洪鍵雄, 張建, 馮雅楠, 段艷艷, 李姍, 張斌, 姜爾烈, 劉斌

作者單位: 300020 天津,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所/實驗血液學(xué)國家重點實驗室/國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/細胞生態(tài)海河實驗室 重癥醫(yī)學(xué)診療中心(洪鍵雄,張建,馮雅楠,段艷艷,張斌,劉斌);藥劑科(李姍);干細胞移植中心一病區(qū)(姜爾烈)

造血干細胞移植是治療多種血液系統(tǒng)疾病的有效方法,移植后需經(jīng)歷長期免疫抑制、免疫重建等階段,易合并各種感染[1]。自2023年1月8日起,新型冠狀病毒(以下簡稱新冠病毒,SARS-CoV-2)所致疾病已逐步演化為常見的呼吸道傳染病[2]。移植后患者較普遍人群更易感新冠病毒[3-4],且一旦感染即為危重型病例[5]。2022年12月13日我院血液病重癥監(jiān)護室收治1例急性髓系白血病伴成熟型M2a(acute myelogenous leukemia,AML-M2a)單倍體造血干細胞移植后感染新冠病毒患者,經(jīng)治療后病情得以控制并好轉(zhuǎn),后疫情時代,希望本案例可以為移植后患者兼顧免疫治療與抗病毒治療的護理提供借鑒,為免疫缺陷患者感染侵襲性肺炎護理提供新思路?，F(xiàn)將其護理方案報道如下。

1 病歷介紹

患者,男,30歲,于2021年1月確診為AML-M2a伴雙突變(CCAAT/enhancer binding protein alpha,C/EBP alpha)陽性,予化療達第1次完全緩解期。2021年9月患者疾病復(fù)發(fā),再誘導(dǎo)化療達第2次完全緩解期。與中華骨髓庫無關(guān)供者配型9/10位點相合,2022年3月7日患者行外周血造血干細胞移植,3月18日粒細胞植活。為防治移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD),長期口服他克莫司(tacrolimus,FK506)、甲潑尼龍等免疫抑制劑,為預(yù)防感染侵襲性肺炎,長期口服泊沙康唑抗真菌治療[6]?；颊咭浦渤晒?每兩個月行骨髓穿刺復(fù)查,均示完全緩解。2022年12月5日起(即造血干細胞移植9個月后)1周內(nèi),患者間斷發(fā)熱,咳嗽,體溫最高38.2 ℃,末梢血氧飽和度最低70%。12月11日新冠病毒抗原檢測陽性,核酸檢測陽性。12月12日胸部CT平掃示:兩肺感染性病變,存在呼吸衰竭高風(fēng)險。12月13日收入我院血液病重癥監(jiān)護室,予經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC),患者末梢血氧飽和度升至98%,憋喘較前好轉(zhuǎn),仍咳嗽,少痰?；颊咝鹿诓《痉窝自\斷明確,積極予奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝每日2次,1次1組,停用泊沙康唑,同時經(jīng)驗性應(yīng)用亞胺培南、卡泊芬凈聯(lián)合抗感染,繼續(xù)口服他克莫司0.25 mg、甲強龍20 mg,均每日1次。他克莫司血藥濃度C04.4 μg/L,C210.0 μg/L?；颊呷氡O(jiān)護室后未再發(fā)熱,12月15日予抗生素降階梯,改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉,新冠病毒核酸檢測仍為陽性。12月17日患者出現(xiàn)間斷惡心、嗅/味覺減退等癥狀。他克莫司血藥濃度C011.9 μg/L,C220.10 μg/L,調(diào)整他克莫司劑量為0.25 mg,隔日1次。12月19日改為鼻導(dǎo)管氧氣吸入5～8 L/min,復(fù)查新冠病毒核酸檢測陰性。12月25日他克莫司血藥濃度降低,C01.6 μg/L,C24.6 μg/L,患者雙前臂可見少量紅疹,考慮與GVHD皮膚排斥反應(yīng)有關(guān),加用甲潑尼龍40 mg治療,于12月26日雙前臂紅疹較前好轉(zhuǎn),遵醫(yī)囑出院。

2 護理

2.1 個性化呼吸支持

2.1.1 經(jīng)鼻高流量氧療 患者為移植后感染新冠病毒危重癥病例,12月13日入監(jiān)護室后監(jiān)測血氣分析:動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不伴有PaCO2升高,為急性Ⅰ型呼吸衰竭,無緊急氣管插管指征。無創(chuàng)通氣(noninvasiv ventilation,NIV)、HFNC是常用于急性Ⅰ型呼吸衰竭的呼吸支持措施。因NIV舒適性較差,可能會引起口腔干燥、胃腸脹氣等癥狀。而HFNC可以調(diào)控并保持相對恒定的流量、濃度和濕度,提高患者舒適度,同時改善低氧癥狀、進行有效呼吸支持[7]。本例患者選用HFNC,調(diào)節(jié)流量20 L/min,氧濃度50%,溫度34 ℃,調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度以保證黏膜纖毛達到最佳的清理狀態(tài),使痰液流動,以便從氣道排出[8]。指導(dǎo)患者了解HFNC相關(guān)知識,說明治療目的,建議半臥位或頭高位(>20°),無需人機配合,盡量閉口呼吸,并嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征、呼吸運動形式變化,動態(tài)評估氧療效果,及時做出針對性調(diào)整?；颊呖赡褪?憋喘較前好轉(zhuǎn),末梢血氧飽和度可維持在98%,后逐步降低吸氧濃度,患者低氧狀況改善,撤離HFNC[9]。

