李惠穎 黃艷 李奕歡

臨床研究指出，精神科疾病患者住院治療期間受自身疾病精神癥狀影響，存在較高院內(nèi)意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床發(fā)生率達(dá)20.17%；且意外事件的發(fā)生除可威脅患者自身安全外，部分存在傷人傾向者可威脅院內(nèi)其他患者、醫(yī)務(wù)人員及家屬安全，應(yīng)積極加強(qiáng)相關(guān)安全風(fēng)險(xiǎn)管理，降低患者安全意外風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)原理（hazard analysis and critical control point，HACCP）作為最早應(yīng)用于食品、運(yùn)輸、銷售行業(yè)中的安全管理理念，可在對(duì)上述行業(yè)生產(chǎn)、工作環(huán)節(jié)中各類安全事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理，以積規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)生產(chǎn)安全；而近年來(lái)隨著此類理念跨學(xué)科應(yīng)用研究的深入，其在臨床醫(yī)學(xué)中同樣體驗(yàn)出確切應(yīng)用價(jià)值，或可用于精神科患者臨床安全管理，優(yōu)化患者院內(nèi)、院外安全管理質(zhì)量[3]。結(jié)合上述背景，特納入2021 年1 月—2022 年12 月龍巖市第三醫(yī)院的200 例精神科患者開(kāi)展對(duì)比研究，探討基于危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)原理的風(fēng)險(xiǎn)管理模式在精神科患者中的應(yīng)用效果及對(duì)患者安全管理影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選龍巖市第三醫(yī)院基于HACCP 下風(fēng)險(xiǎn)管理模式期間（2022 年1—12 月）100 例精神科住院治療患者為試驗(yàn)組，行常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式期間（2021 年1—12 月）100例精神科住院治療患者為對(duì)照組，開(kāi)展對(duì)比研究。試驗(yàn)組男性52 例，女性48 例；平均年齡（47.35±7.25）歲；確診雙相情感障礙17 例、未分化型精神分裂癥25 例、精神分裂癥27 例、伴精神疾病癥狀躁狂12 例、精神發(fā)育遲緩11 例、童年和少年期的行為與情緒障礙8 例；平均病程（7.25±2.38）年。對(duì)照組男性51 例，女性49 例；平均年齡（47.52±7.16）歲；確診雙相情感障礙16 例、未分化型精神分裂癥25 例、精神分裂癥29 例、伴精神疾病癥狀躁狂13 例、精神發(fā)育遲緩10 例、童年和少年期的行為與情緒障礙7 例；平均病程（7.25±2.38）年。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究期間護(hù)理人員未有變動(dòng)，均為女性，共23 名，年齡19～37 歲，平均（24.23±0.83）歲。

1.2 納入、排除與退出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者臨床診斷符合ICD-10 中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均需住院治療[4]。（2）患者或家屬知情同意并簽署同意書(shū)后，確認(rèn)患者納入本研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合ICD-10 中精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）未于龍巖市第三醫(yī)院住院治療者。（3）臨床配合度極差者。

1.2.3 退出標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究期間中途轉(zhuǎn)院、離院者。（2）研究期間中途脫退者。（3）住院期間病情變化者。

