陳燁 沈穎潔 彭紅

[摘要]商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。上海市胸科醫(yī)院通過與商業(yè)保險公司合作，建立互聯(lián)互通合作機制，構建“醫(yī)療+商保”聯(lián)合體，打造“醫(yī)療+健康管理+商?！鄙鷳B(tài)圈，使基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險逐步融合，提升了醫(yī)療服務品牌影響力，推動了醫(yī)療機構服務轉型。

[關鍵詞]醫(yī)療保障；醫(yī)療保險}商業(yè)保險}健康管理組織

中國分類號：R197.3；F840.684 文獻標識碼：B

商業(yè)健康保險（以下簡稱“商?！保┦俏覈鄬哟吾t(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年，中共中央國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了商保在國家多層次醫(yī)療保障體系中的定位，即基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，商保為補充?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出，要促進商保公司與醫(yī)療機構的合作，發(fā)展健康管理組織（Health Maintenance Organization，HMO）等新型組織形式。HMO模式是20世紀70年代在美國興起的一種管理型保健模式，為“保險+醫(yī)療”聯(lián)合體，被認為是控費模式的典范。構建HMO模式的目的是加強對醫(yī)院、醫(yī)生等的有效管控，在對患者進行健康管理的同時，實現(xiàn)整個健康服務體系的降本、增效。因此，如何促進商保與基本醫(yī)療保險有效銜接，并開展深層次合作，成為醫(yī)療機構深化醫(yī)改、持續(xù)改善醫(yī)療服務的新命題。上海市胸科醫(yī)院積極響應“健康中國”戰(zhàn)略要求，建立了與商保之間的互聯(lián)互通合作機制，構建了覆蓋商?；颊呓】岛Y查、健康管理、疾病診治、就醫(yī)理賠全過程的服務模式。

1研究背景

1.1商?？焖侔l(fā)展

我國基本醫(yī)療保險已實現(xiàn)了全覆蓋，但罹患重大疾病需自己承擔的費用仍較高，基本醫(yī)療保險不能完全滿足人民群眾日益增長的多樣化高層次醫(yī)療需求。在國家政策推動、國民健康意識提升、健康險行業(yè)創(chuàng)新、人口結構轉變等系列因素推動下，商保迎來快速發(fā)展期。根據(jù)中國銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，近10年我國健康險保費快速增長，2021年健康保險保費規(guī)模達8 803.6億元，同比增長7.7%，占整體商保市場的19%，健康商保在滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求方面發(fā)揮了積極作用。

1.2醫(yī)保與商保逐步融合

醫(yī)保與商保公私合作是完善醫(yī)療保障體系的重要方向。目前，國內醫(yī)保與商保融合主要有兩種方式：一是政府主導的緊密合作型業(yè)務，表現(xiàn)為商保公司以經辦管理或風險共擔等形式承辦各類公共醫(yī)療保險業(yè)務，如大病保險，其中城鄉(xiāng)居民大病保險政策要求必須委托商保公司承辦；二是商保公司自主經營的與公共醫(yī)療保險業(yè)務補充銜接的醫(yī)療費用保險業(yè)務，這類業(yè)務一般受相關政府部門鼓勵，主要是對公共醫(yī)保范圍之外需要個人承擔的費用提供保障，如企業(yè)補充醫(yī)療保險、個人稅收優(yōu)惠型健康保險、醫(yī)療救助、各地政府或醫(yī)保部門推動開發(fā)的“惠民?！碑a品，參保人通過商保獲得除基本醫(yī)保外的服務。上海市政府于2017年印發(fā)《關于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關事項的通知》（滬府發(fā)[2016]106號），允許職工使用個人醫(yī)保賬戶結余資金購買商保產品，如“滬惠?！保?021年“滬惠?！焙嫌嬘?39萬人參保，參保率接近40%，進一步推動了醫(yī)保與商保的融合。

1.3商保普遍報銷難

商保的快速發(fā)展以及與醫(yī)保的不斷融合，使得醫(yī)療機構面臨越來越多的商保報銷患者，但商保與醫(yī)療機構業(yè)務不相通，商?；颊呔歪t(yī)后的報銷材料多、報銷難、理賠體驗差等問題愈發(fā)突出。同時，醫(yī)療機構作為醫(yī)療服務提供者，需要配合商?；颊叱鼍吒鞣N理賠材料，甚至接待商保公司來院調取資料，工作量倍增。因此，簡化商保理賠程序，改善理賠體驗，是醫(yī)療機構與商?；颊叩墓餐竿?/p>

