陳萬峰,王德琴,吉飛躍

(海安市人民醫(yī)院:1超聲科,2內(nèi)分泌科,3檢驗科,江蘇海安 226600)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者長期高血糖狀態(tài)導致機體過氧化應激反應和內(nèi)皮功能損害,引起心血管和腎臟等多器官功能障礙。下肢血管病變(lower extremity vascular disease,LEVD)是T2DM常見的并發(fā)癥之一,高發(fā)于老年人群,起病隱匿,疾病早期并無明顯癥狀,當出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛甚至缺血性壞疽等嚴重癥狀時,常需要行創(chuàng)傷性治療甚至截肢,給患者帶來極大的身心痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔[1]。報道稱,若在LEVD疾病早期給予及時干預治療,約85%患者可避免截肢治療[2]。目前臨床對LEVD的診斷主要以彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound,CDU)和血管造影為主,但血管造影為有創(chuàng)性檢查,早期診斷靈敏度較低[3]。CDU具有無創(chuàng)、廉價、可重復性和早期診斷靈敏度高等優(yōu)點,適用于T2DM合并LEVD的早期診斷,但特異度相對較低[4]。本研究探討CDU聯(lián)合血清高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和網(wǎng)膜素1(Omentin-1)對老年T2DM合并LEVD患者的診斷價值,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月至2022年10月海安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科和超聲科收治檢查的老年T2DM患者250例,根據(jù)是否合并LEVD分為T2DM組(未合并LEVD,n=118)和T2DM-LEVD組(合并LEVD,n=132);選擇同期在醫(yī)院行健康體檢的100名健康志愿者列入正常組(NC組)。T2DM組中男性67例,女性51例;年齡61～80(71.39±5.16)歲。T2DM-LEVD組中男性75例,女性57例;年齡61～80歲(71.35±5.19)歲。NC組中男性58例,女性42例;年齡61～80(71.32±5.14)歲。3組的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具可比性。本研究獲海安市人民醫(yī)院倫理委員會批準(海人醫(yī)學倫理號20200586)。

納入標準:(1)符合《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》中T2DM的診斷標準[5]和T2DM-LEVD的診斷標準[6];(2)NC組身體健康,無糖尿病和血管病變史;(3)研究對象知情同意。排除標準:(1)T1DM;(2)近期使用抗凝藥物、抗血小板藥物;(3)下肢手術史和既往血管病變史;(4)重要器官功能不全;(5)視網(wǎng)膜病變;(6)惡性腫瘤;(7)精神異常。

1.2 方法

1.2.1 資料采集 采集研究對象的一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、病程,以及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹胰島素(fasting insulin, FINS)、胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模型(homeostasis model of insulin resistance index,HOMA-IR)指數(shù)、白蛋白(albumin, ALB)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)水平。

1.2.2 CDU檢查 (1)儀器設備:檢查儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀,高頻探頭9L,探頭頻率3～10MHz,以及配套的圖文工作系統(tǒng)。(2)超聲檢查:研究對象取平臥位,下肢充分暴露,稍微外展足部,依次對股動脈、腘動脈、足背動脈進行觀察掃描,觀察管腔彩色血流充盈和血流頻譜,獲得下肢血流動力學參數(shù)(動脈內(nèi)徑、血流量)。參照文獻評價分析圖像,分析患者斑塊形成、血管狹窄程度,動脈內(nèi)膜厚度≥1.5mm時提示斑塊形成。

1.2.3 生化指標檢測 采集研究對象空腹上肢靜脈血3ml,預處理后采用免疫透射比濁法測定血清hs-CRP水平,試劑盒由博輝生物科技(廣州)有限公司提供(貨號:EK-H12249)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清Omentin-1水平,試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供(貨號:F02167)。

1.3 觀察指標

(1)比較NC組、T2DM組和T2DM-LEVD組雙下肢血流動力學指標、斑塊形成率、足背動脈狹窄率、血清hs-CRP、Omentin-1水平差異;(2)分析CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1對T2DM-LEVD的診斷價值,明確影響T2DM-LEVD發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較

