侯春苗 劉莉萍 李欣 李瑞 任春光 王李珍

肺癌目前已經(jīng)成為我國臨床發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤疾病，對人們的生命健康產(chǎn)生嚴重不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，約97.98%肺癌患者存在不同程度的自我感受負擔等負性情緒[1]。手術治療是目前早中期肺癌的主要治療方式，近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念貫穿整個圍手術期[2]。雖然胸腔鏡手術更有利于患者預后，但其仍會損傷患者肺功能，同時疾病不確定感易導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理反應，從而直接影響手術的治療效果和患者術后長遠的生活質(zhì)量[3]。因此，構建肺癌患者圍手術期加速康復護理模式以改善患者身心健康及生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義[4]。加速康復護理模式是基于循證醫(yī)學基礎上不斷優(yōu)化和完善的護理模式，其主要通過針對性較強的、系統(tǒng)化、流程化和個體化護理干預措施提高患者對手術的耐受能力，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，進而達到快速康復的目的[2]。山東省聊城市人民醫(yī)院針對胸腔鏡肺癌根治術患者采取加速康復護理措施，改善了此類患者術后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月在山東省聊城市人民醫(yī)院實施胸腔鏡肺癌根治術的90 例患者，其中2022 年6—9 月的患者納入對照組，2022 年10—12 月的患者納入試驗組，各45 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬術前均簽署知情同意書。納入標準：年齡35～65歲；病理確診為肺癌。排除標準：合并嚴重的肝腎及心腦血管系統(tǒng)性疾病者；精神疾病、認知障礙或既往存在譫妄病史者；中轉(zhuǎn)開胸和二次手術史者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理，入院后向患者發(fā)放健康教育手冊，講解住院期間相關事項和術前準備；術后密切監(jiān)測患者的生命體征、做好術后相關護理和呼吸功能鍛煉；出院時進行出院指導及復診提醒。試驗組患者在對照組的基礎上給予加速康復護理模式干預，措施如下。

1.2.1 組建康復護理模式團隊

成立多團隊小組，主要包括臨床護理團隊、康復團隊和隨訪團隊等，每個團隊均由相應科室具有5 年以上工作經(jīng)驗并完成相關理論培訓的醫(yī)護人員組成，總組長由胸外科高年資副主任醫(yī)師擔任。組長和所有組員共同討論制訂胸腔鏡肺癌患者住院期間的加速康復護理流程，分析確定項目執(zhí)行中可能存在的風險因素，優(yōu)化人力資源配置和各組人員培訓方案，提高人員風險意識和防范能力，制訂預防風險發(fā)生的相關措施及緊急事件處理流程，完善有效的上報系統(tǒng)和評估反饋系統(tǒng)。