1.3 方法

試驗(yàn)組采用基于HACCP 下風(fēng)險(xiǎn)管理模式。（1）風(fēng)險(xiǎn)因素分析：在對(duì)既往精神科患者臨床風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施情況開(kāi)展基于HACCP 下風(fēng)險(xiǎn)因素分析后可知，患者病癥特殊性、科室工作環(huán)境復(fù)雜性及護(hù)士?？萍寄芩仞B(yǎng)參差性是影響實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的主要風(fēng)險(xiǎn)因素類型，依據(jù)上述因素制訂相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理措施。（2）管理培訓(xùn)：需在風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前，由科室組織護(hù)士對(duì)臨床管理中使用的出走、噎食、壓瘡、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表的應(yīng)用評(píng)估方法及?？乒芾砑寄荛_(kāi)展培訓(xùn)，確保臨床護(hù)士均能自主完成各項(xiàng)量表評(píng)估工作，并落實(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的管理措施。（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：管理實(shí)施前由責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其精神科原發(fā)疾病、精神/行為障礙表現(xiàn)，評(píng)估臨床危險(xiǎn)等級(jí)。針對(duì)低危險(xiǎn)等級(jí)者，需由責(zé)任護(hù)士完成量表評(píng)估，中度危險(xiǎn)等級(jí)者需由責(zé)任組長(zhǎng)評(píng)估后確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高度、極高度危險(xiǎn)等級(jí)者需由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估后確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。出走、噎食、壓瘡、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)在要求時(shí)限內(nèi)復(fù)評(píng)，直至患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)下降至低風(fēng)險(xiǎn)。并在患者住院周期內(nèi)根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定評(píng)估周期內(nèi)管理實(shí)施內(nèi)容。（4）管理實(shí)施：管理期間，對(duì)于低度危險(xiǎn)患者，需由責(zé)任護(hù)士在管理期間主動(dòng)溝通，予以患者相應(yīng)疏導(dǎo)及行為干預(yù)，幫助其明確院內(nèi)治療期間應(yīng)該做什么、應(yīng)該怎么做及事件發(fā)生后的責(zé)任擔(dān)責(zé)情況；中度危險(xiǎn)患者，需在上述管理同時(shí)，要求患者僅可在一級(jí)病房范圍內(nèi)活動(dòng)，嚴(yán)禁獨(dú)自行動(dòng)，并管理用藥行為；高度、極高度危險(xiǎn)患者，需在高強(qiáng)度動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同時(shí)，加強(qiáng)患者病房管理及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁患者離開(kāi)當(dāng)班護(hù)士視線范圍，加強(qiáng)安全管理，必要時(shí)要求家屬協(xié)助管理患者臨床安全。

對(duì)照組采用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理模式。患者院內(nèi)治療期間引導(dǎo)完成抗精神病藥物治療、院內(nèi)健康宣教及風(fēng)險(xiǎn)管理，于患者出院前開(kāi)展行為引導(dǎo)及家屬安全管理教育，綜合維護(hù)患者院內(nèi)、院外安全管理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院當(dāng)日、出院當(dāng)日出走、噎食、壓力性損傷、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。出走總分12 分、噎食總分24 分、墜床/跌倒總分30 分、自殺總分25 分及暴力風(fēng)險(xiǎn)總分43 分，分?jǐn)?shù)越高代表風(fēng)險(xiǎn)越高；壓力性損傷總分25 分，分?jǐn)?shù)越低代表?yè)p傷可能性越高[5]。比較患者干預(yù)后6、12 個(gè)月不良事件發(fā)生率，包括自殺自傷、沖動(dòng)傷人、跌倒、擅自離院及其他不良行為。比較不同管理模式下護(hù)士?？婆R床能力考核成績(jī)差異，包括臨床思維能力、病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷與素養(yǎng)成績(jī)，每項(xiàng)評(píng)分0～20 分，分?jǐn)?shù)越高代表相關(guān)能力越強(qiáng)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院當(dāng)日、出院當(dāng)日出走、噎食、壓力性損傷、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較

兩組患者入院當(dāng)日醫(yī)院出走、噎食、壓力性損傷、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院當(dāng)日，試驗(yàn)組醫(yī)院出走、噎食、墜床/跌倒、自殺、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入院當(dāng)日、出院當(dāng)日出走、噎食、壓力性損傷、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較（分，）

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入院當(dāng)日、出院當(dāng)日出走、噎食、壓力性損傷、墜床/跌倒、自殺及暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組干預(yù)后6、12 個(gè)月不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者干預(yù)后6、12 個(gè)月自殺自傷、沖動(dòng)傷人、跌倒、擅自離院及其他不良行為總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組干預(yù)后6、12 個(gè)月不良事件發(fā)生率比較

2.3 不同管理模式下護(hù)士專科臨床能力考核成績(jī)比較

HACCP 下風(fēng)險(xiǎn)管理期間護(hù)士臨床思維能力、病情觀察評(píng)估能力、專業(yè)知識(shí)點(diǎn)掌握、表達(dá)溝通能力、應(yīng)變處理能力、人文關(guān)懷與素養(yǎng)成績(jī)均高于常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同管理模式下護(hù)士專科臨床能力考核成績(jī)比較（分，）

