胡麗平，蔡 華，唐 璐，李情嬌

（湖南師范大學附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科1，臨床營養(yǎng)科2，介入醫(yī)學科3，康復醫(yī)學科4，湖南 長沙 410000）

“地中海飲食”（mediterranean diet，MD）一詞誕生于“七國研究”后，自1993 年舉行的國際地中海飲食大會后確立[1]?！捌邍芯俊笔侵该?、日、意、希臘、芬、荷和前南斯拉夫7 個國家，隨訪這些國家人群的飲食習慣5～15 年，發(fā)現(xiàn)地中海沿岸（特別是希臘）的國家具有罹患冠心病和其他疾病的死亡率較低，且預期壽命相對較高的特點[2]。以往的地中海飲食的主要特點是對食物的加工非常簡單，以植物性食物（新鮮果蔬、豆類、谷類和種子）為基礎(chǔ)，用植物油（尤其橄欖油）和堅果提供脂肪，攝取充足的乳制品、蛋類、魚類及低度葡萄酒以及減少攝取加工肉類、紅肉及添加劑食品[3]。利用特別的食品類型和比例，并與規(guī)律的運動相結(jié)合[4]，即地中海飲食金字塔（the mediterranean diet pyramid）[5]。地中海飲食是一種世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，早在1990 年時就被世界衛(wèi)生組織所推薦[6]。近年來，作為健康飲食之一的地中海飲食非常受人歡迎，為心血管疾病、2 型糖尿病、癡呆和癌癥的防治起著重要作用[7-9]?；诖?，本文對地中海飲食的特色以及地中海飲食對常見代謝相關(guān)性疾病的改善作用進行介紹，以期為地中海飲食的應用提供參考。

1 地中海飲食的特色

1.1 橄欖油 地中海飲食模式中提倡橄欖油為食用油，橄欖油是一種不經(jīng)過化學處理天然狀態(tài)冷餐壓榨性的植物油，維生素（如維生素A、D、E、K）含量豐富，各種微量元素(如鈣、鐵、磷、鉀)含量也較高，營養(yǎng)價值較高。人體消化吸收的橄欖油可達98.4%，被稱為“21 世紀最理想的植物油”[10]。橄欖油的脂肪酸主要有油酸（單不飽和脂肪酸），它能減少低密度脂蛋白和膽固醇，提高高密度脂蛋白，達到預防心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展的作用，占55%～83%[11]。另外，在橄欖油中還包含了亞麻酸（屬N-3 不飽和脂肪酸，占0.3%～1.5%）、亞油酸屬N-6 不飽和脂肪酸，占3.5%～21%）等。亞油酸及亞麻酸是不能合成人體本身的，因此必須從外部世界獲得。營養(yǎng)學家認為，N-6 脂肪酸和N-3 脂肪酸的比率較低，是一種保護人體健康的脂肪酸平衡方式，而橄欖油剛好符合該比例[12]。橄欖油可降低心血管疾病、抗癌、養(yǎng)顏等作用，有“地中海甘露”“液體黃金”“植物油皇后”等稱號[13]。

1.2 全谷物、蔬菜和水果 地中海飲食推薦每天食用豐富的谷類、水果和蔬菜，要求少加工、選擇時令新鮮和本地種植的食品[14]。谷物宜選全谷物，有研究表明高頻率食用全谷物是降低癌癥風險的指標，這是因為全谷物中含有豐富的膳食纖維可降低血糖負荷、改善胰島素敏感性、抑制胰島素樣生長因子1（癌變過程的促進因子），而精制谷物的高攝取則與癌癥直接相關(guān)[15]。蔬菜水果中含有豐富的維生素及微量元素，各國飲食推薦都強調(diào)蔬菜水果的攝入，蔬菜水果選擇標準應以當?shù)匦迈r、顏色多樣和紋理的食材為主。