2.1.2 俯臥位通氣及早期肺康復(fù) 俯臥位通氣作為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的一種常見治療手段,已廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重低氧血癥患者,在新冠肺炎疫情期間也受到人們的重視[10]。本例患者體能較弱,在其積極配合下每日正確有效的俯臥位通氣時間僅為3～4 h,逐步將被動+輔助的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥目祻?fù)方法,主要包括:增加排痰護理;指導(dǎo)其深呼吸并輔以仰臥位主動屈膝屈踝訓(xùn)練和坐位伸髖屈膝訓(xùn)練;實施被動-床上、主動-下床的漸進式早期肺功能康復(fù)鍛煉[11]。經(jīng)HFNC聯(lián)合俯臥位通氣、早期肺康復(fù)鍛煉治療后,患者肺部病變吸收,有氧代謝能力提升,末梢血氧飽和度可維持在98%左右。

2.2 藥物聯(lián)合使用相關(guān)護理

2.2.1 Paxlovid用藥護理 臨床研究發(fā)現(xiàn),Paxlovid可有效降低新冠病毒感染患者的住院率和病死率[12]。奈瑪特韋通過抑制SARS-Cov-2主要蛋白酶(Mpro)延緩病毒的復(fù)制速度,利托那韋通過強效抑制細胞色素CYP 3A來使經(jīng)CYP 3A代謝的奈瑪特韋濃度顯著升高[13]。Paxlovid與多種藥物相互作用,增加了用藥風(fēng)險。該患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時的用藥包括:口服泊沙康唑200 mg、他克莫司0.25 mg、甲強龍20 mg,均每日1次。為了積極治療新冠病毒肺炎,予以Paxlovid治療。而泊沙康唑(CYP 3A強抑制劑)與Paxlovid(CYP 3A底物)聯(lián)合用藥可導(dǎo)致藥物性心律失常[14]。為保證Paxlovid代謝穩(wěn)定,改為卡泊芬凈預(yù)防真菌感染?？ú捶覂襞cPaxlovid無藥物相互作用[15],且對新冠病毒具有抑制作用[16]。因此,在Paxlovid用藥期間,聯(lián)合臨床藥師為患者提供個性化的用藥護理,指導(dǎo)并監(jiān)督患者依據(jù)藥物時間維度合理安排使用順序,嚴(yán)密觀察生命體征,動態(tài)監(jiān)測肝腎功能及代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng),該患者無過敏、呃逆、肌肉痛、精神焦慮等不良反應(yīng)。

2.2.2 新冠肺炎治療期間兼顧免疫抑制的護理 患者為造血干細胞移植后9月余,處于GVHD的高發(fā)期。積極監(jiān)測GVHD六因子的血清水平,同時予他克莫司免疫抑制,這是預(yù)防和治療移植后排斥反應(yīng)的重要措施[17]。但他克莫司在體內(nèi)主要是通過肝臟CYP 3A基因家族中的P450-3A酶系統(tǒng)進行脫甲基或羥化來代謝[18]。與Paxlovid聯(lián)用可使其血藥濃度驟然升高,導(dǎo)致急性休克、增加心臟毒性、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)[19]。經(jīng)重癥診療中心聯(lián)合干細胞移植中心和藥劑科專家分析:他克莫司為該患者現(xiàn)階段免疫抑制必用藥物,藥物聯(lián)用利大于弊,將他克莫司與Paxlovid聯(lián)用。聯(lián)用期間嚴(yán)格規(guī)律服藥,忌自行調(diào)整藥物劑量,著重觀察患者有無藥物不良反應(yīng)。因他克莫司治療窗窄,濃度高時會引起毒性反應(yīng),濃度低時又極易引發(fā)GVHD,故需密切監(jiān)測全血他克莫司藥物濃度,以C05.0～10.0 μg/L,C210.0～15.0 μg/L為宜[20]。護理人員嚴(yán)格遵照藥物代謝峰值、谷值時間規(guī)范采血,檢驗結(jié)果均真實反映了患者全血藥物濃度。

