楊太生 張俊龍 陳明攀 許英祥

自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH）俗稱腦出血，指的是非外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤導致的血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血[1]。腦室鑄型是指血液破入腦室系統(tǒng)，主要病因包括動脈瘤破裂、高血壓腦出血、特發(fā)性腦出血等[2]；報道顯示，約40%的腦出血會合并腦室鑄型，是預后不良的獨立危險因素[3]。國外一項薈萃分析結(jié)果顯示，sICH 未合并腦室鑄型的病死風險為19.5%，而合并腦室鑄型則高達51.2%[4]。目前臨床針對腦室鑄型的治療主要從梗阻性腦技術(shù)、血凝塊質(zhì)量效應、慢性腦積水及直接毒性作用等機制入手，較為常用的手段為腦脊液引流，避免對神經(jīng)阻滯的壓迫，有利于控制顱內(nèi)壓與感染，促進術(shù)后康復[4-5]。本病早在《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》中就有相應記載：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死”，氣為血之帥，氣行則血行，若氣上行而不返，升而愈升，血亦隨之充而愈充，終為大厥[6]。也指出了救治之法“氣反則生，不反則死”，建瓴湯系張錫純[7]在《醫(yī)學衷中參西錄》中所記載的方劑，“建瓴”取義于“高物建瓴”，比喻好像瓶水從高屋脊上向下傾倒，言其居高臨下，不可阻擋之勢。張錫純認為“服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”，故名“建瓴湯”。本研究探討建瓴湯聯(lián)合腰池引流治療sICH 腦室鑄型患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月—2023 年6 月陽江市中醫(yī)醫(yī)院入院24 h 內(nèi)行微創(chuàng)雙側(cè)腦室外引流的sICH 腦室鑄型患者56例。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT 確診為sICH 合并腦室內(nèi)鑄型。（2）腦出血初次發(fā)病，發(fā)病24 h 內(nèi)。（3）符合腦室外引流術(shù)手術(shù)指征。（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、腦疝等。（2）有嚴重心肺器質(zhì)性病變、凝血功能障礙。（3）未完成療程者。（4）拒服中藥或?qū)ρ芯繑M用藥物過敏等。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。病例按照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，各28 例。對照組男性18 例，女性10 例；年齡（55.79±6.82）歲；血腫破入一側(cè)側(cè)腦室及第三腦室10 例，血腫破入雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室l2 例，血腫破入全腦室6 例；腦室內(nèi)鑄型血腫量（34.82±7.33）mL。治療組男性16 例，女性12 例；年齡（55.22±7.17）歲；血腫破入一側(cè)側(cè)腦室及第三腦室8 例，血腫破入雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室13 例，血腫破入全腦室7 例；腦室內(nèi)鑄型血腫量（33.96±7.51）mL。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組術(shù)后常規(guī)給予脫水、尿激酶注藥、預防血管痙攣、控制血壓等治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后第3～14 天，每天行腰椎穿刺術(shù)引流1 次，根據(jù)患者的顱內(nèi)壓，每次引流腦脊液20～40 mL，穿刺嚴格無菌操作，以預防顱內(nèi)感染。同時術(shù)后第3 天起予口服建瓴湯，方組：生懷山藥30 g、懷牛膝30 g、代赭石24 g、生龍骨18 g、生牡蠣18 g、生懷地黃18 g、白芍12 g、柏子仁12 g，水煎，2 次/d，200 mL/ 次，統(tǒng)一由陽江市中醫(yī)醫(yī)院中藥房代煎，溫服。療程：建瓴湯治療2 周為1 個療程，連續(xù)服用4 個療程。服藥期間停服其他中藥（中草藥和中成藥）。

1.3 觀察指標

療程結(jié)束后比較兩組干預前（術(shù)后3 d）、干預后（4個療程結(jié)束時）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）、腦血腫與水腫情況，以及兩組療效情況。（1）GCS：包括睜眼、運動與言語反應3 個維度，分值3～15 分，≤8 分為昏迷，≥9 分為不昏迷[8]。（2）GOS：包括5 個等級，優(yōu)、良、中、差、病死。優(yōu)：基本可正常生活；良：有輕度缺陷但可獨立生活，能夠在保護下工作；中：有重度殘疾，日常生活需要照料；差：植物生存狀態(tài)；病死：患者病死[9]。（3）腦血腫與水腫情況：進行頭顱CT 檢查，腦血腫體積＝各層面血腫面積之和×層厚，腦水腫體積＝各層面水腫面積之和×層厚。（4）療效：分為顯效、有效與無效。顯效：療程結(jié)束后進行頭顱CT 復查，顯示腦血腫、水腫體積較干預前下降＞50%；有效：腦血腫、水腫體積較干預前下降20%～50%；無效：未達到上述標準?？傆行剩剑@效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后GCS 評分比較