3組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義。T2DM-LEVD組的HbA1c、FBG、TC、TG、FINS、HOMA-IR和BUN水平高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組;T2DM-LEVD組的HDL-C和ALB水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表1)。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among three groups

2.2 3組雙下肢血流動力學指標比較

T2DM-LEVD組的股動脈、腘動脈和足背動脈的內(nèi)徑和血流量等血流動力學指標水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表2)。

表2 3組雙下肢血流動力學指標比較Table 2 Comparison of hemodynamic indexes of lower limbs among three groups

2.3 3組斑塊形成率和足背動脈狹窄率比較

T2DM-LEVD組的斑塊形成率和足背動脈狹窄率高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表3)。

表3 3組斑塊形成率和足背動脈狹窄率比較Table 3 Comparison of plaque formation rate and dorsal pedis artery stenosis rate among three groups [n(%)]

2.4 3組血清hs-CRP、Omentin-1水平比較

T2DM-LEVD組的血清hs-CRP水平高于T2DM組和NC組,T2DM組高于NC組;T2DM-LEVD組的血清Omentin-1水平低于T2DM組和NC組,T2DM組低于NC組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05;表4)。

表4 3組血清hs-CRP、Omentin-1水平比較Table 4 Comparison of serum hs-CRP and Omentin-1 levels among three groups

2.5 CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1對T2DM-LEVD的診斷效能

ROC曲線分析顯示,CDU、hs-CRP、Omentin-1以及三者聯(lián)合診斷T2DM-LEVD的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)、靈敏度和特異度均高于任一單項效能(P<0.05;圖1,表5)。

圖1 CDU聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1診斷T2DM-LEVD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CDU combined with hs-CRP and Omentin-1 in diagnosis of T2DM-LEVDT2DM: type 2 diabetes mellitus; LEVD: lower extremity vascular disease; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; ROC: receiver operating characteristic; CDU: color Doppler ultrasonography.

表5 彩色多普勒超聲聯(lián)合hs-CRP、Omentin-1診斷T2DM-LEVD的效能分析Table 5 Efficiency analysis of color Doppler ultrasonography combined with hs-CRP and Omentin-1 in diagnosing T2DM-LEVD

3 討 論

本研究將250例老年T2DM患者和100名健康者納入研究對象,將T2DM患者根據(jù)是否合并LEVD分為T2DM組和T2DM-LEVD組,收集和比較臨床資料,并對T2DM-LEVD的發(fā)生進行多因素分析。結(jié)果顯示,T2DM-LEVD組的HbA1c、FPG、TC、TG、FINS、HOMA-IR和BUN水平高于T2DM組和NC組(P<0.05),提示T2DM患者隨著LEVD的發(fā)生,糖脂代謝和腎功能指標均出現(xiàn)明顯異常;HbA1c、FPG、股動脈、腘動脈、足背動脈的內(nèi)徑和血流量、hs-CRP、Omentin-1均為影響T2DM-LEVD發(fā)生的因素(P<0.05),提示血糖指標異常與下肢血管病變程度和血清學指標具有明顯相關性。T2DM患者機體在長期高血糖和IR刺激下,機體出現(xiàn)高炎癥應激和過氧化反應,糖脂代謝功能紊亂,導致血管內(nèi)皮功能障礙,損害血管壁解剖結(jié)構和生理功能[7]。Ding等[8]報道,半數(shù)以上的T2DM患者合并不同程度的LEVD、FBG、HbA1c、TC和TG等糖脂代謝水平均高于未合并下肢血管疾病患者,干預治療后生化指標和血管狹窄病變均得到明顯改善,與本研究結(jié)果一致。