2.3 皮膚護理

轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室后查體發(fā)現(xiàn)該患者全身皮膚脆弱,色素沉著。為積極保護皮膚,使用HFNC期間,妥善調(diào)節(jié)鼻氧管(易使臉頰、耳廓等部位受壓)固定帶的松緊度,量約能伸入1指,并應(yīng)用薄型泡沫敷料保護易受壓部位。于12月25日患者他克莫司血藥濃度降低(C01.6 μg/L,C24.6 μg/L),雙前臂可見少量紅疹,考慮與他克莫司免疫抑制功效降低而導(dǎo)致GVHD皮膚排斥反應(yīng)有關(guān)。加用甲潑尼龍激素治療;囑患者勿搔抓皮膚;保持皮膚清潔,避免用堿性較強的肥皂清洗;每日更換棉質(zhì)衣褲;準(zhǔn)確觀察皮疹、排斥反應(yīng)范圍及身體其他部位皮膚情況;適度補充營養(yǎng)和水分。

2.4 飲食護理

患者口服Paxlovid期間出現(xiàn)惡心等胃腸道反應(yīng),并伴有嗅覺、味覺的減退,均致使其食欲減退。而良好的個人營養(yǎng)狀況可以減少并發(fā)癥發(fā)生,改善預(yù)后[21]。①依照中國營養(yǎng)學(xué)會《防控新冠肺炎膳食讀本》[22]采用序貫營養(yǎng)支持的原則,為患者制定個體化營養(yǎng)方案;②指導(dǎo)患者進食家庭自制飲食,保證食物衛(wèi)生、新鮮、來源可追溯,以防腸道不良反應(yīng)引發(fā)GVHD;③HFNC期間指導(dǎo)患者少量多次主動飲水,持續(xù)保持口腔和喉頭濕潤不干燥;④他克莫司用藥期間不可食用葡萄柚、西梅等水果,因其含有呋喃香豆素等活性化合物,對肝藥酶CYP有強效抑制作用,食用后會增加他克莫司的血藥濃度[23]。

2.5 消毒隔離與保護性隔離

患者為移植后感染新冠肺炎確診病例,考慮新冠病毒可經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸、接觸被病毒污染的物品及氣溶膠傳播感染[24],故將其入住血液病重癥層流病房的單間負壓病房,既可以阻斷新冠病毒傳播,又可以減少與其他感染源接觸。緩沖間及病房進行區(qū)域劃分、通道設(shè)置,采用呼吸道隔離、消化道隔離、接觸隔離等措施。由重癥?？谱o士一對一負責(zé)患者護理及日常消毒。按照二級防護要求,進入病房佩戴一次性工作帽、面屏、N95防護口罩、醫(yī)用橡膠手套,著一次性隔離衣、一次性鞋套,做好自身防護?；颊叩呐判刮锞?jīng)消毒處理后再傾倒,便器專人專用,應(yīng)用便器清洗消毒機清潔、消毒,有效避免細菌滋生,大大減少感染概率。

2.6 心理護理

研究表明,50%新冠病毒感染患者存在一定程度焦慮,甚至出現(xiàn)抑郁表現(xiàn)[25]。該患者極為擔(dān)心愈后及長期生存質(zhì)量,出現(xiàn)心煩意亂、意志力減弱、對醫(yī)護人員的依賴性增加等現(xiàn)象,因焦慮、恐懼引起不良情緒,甚至出現(xiàn)難以入睡的情況。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示,>58%的新冠病毒肺炎住院患者需要心理干預(yù)[26],故本例患者的護理人員積極做好共情并尋找患者情緒出口;調(diào)整護患溝通模式,在溝通過程中完成康復(fù)鍛煉等宣教;講解口服Paxlovid可為新冠病毒感染治療帶來新希望等[27],提升患者治愈的信心;調(diào)動患者的主觀能動性,讓其參與到護理中,如自測體溫、觀察大小便情況等。有研究證實,睡眠障礙與焦慮之間存在共病性相互影響[28],本例患者不良情緒和入睡困難均得以逐漸緩解。

2.7 延續(xù)護理

該患者新冠病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰性后,還需一段康復(fù)期,改善相關(guān)臨床癥狀,最大程度恢復(fù)日常生活。延續(xù)護理強調(diào)患者從住院到回歸家庭后受到的連續(xù)性照護,隨訪護士幫助患者提高新冠病毒感染的客觀認知并樹立防護觀念,提升自我管理能力,預(yù)防再次感染;指導(dǎo)患者循序漸進地進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)運動以利于肺部功能的恢復(fù),深呼吸、床上翻身、室內(nèi)走動等以微汗為宜[29];患者在院口服Paxlovid期間,他克莫司血藥濃度波動較大,故出院后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測血藥濃度,嚴(yán)防GVHD發(fā)生。

3 小結(jié)

針對本例單倍體造血干細胞移植后感染新冠病毒患者,護理人員通過個性化呼吸支持、皮膚護理、飲食護理、消毒隔離與保護性隔離、心理護理、延續(xù)護理,特別是應(yīng)用新型抗病毒藥物、兼顧免疫抑制及針對藥物不良反應(yīng)的護理措施,使患者病程縮短,最終出院。