1.3 魚類與海鮮 地中海飲食中推薦每周吃2 次以上的魚類或海鮮，以清蒸、清燉為主[16]。魚類與海鮮類除了補充豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白外，還含有大量的長鏈N-3 族脂肪酸（廿碳五烯酸以及廿二碳六烯酸，EPA以及DHA）[17]。EPA 是一種非常重要的不飽和脂肪酸化學信使物（抗免疫和炎性反應上具有舉足輕的作用）；DHA 則對嬰幼兒的眼部、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育這一方面發(fā)起著重要作用。通過魚類及海鮮類的攝入，促使n-3 不飽和脂肪酸的攝入增加，從而促進嬰幼兒眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，降低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，減少心血管疾系統(tǒng)的病征，有效地抑制癌細胞的增生細胞凋亡[17]。

1.4 適量的奶乳食品和少量的雞蛋 地中海飲食推薦每日食用適量的酸奶或乳制品，約300 g 液體奶數(shù)量[18]。新加坡一項研究發(fā)現(xiàn)，與不喝牛奶的人相比，每天喝牛奶人群患2 型糖尿病的風險顯著降低了12%，這可能與牛奶和乳制品中富含維生素D[19]或富含鈣鎂離子[20]有關(guān)。另外，地中海飲食推薦雞蛋的攝入量每周不超過4 個[14]。

1.5 飲酒方面 地中海飲食推薦喜愛飲酒者飲用葡萄酒要適量的原則。適量的原則：女性和年齡＞65 歲的男性≤150 ml/d，男性≤300 ml/d[16]。葡萄酒中含有大量的多酚物質(zhì)，具有抗氧化和抗菌作用[21]，可使患冠心病的風險降低[22]。

2 地中海飲食對常見代謝相關(guān)性疾病的改善作用

2.1 地中海飲食在2 型糖尿病方面的運用 在世界糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）2017 年報告中，世界有4.51 億糖尿病患者。隨著疾病發(fā)病率的不斷提高，2045 年，糖尿病患者將增加至6.93 億[23]。糖尿病以2 型糖尿病為主。2 型糖尿病是一種以糖代謝異常為特征的代謝性疾病，具有高治療費用、高致殘率、并發(fā)癥極多以及高死亡率的特點[24]。飲食治療貫穿治療糖尿病治療的整個過程，因此糖尿病的發(fā)病與血糖的控制是不可或缺的。

研究顯示[25]，地中海飲食模式可以降低患糖尿病的風險，改善糖尿病患者糖脂代謝。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，堅持地中海飲食有利于2 型糖尿病的預防和管理，可使2 型糖尿病的患病幾率、糖化血紅蛋白的水平、罹患心血管疾病患病風險分別降低20%～23%、0.3%～0.47%和28%～30%[26]，這在Esposito K 等[27]的研究中得到證實。Maiorino MI 等[28]通過對215 例2 型糖尿病患者飲食進行干預，發(fā)現(xiàn)地中海飲食能降低2 型糖尿病的炎癥環(huán)境，另外，薛丹[29]對80 例2 型糖尿病飲食干預6 個月，發(fā)現(xiàn)在空腹及餐后2 h 血糖等指標上地中海飲食模式更優(yōu)于傳統(tǒng)糖尿病飲食模式。此外，康冬梅等[30]對670 名懷孕婦女進行飲食干預，發(fā)現(xiàn)地中海飲食不僅能控制妊娠糖尿病的發(fā)生，同時也能提升分娩質(zhì)量，降低新生兒的危重癥發(fā)生幾率，此結(jié)果與先前Izadi V 等[31]的研究結(jié)果一致。因此，作為被評為最佳糖尿病飲食之一的地中海飲食對2 型糖尿病患者疾病的控制及并發(fā)癥的發(fā)展至關(guān)重要。

2.2 地中海飲食在肥胖方面的運用 肥胖癥已成為全球民眾面臨的一大健康難題。據(jù)2016 年在Lancet雜志上發(fā)布的一項研究結(jié)果顯示[32]，在近40 年以來（1975～2016 年），全球肥胖人口在1975年為1.05 億，到2016 年為6.41 億。這期間男女的肥胖率大大提升（男性從3.2%提至10.8%；女性從6.4%提至14.9%）；若按2000 年后的趨勢發(fā)展，到2025 年，全世界男性肥胖患病率將上升到18%，而婦女肥胖的發(fā)病率也將大于21%。我國人口中肥胖人口多，2014 年時肥胖人口就＞9 千萬，處于世界榜首[32]。肥胖的管理方法有多種，但到現(xiàn)在為止最安全有效的方法是就飲食與運動的生活方式干預。地中海飲食模式則強調(diào)營養(yǎng)均衡和運動，能在減重的同時改善代謝[33]，是一種健康的飲食模式。