干預前兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組GCS 評分均高于干預前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組干預前后GCS 評分比較（分，）

表1 治療組與對照組干預前后GCS 評分比較（分，）

2.2 兩組干預后GOS 分級情況比較

治療組干預后GOS 分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組干預后GOS 分級情況比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后腦血腫、水腫體積比較

兩組干預前腦血腫、水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組腦血腫、水腫體積均低于干預前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組干預前后腦血腫、水腫體積比較（mL，）

表3 治療組與對照組干預前后腦血腫、水腫體積比較（mL，）

2.4 兩組臨床療效比較

治療組療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

腦室鑄型是臨床常見的腦出血危重癥，血腫形成后血塊有占位效應，不僅有誘發(fā)急性梗阻性腦積水形成風險，還有顱內(nèi)高壓、腦組織壓迫及腦疝形成的風險，有起病急、進展快、預后差及致殘率高等特點，嚴重損害了患者的身心健康。當前臨床對于sICH 腦室鑄型患者的救治目的主要為快速清除腦室血腫與改善腦脊液循環(huán)通路，與既往非手術(shù)治療手段比較，外科手術(shù)治療能有效改善患者預后及降低病死率。彭岸雄[11]的研究發(fā)現(xiàn)，對腦室鑄型患者采用腰大池引流效果肯定，能夠疏通脊液循環(huán)通路，有助于清除腦室積血。微創(chuàng)雙側(cè)腦室外引流有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，如該術(shù)式無法進行有效止血，且對于有占位效應的血腫無法快速清除等，如果后續(xù)不采取有效措施加以控制，就會影響治療效果，延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔，甚至導致病情惡化。故聯(lián)合其他治療手段提升療效及改良預后十分重要。結(jié)合祖國醫(yī)學的多方優(yōu)勢，中醫(yī)藥源遠流長，具有辨證施治、見效快、療程短、無明顯不良反應及藥源廣、價格低廉與簡單易行等優(yōu)點，采用中西醫(yī)聯(lián)合治療sICH 腦室鑄型具有重大而深遠的臨床意義。

祖國醫(yī)學理論認為：“離經(jīng)之血便是瘀血，瘀血當破當散”“脈道不利，血行不暢亦為瘀血，當通當活”；腦為元神之府，瘀血閉阻腦竅，腦之神明失于奉養(yǎng)，故有眴仆、陽明之厥、妄言妄見等癥狀表現(xiàn)[12-13]。由此可見，引流清除瘀血，恢復腦室通暢是與中醫(yī)學理論符合的。本研究結(jié)果顯示，干預前兩組GCS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組GCS 評分均高于干預前，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組干預后GOS分級情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組干預前腦血腫、水腫體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后兩組腦血腫、水腫體積均低于干預前，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示建瓴湯聯(lián)合腰池引流治療sICH 腦室鑄型患者療效顯著，能有效改善患者預后。建瓴湯系張錫純[7]在《醫(yī)學衷中參西錄》中所記載的方劑，比喻服用本方后可使腦中之血如建瓴之水而下，腦充血之證自愈。方中重用代赭石以降逆、平肝潛陽與寧心安神；山藥可補虛益氣、滋陰和胃，又可緩金石之藥對胃之津液損傷；二者互為君藥。龍骨、牡蠣相須為用，重鎮(zhèn)固攝、滋陰潛陽，使虛火不能上擾清竅；又輔以懷牛膝鎮(zhèn)沖、平肝并引血下行，降上沖之氣，斂外溢之血。山藥、生地黃、白芍可滋陰，生津養(yǎng)血、柔肝息風。諸藥合用，共奏鎮(zhèn)肝熄風、滋陰安神之功，即可平降上亢之肝陽，又可引上行之血下行，全方補瀉兼施、寓通于降[14-15]。此文的研究結(jié)果為《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[16]后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。但也存在一些不足，如樣本量不多，可能導致此文研究結(jié)果發(fā)生偏倚，后期可擴大樣本，增加實驗室指標，從不同角度探索建瓴湯聯(lián)合腰池引流治療sICH 腦室鑄型患者的效果及作用機制。

綜上所述，建瓴湯聯(lián)合腰池引流治療sICH 腦室鑄型患者療效顯著，能有效改善患者預后。