劉庭,孟俊華,朱海蘭,陳園園,祁佩瑤,皮紅英

(1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京 100853;中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院:2第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科,3第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科,4衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,北京 100853)

全球糖尿病(diabetes mellitus,DM)患病人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng),中國(guó)是DM患病人數(shù)最多的國(guó)家,老年人是主流患病人群,我國(guó)約30%的老年人罹患DM[1, 2]。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性臨床狀態(tài)[3],已成為繼大血管和微血管并發(fā)癥后的第三大DM并發(fā)癥[4]。DM患者由于高血糖狀態(tài)和骨骼肌再生障礙等原因,衰弱風(fēng)險(xiǎn)較非DM人群高[5],衰弱增加了DM患者死亡及住院的風(fēng)險(xiǎn),降低其生活質(zhì)量[6],對(duì)DM的治療產(chǎn)生負(fù)面影響[7,8]。衰弱是可逆的[3],衰弱的防治可降低死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),但老年DM患者衰弱的相關(guān)因素及干預(yù)方法仍待進(jìn)一步研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年12月至2023年4月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院8個(gè)醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科及北京瑞京糖尿病醫(yī)院住院治療的老年DM患者為研究對(duì)象。本研究為橫斷面研究,自變量27個(gè),樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍,考慮10% 的失訪,樣本量至少139例,本研究納入301例患者。根據(jù)是否發(fā)生衰弱,將患者分為衰弱組(71例)和非衰弱組(230例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 周歲;(2)符合1999年WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(3)神志清楚,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癡呆等無(wú)法配合調(diào)查的認(rèn)知障礙;(2)精神分裂癥、雙相情感障礙等精神疾病;(3)疾病急性期或病情危重?zé)o法配合調(diào)查;(4)嚴(yán)重視力、聽(tīng)力障礙影響溝通。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):倫理第S2022-748-01號(hào)),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用面對(duì)面調(diào)查的方式收集資料。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過(guò)文獻(xiàn)回顧及專(zhuān)家咨詢(xún)自行編制,包括人口學(xué)資料、生活方式、疾病狀況等內(nèi)容。

1.2.2 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表 包括體質(zhì)量指數(shù)、活動(dòng)能力、精神心理問(wèn)題及近3個(gè)月體質(zhì)量變化、應(yīng)激或急性疾病、飲食量變化6方面內(nèi)容,共14分,0～7分為營(yíng)養(yǎng)不良,8～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),12～14分為營(yíng)養(yǎng)正常[10]。

1.2.3 簡(jiǎn)版老年抑郁量表 共有15個(gè)條目,總分15分,≥5分為有抑郁情緒[11]。

1.2.4 孤獨(dú)感評(píng)估 采用單條目問(wèn)題“你感到孤獨(dú)嗎?”進(jìn)行評(píng)估,回答“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”依次計(jì)0～4分, 0～1分為不孤獨(dú),2～4分為孤獨(dú)[12]。

1.2.5 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表 包括家人/親戚和朋友2個(gè)維度,每個(gè)維度包括3個(gè)條目,以老年人一個(gè)月能聯(lián)系或見(jiàn)面的家人/親戚和朋友的數(shù)量來(lái)判斷其社會(huì)隔離狀況,數(shù)量0、1、2、3～4、5～8、≥9位依次計(jì)0～5分,總分30分,<12分為存在社會(huì)隔離[13]。

1.2.6 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 共12道題,總分30分,文盲≤13分、小學(xué)≤19分、初中及以上≤24分為輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)[14]。本研究采用北京版進(jìn)行評(píng)估。

1.2.7 FRAIL量表 用于衰弱評(píng)估,包括5個(gè)項(xiàng)目。(1)疲乏:過(guò)去4周是否大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏。(2)耐力減退:在不用任何輔助工具或他人幫助的情況下,中途不休息爬一層樓梯是否有困難。(3)自由活動(dòng)能力下降:在無(wú)輔助的情況下行走100米是否有困難。(4)疾病情況:是否患有5種以上疾病。(5)近1年體質(zhì)量下降是否超過(guò)5%。以上5個(gè)項(xiàng)目“是”計(jì)1分,“否”計(jì)0分,總分5分,0～2分為無(wú)衰弱,3分及以上為衰弱[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析老年DM患者發(fā)生衰弱的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

301例老年DM患者中,衰弱者占23.6%(71/301),非衰弱者占76.4%(230/301)。

2.1 老年DM患者衰弱的單因素分析

2組患者年齡、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)力障礙、近一年跌倒史、睡眠質(zhì)量、糖尿病慢性并發(fā)癥、使用胰島素、營(yíng)養(yǎng)狀況、抑郁、孤獨(dú)感及MCI方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表1)。

表1 老年糖尿病患者衰弱的單因素分析Table 1 Univariate analysis of frailty in elderly patients with diabetes mellitus

2.2 老年DM患者衰弱影響因素的二元logistic回歸分析

二元logistic回歸分析結(jié)果顯示,增齡(OR=1.107,95%CI1.051～1.167)、營(yíng)養(yǎng)不良(OR=8.135,95%CI1.680～39.399)及抑郁(OR=2.404,95%CI1.156～4.998)是老年DM患者衰弱的危險(xiǎn)因素,規(guī)律運(yùn)動(dòng)(OR=0.265,95%CI0.117～0.600)是其保護(hù)因素(P<0.05;表2)。