Estruch R 等[34]對7447 例有2 型糖尿病或心血管疾病風險的患者進行飲食干預，5 年后發(fā)現(xiàn)，堅持地中海式飲食的患者，腰圍增長幅度不大，而堅持地中海飲食+橄欖油組的人群減重最佳。一篇對18 項臨床干預試驗的系統(tǒng)分析研究[35]顯示，地中海飲食有利于改善腰圍和中心性肥胖。徐莉等[36]對40 例肥胖型多囊卵巢綜合征（PCOS）患者進行飲食干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地中海飲食模式能改善肥胖型PCOS 人群的體重和體質(zhì)指數(shù)。Gepner Y 等[37]對278 例腹型肥胖參與者的飲食干預發(fā)現(xiàn)堅持地中海飲食的內(nèi)臟脂肪減少的情況優(yōu)于低脂肪飲食組，當與運動相結(jié)合時，內(nèi)臟脂肪的減少效果則非常明顯。因此，地中海飲食對于肥胖的控制和管理至關(guān)重要。

2.3 地中海飲食在高血壓方面的運用 2016 年，全世界大于25 歲的人口中有40%（約14 億）患有高血壓[38]，作為全球人口基數(shù)最大的國家，中國高血壓患者的比例高達23.2%（2.445 億），另外有41.3%（4.353 億）屬于高血壓前期，其中僅15.3%（3700 萬）的高血壓患者血壓得到控制[39]。無論何時，生活方式的干預都對高血壓（包括正常高值以及需藥物控制血壓）人群都是非常合理的，也是非常有效的干預方式[40]，而飲食又是生活方式中的重要一環(huán)，所以在高血壓的預防和治療中，飲食起著舉足輕重的作用。

在血壓控制方面，地中海飲食具有一定的優(yōu)越性，地中海飲食組人群在心血管事件上的風險小于對照組。Jennings A 等[41]對1294 名老年人進行地中海飲食為期1 年的干預，發(fā)現(xiàn)患者收縮壓顯著降低（-5.5 mmHg）、動脈增強指數(shù)（n=225）在干預后得到改善（-12.4）。澳大利亞的一項研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食組能降低血壓尤其是收縮壓并改善其內(nèi)皮功能，大大降低了患心血管疾病的風險[42]，這在Estruch R等[43]的研究中也得以證實。2022 年，《美國新聞與世界報道》已將地中海飲食和Orinish 飲食評為最佳心臟病飲食[9]，可見地中海飲食在心血管疾病控制中的作用不容小覷。

2.4 地中海飲食在代謝相關(guān)脂肪性肝病方面的運用當前，世界各地代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的患病率大約是25%[44]，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)最常見的慢性肝病[45]、肝移植的次要原因[46]。與此同時，MAFLD 也是造成國內(nèi)第一大慢性肝病和正常體檢肝部生物化學指標異常的首要原因[47]。2016 年，中國MAFLD 的患病人數(shù)為2.4633 億，據(jù)一項評估模型顯示到2030 年中國的MAFLD 的患病人數(shù)將達到3.1458 億，中國將是全球MAFLD 患病率最高的國家[48]。有研究表明單獨限制熱量不是治療MAFLD 的最好的方法，營養(yǎng)均衡和減肥適度則被認為是MAFLD 的最好治療方法，而地中海飲食具有在治療MAFLD 方面減輕體重的同時具有改善代謝的作用[34]。