1.2.2 加速康復護理模式具體干預措施

（1）患者入院當天病房責任護士主動將其加入患者微信交流群，鼓勵患者之間積極交流，強調(diào)在治療護理過程中，護患之間有著共同的目標和相輔相成的關系，不僅可以達到患者康復的目的，還可提高護士自身水平。收集患者一般資料，及時評估其心理狀態(tài)，必要時采取有效措施緩解患者焦慮不安的情緒[5]。（2）責任護士和主管醫(yī)師根據(jù)患者的文化水平通過手冊、講座、小集體互動等形式簡單概括地給予針對性的術前宣教。（3）臨床護理團隊、康復團隊和隨訪團隊參照《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016 版）》[6]為每位患者制訂圍手術期快速康復流程，通過示范、強化和督促指導等方式使患者及家屬充分意識到建立功能鍛煉的重要性，采用腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球練習等方式使患者心肺功能在術前得到有效的鍛煉，尤其注重呼吸方式、呼吸肌力量、肢體力量和協(xié)調(diào)性訓練等功能指導，功能訓練要貫穿整個圍手術期，尤其確保其在術后能夠熟練地運用。（4）術前評估：術前再次詳細詢問患者基本資料并詳細制訂圍手術期護理方案及應急預案，對存在嚴重并發(fā)癥患者需先經(jīng)相關科室會診治療后限期手術。（5）術中處理：術中靜脈輸液和灌洗液提前加溫至體溫，嚴格控制術中補液量，完善患者圍手術期保溫措施。巡回護士及器械護士緊密配合手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，盡量縮短手術操作時間和麻醉時間。（6）術后管理：患者進入麻醉恢復室后由麻醉護士每5 分鐘對患者意識狀態(tài)和生命體征進行詳細記錄，對出現(xiàn)的并發(fā)癥立即上報至麻醉醫(yī)師處理。①飲食管理：術后4 h 飲水，8 h 流質(zhì)飲食。②功能鍛煉：術后6 h 做簡單活動，術后第1 天下床活動，術后第3 天開始娛樂活動并根據(jù)自身情況逐漸加大運動強度。③疼痛管理：采用以患者自控鎮(zhèn)痛復合神經(jīng)阻滯為主的圍手術期多模式鎮(zhèn)痛方案。④靜脈血栓管理：術后聯(lián)合使用藥物、雙下肢靜脈泵和抗血栓栓塞襪。（7）出院后管理：出院后患者或家屬將每日康復情況以視頻打卡方式上傳微信平臺，如有疑問，可在微信平臺留言，小組成員及時解答。（8）完善并落實監(jiān)督制度：組長定期抽查患者康復情況，鼓勵各組人員對出現(xiàn)的問題及時上報總結(jié)并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者圍手術期康復指標

包括手術時間、麻醉時間、患者術后疼痛程度（10 分制，得分越高表明疼痛程度越高）、術后引流管和尿管留置時間、排氣和排便時間、住院時間、護理滿意度（10 分制，得分越高表明護理滿意度越高）和并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

1.3.2 肺功能評價指標

采用日本捷斯特肺功能儀（HI-101）檢測兩組患者干預前后1 s 用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）變化。

1.3.3 心理評價指標

采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（總分＜8 分：正常；總分8～19 分：可能有抑郁癥；總分20～35 分：肯定有抑郁癥；總分＞35 分：嚴重抑郁癥）及漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）（29 分，可能為嚴重焦慮；21～28 分，肯定有明顯焦慮；14～20 分，肯定有焦慮；7～13 分，可能有焦慮；＜7 分，沒有焦慮癥狀）對兩組患者干預前后的心理狀態(tài)進行比較[1]。

1.3.4 生活質(zhì)量評價指標

采用生活質(zhì)量量表（quality of life questionnaires core 30，QLQ-C30）對兩組患者干預前后的生活質(zhì)量情況進行評分比較。共36個條目，采用Likert 5級評分法，總分0～144分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。采用疾病不確定感量表（mishel uncertainty in illness scale，MUSI）對兩組患者干預前后疾病不確定感進行比較[6]。得分范圍為25～125 分，92～125 分為高，59～91 分為中等，25～58 分為低，得分越高，患者的疾病不確定感水平越高

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用Shapiro-Wilk 和Levene 檢驗檢查數(shù)據(jù)的分布和均質(zhì)性。計量資料以 （）或M（Q1～Q3）表示，采用Student'st或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術前基本資料和手術指標比較

兩組患者基線資料和手術相關指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗組與對照組患者術前基本資料和手術指標比較

2.2 兩組患者術后康復指標比較

兩組患者出恢復室時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，試驗組患者術后第1～3天疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術后引流管和尿管留置時間、排氣時間、排便時間和住院時間顯著縮短，護理滿意度評分顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗組與對照組患者術后康復指標比較

2.3 兩組患者干預前后肺功能指標比較

兩組患者干預前肺功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，試驗組患者肺功能水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗組與對照組患者干預前后肺功能情況比較（%，）

表3 試驗組與對照組患者干預前后肺功能情況比較（%，）

2.4 兩組患者干預前后HAMA、HAMD 評分情況比較

兩組患者干預前HAMA、HAMD 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者各項評分均有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組患者干預后各項評分下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 試驗組與對照組患者干預前后HAMA、HAMD 評分情況比較（分，）