表2 老年DM患者衰弱影響因素的二元logistic回歸分析Table 2 Binary logistic regression analysis of frailty in elderly patients with diabetes mellitus

3 討 論

本研究中23.6%的老年DM患者處于衰弱期,衰弱患病率不容樂(lè)觀。DM與衰弱具有神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胰島素抵抗、血糖調(diào)節(jié)異常等共同的病理生理機(jī)制[16],常共存并相互作用,形成惡性循環(huán)。既往研究提示衰弱與DM患者嚴(yán)重不良結(jié)局和生存率下降相關(guān)[17-19],應(yīng)積極制定老年DM患者衰弱的防治措施,從而降低衰弱患病率、輔助DM治療。

增齡是DM患者衰弱的危險(xiǎn)因素,年齡每增長(zhǎng)一歲,衰弱的患病風(fēng)險(xiǎn)增加10.7%,與Garcia-Esquinas等[20]及李鳳等[21]的結(jié)果相當(dāng)。隨年齡增長(zhǎng),器官功能逐漸衰退,骨骼肌功能下降,DM加速了骨骼肌力量的減退,使衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[5]。研究指出,合并衰弱的老年DM患者更易出現(xiàn)低血糖,也更易因低血糖而導(dǎo)致跌倒、骨折、心血管事件[22]。老年DM患者,尤其是高齡患者的衰弱防治值得關(guān)注。

規(guī)律運(yùn)動(dòng)是DM患者衰弱的保護(hù)因素,有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的老年DM患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)者低73.5%,與陳旭等[23]和Kong等[24]的研究結(jié)果一致。老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2022)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是目前衰弱防治的首選方案[3],同時(shí)運(yùn)動(dòng)也是DM治療的基本措施之一[1]。運(yùn)動(dòng)可減少年齡相關(guān)性氧化損傷和慢性炎癥,增加細(xì)胞自噬,改善線粒體功能、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1信號(hào)通路和胰島素敏感性,從而提高肌肉及心肺功能,改善衰弱狀況[25]。張爽等[26]采用包含熱身訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練的綜合訓(xùn)練對(duì)合并衰弱的老年DM患者進(jìn)行為期12周的訓(xùn)練,結(jié)果試驗(yàn)組衰弱狀態(tài)和空腹血糖水平顯著改善。García等[27]將彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)與步行有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合降低了老年DM患者衰弱的發(fā)生率。綜上所述,規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)老年DM患者衰弱的防治大有裨益,未來(lái)的研究應(yīng)繼續(xù)探索簡(jiǎn)單易行的運(yùn)動(dòng)方式。

營(yíng)養(yǎng)不良是老年DM患者衰弱的危險(xiǎn)因素。本研究中3.7%的老年DM患者存在營(yíng)養(yǎng)不良,27.9%存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)不良者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)正常者的8.135倍。DM是慢性代謝性疾病,較非DM患者對(duì)飲食攝入的要求更加嚴(yán)格,有因過(guò)度飲食控制和長(zhǎng)期使用降糖藥而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),部分老年DM患者由于知識(shí)缺乏、消化功能衰退等原因而建立不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣,在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)宣教,積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,及早采取干預(yù)措施,避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

抑郁是老年DM患者衰弱的危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果一致[24, 28]。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出老年人抑郁和衰弱是存在高度重疊的相互促進(jìn)關(guān)系[29],但也有基于大樣本的隊(duì)列研究指出抑郁和衰弱之間不是相互促進(jìn)關(guān)系而是共享病因[30]。本研究為橫斷面研究,無(wú)法說(shuō)明DM患者衰弱與抑郁之間的因果關(guān)系,但毫無(wú)疑問(wèn)的是DM患者衰弱和抑郁共存使患者的狀況更加糟糕[8]。目前抑郁使患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不明確,但有研究指出抑郁與活動(dòng)能力下降、疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),這可能會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁相關(guān)的認(rèn)知功能障礙也可能是衰弱的原因[28],但本研究中MCI不是老年糖尿病患者衰弱的危險(xiǎn)因素,可能與本研究中研究對(duì)象的文化程度普遍較高、當(dāng)前樣本量無(wú)法得出陽(yáng)性結(jié)果有關(guān),未來(lái)可擴(kuò)大樣本量和樣本來(lái)源,開(kāi)展縱向研究,進(jìn)一步探索抑郁、MCI與衰弱的關(guān)系。

本研究的局限性在于:(1)橫斷面研究無(wú)法確定變量的因果關(guān)系;(2)樣本雖來(lái)自多個(gè)中心,但由于便利抽樣法的局限性,研究結(jié)果的推廣性受到限制。今后應(yīng)開(kāi)展前瞻性研究,優(yōu)化抽樣方法,厘清變量間的因果關(guān)系,使結(jié)果更具推廣性。

綜上所述,老年DM患者衰弱狀況不容樂(lè)觀,影響因素涉及社會(huì)人口學(xué)、生活習(xí)慣、心理狀況等多個(gè)方面,未來(lái)可依據(jù)其中的可干預(yù)影響因素制定針對(duì)性措施,達(dá)到預(yù)防或逆轉(zhuǎn)衰弱的目的。