Mirmiran P 等[49]研究顯示，堅持地中海飲食與肝部脂肪變性的嚴重程度密切相關(guān)。Aller R 等[50]在一項經(jīng)活檢證實，MAFLD 的成年患者中發(fā)現(xiàn)擁有地中海飲食依從性高的患者出現(xiàn)嚴重脂肪變性和非酒精性脂肪性肝炎及嚴重的胰島素抵抗的可能性較低。Ristic-Medic D 等[51]研究發(fā)現(xiàn)，地中海飲食能改善脂肪肝，其原因可能是地中海飲食不僅能降低飽和脂肪酸狀態(tài)、還能使單不飽和脂肪酸狀態(tài)升高，也能促使n-3 多不飽和脂肪酸狀態(tài)升高。周薇等[52]通過對中南大學湘雅醫(yī)院3479 名無MAFLD 的醫(yī)院職工進行為期6 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)MAFLD 發(fā)病風險與血尿酸水平有顯著的負相關(guān)關(guān)系，女性的發(fā)病率較高。Baratta F 等[53]納入了584 例MAFLD 門診患者，結(jié)果表明地中海飲食與MAFLD 患病率呈負相關(guān)，這可能與地中海飲食具有較好的依從性與胰島素抵抗較低相關(guān)。而Gepner Y 等[54]評估了地中海飲食與低脂飲食在MAFLD 中的治療效果，發(fā)現(xiàn)治療6個月時肝內(nèi)脂肪下降且在兩組中顯現(xiàn)出統(tǒng)計學差異，而經(jīng)過治療18 個月時低脂飲食組相比，地中海飲食顯著降低了肝臟脂肪的含量。綜上所述，地中海飲食似乎可以成為MAFLD 首選的飲食模式，但這需要更多的臨床研究來證明。

2.5 高尿酸血癥 高尿酸血癥是指非當日、連續(xù)2 次空腹血尿酸＞420 μmol/L（成人，性別不限）[55]。一項薈萃分析研究表明，2000-2014 年間，我國尿酸血癥的整體患病率為13.3%[56]，由于我國經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活習慣的改變中國高尿酸血癥的發(fā)病率日益高，年輕化趨勢也日益增多，是繼糖尿病、高血壓、高脂血癥后“第四高”[57]。合適的飲食能減少高尿酸血癥，而地中海飲食被認為可以預防高尿酸血癥[58]。在一項橫斷面前瞻性分析中，Guasch-Ferré M 等[59]對4449 例高心血管風險老年參與者進行飲食干預，發(fā)現(xiàn)地中海飲食依從性的高低與高尿酸血癥發(fā)生率的降低呈負相關(guān)，這與先前Kontogianni MD 等[60]研究結(jié)果一致。綜上所述，地中海飲食似乎可以作為治療高尿酸血癥的一種飲食模式，但地中海飲食強調(diào)吃魚類或海鮮以及飲酒者適量飲用葡萄酒，這些似乎不利于控制血清中的高尿酸，或許高尿酸血癥患者通過食用淡水魚類可以控制尿酸[61]，但這需要臨床研究進一步研究證實。

3 總結(jié)與展望

對于地中海飲食的研究始于心臟病，國外對地中海飲食的研究已比較成熟，而我國研究起步較晚，較局限于糖尿病、心臟病、癡呆等方面。我國現(xiàn)有學者將按照本國的國情和飲食習慣用葵花籽油代替橄欖油、以核桃作為主要的堅果，構(gòu)成了一種改良的地中海飲食，并將該飲食應用在懷孕婦女身上，該研究取得了良好的效果，這說明地中海飲食也可用于其他疾病的干預。不過，這需要以后更多的臨床研究證實。此外，地中海飲食被評為“最易遵循的飲食”，搜索文獻顯示飲食干預時間一般為6 個月，如何延長代謝相關(guān)性疾病患者的飲食干預時間，使這類患者能長期堅持、遵循該飲食模式是醫(yī)護人員今后要思考發(fā)展的方向。另外，關(guān)于地中海飲食改善代謝相關(guān)性疾病的作用機制的報道不多且不明確，這或許可作為今后的研究方向。最后，地中海飲食金字塔強調(diào)將地中海飲食與有氧運動相結(jié)合，醫(yī)護人員可在臨床中向患者及家屬介紹地中海飲食+運動療法。地中海飲食在改善代謝相關(guān)性疾病方面具有巨大的潛在價值，需臨床研究更深一步研究。