氫鹽測序（BSP）評估基因特異性DNA甲基化。首先針對目標(biāo)區(qū)域或位點，完成重亞硫酸鹽修飾的基因組DNA序列PCR（BS-PCR）引物設(shè)計和合成，使用在線MethPrimer軟件設(shè)計BSP引物。使用ZYMO EZ DNA Methylation-GoldTM Kit轉(zhuǎn)換1 μg基因組DNA，使用KAPA HiFi HotStart Uracil+ReadyMix PCR試劑盒將二十分之一的洗脫產(chǎn)物用作35個循環(huán)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴增模板。對于每個樣本，將多個基因的BSP產(chǎn)物平均匯集，5'-磷酸化，3'-dA尾，并使用T4 DNA連接酶（NEB）連接到條形碼適配器。在Illumina平臺上對所有樣本的條形碼庫進(jìn)行測序[5]。C位點的甲基化水平=支持甲基化的reads數(shù)/（支持甲基化的reads數(shù)+支持非甲基化的reads數(shù)），引物由上海捷瑞公司設(shè)計合成，引物序列：

MTHFR

上游5'-TAGATTTAGGTACGTGAAGTAGGGTAGAC-3'，

下游5'-GAAAAACTAATAAAAAACCGACGAA-3'；

AKR1B1

上游5'-GGGTTATTTAAAGGTATGTGTT-3'，

下游5'-AACACCATTATTAAACAAAAA-3'；

U6（內(nèi)參）

上游5'-TTTAGGTATGTGAAGTAGGGTAGATGT-3'，

下游5'-CAAAAAACTAATAAAAAAAACCAACAAA-3'。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般資料。②比較兩組患者M(jìn)THFR與AKR1B1基因甲基化水平。③分析DN組患者AKR1B1基因甲基化水平與一般資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料包含臨床療效，以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（ x ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） [M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，采用Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 DN組患者HbA1c水平、FBG、2 h PG、Scr、BUN及UACR水平均高于DM組，eGFR低于DM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者性別、年齡、BMI、病程、SBP、DBP、ALT、AST、TBiL、DBiL、PT、WBC、Hb、FiB、CHOL、HDL、LDL、TG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者基因AKR1B1和MTHFR甲基化水平比較 DN組AKR1B1甲基化水平低于DM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），DN組MTHFR甲基化水平高于DM組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 DN組患者AKR1B1甲基化水平相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，AKR1B1甲基化水平與FBG、2 h PG、HbA1c、Scr、BUN、UACR呈負(fù)相關(guān)，而與eGFR水平呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

DN是T2DM的一種嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致ESRD最常見的原因之一，預(yù)防或減緩DN的進(jìn)展能帶來相當(dāng)?shù)纳鐣?jīng)濟(jì)效益，且DN可以通過早期指標(biāo)檢測來預(yù)防或延緩病情進(jìn)展，因此，尋找早期診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物是DN臨床研究的重點問題。研究表明，表觀遺傳對于DN的發(fā)生發(fā)展影響明顯，而表觀遺傳的改變易受到較多因素的影響，如長期高血糖所導(dǎo)致的基因甲基化等[8]。DNA甲基化改變是表觀遺傳的主要表現(xiàn)方式，已被認(rèn)為參與了DN的發(fā)病機制，通過動物實驗已證實DNA甲基化抑制劑對DN有益[9]。因此，早期預(yù)測DN高風(fēng)險患者從而預(yù)防和延遲患者病情顯得非常重要，本研究搜索Scopus，Pubmed，CochraneCentral等數(shù)據(jù)庫選擇了在糖尿病腎病中具有重要作用的基因（AKR1B1、MTHFR）進(jìn)行研究，測定早期DN患者外周血中靶基因啟動子區(qū)甲基化水平，探討目標(biāo)基因的DNA甲基化水平與蛋白尿及eGFR的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，DN組患者HbA1c、FBG和2 h PG水平均高于DM組，提示DN患者血糖控制情況較差，其中FBG和2 h PG是常用的血糖檢測指標(biāo)，而HbA1c是紅細(xì)胞血紅蛋白的β鏈N端纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合的產(chǎn)物，占血紅蛋白總量的60%～70%，紅細(xì)胞壽命是120 d，所以HbA1c能很好地反映2～3個月的血糖水平，且不受飲食、運動、血糖忽高忽低影響，因此檢測HbA1c更能評價患者的血糖情況，已經(jīng)成為評價糖尿病管理的重要途徑[10]。DN組患者Scr、BUN及UACR水平均高于DM組，eGFR低于DM組，均提示DN患者有明顯的腎功能損害。

NAZIR等[11]關(guān)于DN遺傳變異的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有11個基因變異與DN顯著相關(guān)，且證實炎癥與DN的發(fā)生進(jìn)展有很強的相關(guān)性。本研究表明，AKR1B1基因的甲基化水平在DN患者中低于DM患者，而DN組MTHFR甲基化水平高于DM組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。劉愷遠(yuǎn)等[12]對于DN的研究顯示，AKR1B1基因DNA甲基化與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，AKR1B1基因DNA甲基化水平越低，血糖及尿蛋白水平越高。而MTHFR基因的甲基化水平與DN無關(guān)，這可能與MTHFR通過基因突變而不是甲基化影響血漿Hcy濃度，從而損傷血管，最終促進(jìn)DN病變發(fā)生有關(guān)[13]。

此外，本研究結(jié)果顯示，AKR1B1甲基化水平與FBG、2 h PG、HbA1c、Scr、BUN、UACR呈負(fù)相關(guān)，而與eGFR水平呈正相關(guān)，提示在DN患者中AKR1B1基因DNA的甲基化水平越低，血糖水平越高，腎功能損傷越嚴(yán)重，AKR1B1甲基化水平可能是一種新的預(yù)測DN生物標(biāo)志物和新的分子靶點，可替代早期的DN分子預(yù)測靶點，這與ALDEMIR等[14]的研究結(jié)果相同。推測這一結(jié)果可能與AKR1B1基因主要功能是編碼AKR1B1有關(guān)，AKR1B1是多元醇通路的關(guān)鍵限速酶，能導(dǎo)致山梨醇堆積，從而增加氧化應(yīng)激，使機體內(nèi)細(xì)胞呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞水腫、缺氧等，最終導(dǎo)致腎臟、眼底及周圍神經(jīng)的損害[15]。AKR1B1基因DNA的甲基化水平越低，提示AKR1B1越多，腎臟、眼底及周圍神經(jīng)的損害現(xiàn)象越明顯。有研究表明，T2DM患者體內(nèi)長期高糖環(huán)境致使DNA甲基化狀態(tài)發(fā)生改變，甲基化水平降低，激活A(yù)KR1B1基因，導(dǎo)致腎功能組織病變，進(jìn)而致使DN的發(fā)生[16]。

綜上，AKR1B1基因DNA甲基化可能參與了DN的發(fā)生、發(fā)展過程，可作為預(yù)測DN的潛在生物標(biāo)志物，且AKR1B1甲基化水平與FBG、2 h PG、HbA1c、Scr、BUN、UACR呈負(fù)相關(guān)，與eGFR水平呈正相關(guān)。但本研究樣本量較少，后續(xù)可以進(jìn)一步進(jìn)行大樣本甲基化研究，探索早期預(yù)測及治療DN高風(fēng)險患者的新途徑。

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