表3 不同管理模式下護(hù)士專科臨床能力考核成績(jī)比較（分，）

3 討論

精神科疾病是當(dāng)前社會(huì)面臨的重大健康問(wèn)題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，精神科疾病的發(fā)病率和影響范圍越來(lái)越大，給個(gè)體和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)和挑戰(zhàn)。因此，發(fā)展一種有效的風(fēng)險(xiǎn)管理模式對(duì)于提高精神科疾病的預(yù)防和治療水平具有重要意義。在食品行業(yè)中，HACCP 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于食品安全管理。HACCP 是一種早期預(yù)防為主的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，通過(guò)對(duì)食品生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行全面的分析和控制，減少食品污染和食源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。將HACCP 原理應(yīng)用到精神科疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理中，有助于提高精神科疾病的早期干預(yù)和治療效果，減少精神科疾病對(duì)個(gè)體和社會(huì)的負(fù)面影響。

精神科疾病患者臨床癥狀以明顯意識(shí)、行為功能障礙表現(xiàn)為主，且伴有不同程度幻視、幻聽(tīng)表現(xiàn)，在病程期間可由相關(guān)精神疾病癥狀的急性發(fā)病，引發(fā)異常行為表現(xiàn)，嚴(yán)重者可對(duì)周邊人群社會(huì)安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，故在精神科疾病患者院內(nèi)管理中，需要在積極管理患者自身臨床安全同時(shí)，保護(hù)科室工作人員人身安全，應(yīng)完善相關(guān)管理措施[7-8]。首先，精神科可以通過(guò)分析患者的個(gè)體特點(diǎn)和病史，確定哪些因素會(huì)對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生關(guān)鍵影響。如對(duì)于患有自殺傾向的患者，精神科可以將監(jiān)護(hù)措施作為一個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，并通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施防止患者的自殺行為。其次，精神科還可以通過(guò)控制藥物使用的關(guān)鍵控制點(diǎn)來(lái)降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。精神科治療常常使用藥物來(lái)調(diào)節(jié)患者的心理癥狀，但藥物的使用也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)明確藥物的使用適應(yīng)證、劑量和使用頻率等關(guān)鍵控制點(diǎn)，并加強(qiáng)對(duì)患者藥物的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，可以有效降低藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，精神科還可以通過(guò)關(guān)鍵控制點(diǎn)的方式對(duì)治療環(huán)境進(jìn)行管理。如對(duì)于孤獨(dú)癥兒童的治療，精神科可以將環(huán)境的安全性作為一個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，確保治療環(huán)境符合安全標(biāo)準(zhǔn)，并采取相應(yīng)的措施，防止患兒發(fā)生意外傷害。在對(duì)此次臨床研究結(jié)果回溯后可知，基于HACCP下風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)用中，可在經(jīng)分析、明確科室風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量影響因素類型及誘發(fā)機(jī)制后，針對(duì)性制訂各類臨床管理措施[9-10]。管理實(shí)施前，針對(duì)護(hù)士?？乒芾砑寄荛_(kāi)展?？婆嘤?xùn)，可在優(yōu)化護(hù)士臨床技能同時(shí)，為科室患者臨床有效管理實(shí)施提供基礎(chǔ)[11-12]；管理實(shí)施前，對(duì)患者臨床危險(xiǎn)等級(jí)開(kāi)展個(gè)體化評(píng)估，可在依據(jù)不同安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者開(kāi)展動(dòng)態(tài)臨床評(píng)估后，合理調(diào)整患者臨床危險(xiǎn)等級(jí)，合理利用科室人力資源[13]；實(shí)施中，針對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)患者實(shí)施針對(duì)性管理，可在引導(dǎo)患者積極治療、心理疏導(dǎo)及癥狀干預(yù)后，維持病情穩(wěn)定，并可在不同安全管理措施開(kāi)展后保障患者院內(nèi)治療安全，降低院內(nèi)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，管理效果確切[14]。

綜上所述，基于HACCP 下風(fēng)險(xiǎn)管理模式在精神科患者臨床管理中的應(yīng)用可積極降低院內(nèi)各類風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，控制近、遠(yuǎn)期不良行為風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化護(hù)士?？颇芰?。