2上海市胸科醫(yī)院HMO模式探索

該院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2021年，商保患者涉及20多家商保公司，其中門診商?；颊呒s5萬人次，占門診總患者的5.8%，住院商保患者約4 000人次，占住院總患者的3.1%。2021年，該院病案室共接待商保機構調閱復制病歷近2 300人次。在所有商保機構中，中國人壽在該院就診達4 000人次，報銷發(fā)票金額近3 000萬元。商?；颊呔歪t(yī)與費用報銷問題加重了醫(yī)院相關職能部門的工作負擔，亟需改進。

2.1建設“醫(yī)療+商?！甭?lián)合體

在20多家商保公司中，該院選擇業(yè)內口碑好、信譽度高、實力雄厚、就診患者人次多的中國人壽進行“醫(yī)療+商?！焙献髂Ｊ教剿?。2022年6月，該院從院前、院中、院后3個環(huán)節(jié)人手，與中國人壽共同試點建立“醫(yī)療+商?！甭?lián)合體，該院作為中國人壽商?；颊哚t(yī)療保障點，為中國人壽上海地區(qū)300多萬用戶提供心胸疾病就診綠色通道，實現(xiàn)了商保患者醫(yī)療服務的閉環(huán)管理。

2.2搭建互聯(lián)互通信息平臺

搭建醫(yī)療機構與商保公司之間互聯(lián)互通信息平臺是實現(xiàn)商保直付的前提。該院打破信息壁壘，與商保公司進行信息平臺對接，通過結算網絡共享，確保商?；颊呔歪t(yī)時可享受到“醫(yī)保+商保+自費”一站式綜合支付服務，即在門診繳費和出院結算時，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保、商保、自費部分，患者只需支付自費部分，理賠資金由商保公司提前墊付并與醫(yī)院進行日對賬，全面提升患者就醫(yī)體驗。

2.3設立商保“就醫(yī)+理賠”服務點

在該院門診設立商?！熬歪t(yī)十理賠”服務點，由商保公司安排志愿者服務隊伍定點駐扎，服務時間與門診一致，主要提供商保、城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的問題咨詢、業(yè)務辦理、費用結算、就醫(yī)指導幫扶等服務，改善商?；颊叩木歪t(yī)理賠體驗。

2.4打造“醫(yī)療+健康管理+商?！鄙鷳B(tài)圈

該院聯(lián)合上海市衛(wèi)生健康委、對口社區(qū)推行“肺癌早篩”公益項目，使肺癌早篩對象長期享受醫(yī)療保障。HMO模式強調預防保健，注重早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，與“肺癌早篩”項目理念不謀而合。該院與商保公司合作后，將商保公司客戶納入“肺癌早篩”項目，提供健康科普、健康咨詢、健康體檢、健康評估、腫瘤篩查、疾病風險提示、檢后診療、就醫(yī)指導等全方位綜合服務，以實現(xiàn)客戶群體整體健康水平提升。

2.5開發(fā)定制化單病種商保產品

根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)，肺癌不僅是發(fā)病率第一也是死亡率第一的惡性腫瘤。目前，全國肺結節(jié)人群約為1.2億人，對于這些人群，傳統(tǒng)健康保險大多拒保。該院根據(jù)自身專業(yè)優(yōu)勢特色，聯(lián)合商保公司推出單病種定制化保險產品——“肺安?！?。“肺安?！弊鳛閷２‘a品，已經列入“上海市醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險項目產品目錄”，上海市職工基本醫(yī)療保險參保人可使用個人醫(yī)?？v年結余資金進行投保，進一步減輕患者就醫(yī)負擔，

3運行效果

該院聯(lián)合商保機構開展HMO模式，取得了初步成效。調取2022年6月-12月數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，該院共組織開展6場健康科普講座直播，為姬20萬人次傳播了腫瘤預防與阜診早治健康生活理念；組織肺部腫瘤篩查服務2 000余人次，其中檢出肺結節(jié)人數(shù)占比為21%，使疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷；“肺安?！鄙鲜泻螅玫搅斯姷膹V泛關注，商保公司官網已有近21萬人次訪問量，目前有近200人參保。HMO模式在深化醫(yī)改、滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療需求、減輕患者醫(yī)療負擔等方面發(fā)揮了重要作用。