血管造影是T2DM患者血管病變的臨床診斷金標準,但對機體創(chuàng)傷較大,且價格昂貴,不易被患者接受[9]。T2DM合并LEVD的血管病理主要以血管壁增厚、血流下降、斑塊形成為主要特征,CDU可清晰顯示出血管形態(tài)改變和明確血管血流狀況,對不同血管病變性質(zhì)的診斷價值較高[10]。本研究顯示,T2DM-LEVD患者血管內(nèi)徑、血流量降低,有明顯的斑塊形成,動脈狹窄程度較嚴重,提示CDU可確切反映下肢血管內(nèi)血流動力學變化情況,利于病情程度和疾病預后的評估。張國棟等[11]報道,CDU可確切反映下肢血管內(nèi)血流動力學變化,能清晰顯示斑塊和充盈缺損,以及閉塞病損的管壁增厚、管腔消失等圖像特征,且對LEVD患者的診斷效能較高,利于病情程度和疾病預后的評估,與本研究結(jié)果一致。

雖然CDU診斷LEVD的臨床價值較高,成為下肢血運重建術前評估的重要診斷技術,但CDU高度依賴操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和主觀判斷。在上述背景下,臨床多選擇CDU聯(lián)合實驗室指標作為新的診斷策略,可顯著提高診斷準確性。研究證實[12],慢性炎癥介導的動脈粥樣硬化是誘發(fā)LEVD的重要機制,在炎癥介質(zhì)的影響下,導致下肢血管內(nèi)皮功能損傷、血管壁增厚和血管內(nèi)徑減少,進而誘發(fā)和加重動脈粥樣硬化。hs-CRP是反映機體炎癥狀態(tài)的標志物和心血管疾病的獨立危險因素,與心腦血管疾病的嚴重程度呈顯著正相關。T2DM患者機體炎癥反應和氧化應激被激活,出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂和體內(nèi)氧化還原反應失衡,細胞內(nèi)產(chǎn)生大量的活性氧,誘導hs-CRP等炎癥因子的大量分泌,誘發(fā)和加重血管病變[13]。Omentin-1作為一種能調(diào)節(jié)血糖和胰島素代謝的脂肪因子,可改善高血糖狀態(tài)和抑制炎癥反應減緩動脈粥樣硬化形成,是血管病變的保護因子[14]。本研究顯示,T2DM合并LEVD的血清hs-CRP水平呈高表達,Omentin-1呈低表達,分析可能與Omentin-1分泌減少從而降低胰島素靈敏度,促進hs-CRP等炎癥因子大量釋放,最終誘發(fā)血管病變有關,對T2DM并發(fā)LEVD的病情和預后評估的價值較高。趙傳志等[15]報道,T2DM的Omentin-1水平與FBG、HOMA-IR等水平呈顯著負相關,且治療后隨著疾病好轉(zhuǎn)而逐漸升高,有力佐證了本研究結(jié)果。

本研究運用目前診斷T2DM-LEVD的新策略,將CDU和血清hs-CRP、Omentin-1水平聯(lián)合檢測,采用ROC曲線顯示,CDU、hs-CRP、Omentin-1以及三者聯(lián)合診斷T2DM-LEVD的AUC分別為0.879、0.824、0.853和0.923,聯(lián)合診斷的靈敏度和特異度均高于任一單項效能(P<0.05),提示三者聯(lián)合檢測的效能更高。分析可能為CDU和血清hs-CRP、Omentin-1等生化指標可優(yōu)勢互補,從臨床癥狀、病理學和影像學等方面綜合評估T2DM患者并發(fā)LEVD的病變狀況和嚴重程度,為早期診斷、病情評估和干預治療提供可靠的依據(jù),與Cellina等[3]和張國棟等[11]結(jié)果一致。

綜上,老年T2DM合并LEVD患者下肢血管的CDU表現(xiàn)為血管狹窄、斑塊形成、血流動力學異常,血清hs-CRP和Omentin-1異常表達,巧妙運用CDU聯(lián)合血清hs-CRP和Omentin-1診斷的新策略可明顯提高診斷靈敏度和特異度,為早期診斷和評估LEVD提供參考依據(jù)。