表4 試驗組與對照組患者干預前后HAMA、HAMD 評分情況比較（分，）

2.5 兩組患者干預前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較

兩組患者干預前QLQ-C30 和MUSI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者QLQ-C30評分均顯著提升，同時MUSI 評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，試驗組患者干預后各項評分較優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 試驗組與對照組患者干預前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較（分，）

表5 試驗組與對照組患者干預前后QLQ-C30 和MUSI 評分情況比較（分，）

3 討論

隨著臨床護理質(zhì)量的不斷改進，護理工作逐漸向全面、個性化及多維化方向發(fā)展，護理層次也從基本病情護理需求逐漸轉(zhuǎn)化為患者的社會-生理-心理等更高層次的需求。加速康復護理模式理念屬于近期推出的護理綜合性提升整體服務項目之一，是將新的護理理念有效地貫徹到實際工作中，主要根據(jù)患者需求和個體情況從圍手術期各個環(huán)節(jié)進行全面、系統(tǒng)、科學的有效護理干預，其核心是緩解患者負面情緒，減輕生理及心理應激反應，保護機體免疫功能，減少術后并發(fā)癥，促進患者術后獲得更好康復[7]。本科室前期在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術患者中應用加速康復理念的護理干預，取得了較好的效果。本臨床研究在此理念基礎上添加了改善的行為訓練、早期心理干預和家庭參與等內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，肺癌根治術患者術后肺功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量得到明顯改善，同時術后并發(fā)癥降低，護理滿意度提升。

前期研究表明提高患者對自身疾病的認識對圍手術期管理十分重要；因此，本研究試驗組患者在入院后進行了針對性的個體化疾病科普?？祻妥o理模式中的社會生態(tài)學理論注重從根本上探討社會環(huán)境因素對個體健康水平的影響，且此理論已報道成功應用于糖尿病患者領域[8]。肺癌患者康復是一個漫長過程，應當從患者住院開始一直延續(xù)至其出院后的居家康復，本研究試驗組患者在患者康復流程制訂中也應用目前通用的微信打卡等方式。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種在癌癥患者治療中普遍存在的生理、情感或認知上的勞累癥狀，手術創(chuàng)傷、放化療反應、機體功能下降、心理精神承受能力差等因素可引發(fā)[9]?？祻妥o理模式干預措施可有效改善肺癌患者的癌因性疲乏，改善其不良心理狀態(tài)，提升其肺功能水平和術后生活質(zhì)量[10]。本研究試驗組患者由于采用加速康復護理模式干預，因此其發(fā)生情況得到較大改善。年齡、吸煙、糖尿病和術后臥床時間是胸腔鏡下肺癌切除術患者術后感染的影響因素，因此試驗組護理人員針對可以人為控制的因素制訂針對性的護理干預措施[11]。結(jié)果顯示，試驗組患者圍手術期并發(fā)癥顯著降低。傳統(tǒng)心理干預方法效果難以令人滿意，加速康復護理模式尤其注重對患者產(chǎn)生內(nèi)化影響，發(fā)現(xiàn)和提升患者生命意義，提升其幸福感。此外，康復科醫(yī)師指導患者進行康復鍛煉可有效提升其康復鍛煉意識及改善肺功能水平，從而確保整體護理質(zhì)量[12]。娛樂活動是近年來一種新興的以患者為中心的術后康復方式，其目的是改善患者運動功能，提高其依從性和社會心理狀態(tài)[13]。本研究試驗組患者從術后第3 天開始在功能鍛煉部分中添加娛樂活動。結(jié)果顯示，該組患者術后肺功能狀態(tài)和心理狀態(tài)較對照組顯著提升。

本研究存在以下不足，首先，本研究中護理模式優(yōu)化主要體現(xiàn)在患者住院期間。多團隊協(xié)同按需延續(xù)護理的實施可以為腫瘤化療患者提供優(yōu)質(zhì)高效的全面護理，進而提高其院外的生活質(zhì)量。其次，本研究樣本量較小，需進一步多中心、大樣本臨床研究證實本研究結(jié)論。

綜上所述，加速康復護理模式應用于胸腔鏡肺癌根治術患者可顯著提高護理滿意度評分、改善患者術后肺功能、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。