4討論

既往醫(yī)療機構對于商保患者就醫(yī)體驗的研究主要集中于高端醫(yī)療中商保合作，商保直賠，如北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部、中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部、復旦大學附屬華山醫(yī)院國際醫(yī)療中心、中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部等已與多家商保公司簽訂醫(yī)療費用直付協(xié)議。北京協(xié)和醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院也對高端醫(yī)療服務中商保與社保的融合現(xiàn)狀進行了探討；北京同仁醫(yī)院提出了商保統(tǒng)一結算平臺、進一步豐富商保產品種類等建議，武漢市中心醫(yī)院推出了“互聯(lián)網+健康商?！痹诰€直賠系統(tǒng)。裴晨陽等根據(jù)平臺性質，將當前我國HMO模式主要分為4種：第一是醫(yī)院端，如羅湖醫(yī)院集團，實行“總額管理、結余獎勵”支付方式改革，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作建立集團醫(yī)院；第二是互聯(lián)網創(chuàng)業(yè)平臺，如微醫(yī)集團，推出微醫(yī)責任醫(yī)療組織；第三是險資企業(yè)，如平安集團旗下的平安好醫(yī)生，與深圳公立醫(yī)院合作，打造“互聯(lián)網+保險+醫(yī)院”模式；第四是第三方醫(yī)療服務，如美年大健康，利用自身體檢及醫(yī)療服務中心，構建線上線下健康管理平臺。本研究探索了醫(yī)療機構通過與商保公司簽訂合作協(xié)議，開展商保理賠直付，推出個性化商保產品，并為保險公司客戶提供健康篩查、健康計劃、疾病診治服務，形成覆蓋客戶全生命周期的“健康+保險”生態(tài)圈，實現(xiàn)了保險醫(yī)療閉環(huán)，為HMO模式本土化提供了可借鑒的思路。

4.1改善就醫(yī)理賠體驗

HMO模式強調預防保健，醫(yī)院在與商保公司合作過程中，不斷推動醫(yī)療服務理念由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，通過強化突出健康科普、健康教育、健康體檢和篩查的重要性，不斷加大該領域工作投入，將心胸領域疾病防治知識傳遞給群眾，幫助提升肺部疾病認知和自身健康素養(yǎng)，讓更多患者實現(xiàn)了肺部疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。醫(yī)院在轉變理念的同時，為保持或提升對商?；颊叩奈Γ苍谂μ岣哚t(yī)療服務水平與質量，擴大醫(yī)院品牌影響力，推動醫(yī)院向高水平高質量轉型發(fā)展。

同時，傳統(tǒng)理賠流程下，商?；颊呔歪t(yī)診療費用需自行墊付，就醫(yī)結束后再進行理賠，過程繁瑣，效率低下。商保直付開通后，商?；颊咴陂T診繳費和出院結算時可享受在線直賠，患者無需自費墊付，極大地改善了就醫(yī)理賠體驗，提升了整體支付能力。便捷的商保理賠，也提高了患者對商保參保的積極性，使醫(yī)院商?；颊咴龆啵嵘酸t(yī)院社會效益。

4.2完善醫(yī)療保障體系

商保患者在醫(yī)院就醫(yī)時通過“醫(yī)保+商保+自費”一站式綜合支付，豐富了醫(yī)保支付方式，降低了患者以及基本醫(yī)療保險資金負擔，有利于醫(yī)療保障體系完善和醫(yī)改進一步深化。醫(yī)保與商保的融合，既有利于維護醫(yī)崽和諧，緩解“看病難，看病貴”的社會矛盾，又有利于政府轉變職能，降低基本醫(yī)療保險成本。

有效篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。醫(yī)院在HMO模式實踐過程中，積極主動履行“肺癌早篩”健康公益社會責任，通過健康科普直播、健康咨詢、健康體檢篩查、檢后診療等，為商保公司客戶建立超肺癌“篩-防-治”阿絡體系，提高了廣大居民肺癌篩查參與率和早診率，為改善肺癌預后，降低肺癌死亡率，推動肺癌“慢病化”管理貢獻了力量。

4.3不足與展望

實踐發(fā)現(xiàn)，我國以公立醫(yī)療機構、社保為主體的醫(yī)療服務保障體系決定著商保公司無法參與和干預公立醫(yī)院診療行為，HMO模式難以建立對醫(yī)療服務的控費降本機制；醫(yī)院與商保公司的合作范圍與深度不夠，時間較短，成效成果尚不突出，能直接商保直付理賠的患者數(shù)量不多。后續(xù)，該院將進一步整合資源，與更多商保公司合作，完善信息系統(tǒng)平臺，不斷拓寬合作層次和范圍，從而使“一站式就醫(yī)+理賭”服務惠及更多商?；颊?。