馬萬福 謝愛軍

隨著中國人口老齡化的加劇，越來越多的人患上下肢動(dòng)脈疾病（peripher alartery disease，PAD）。目前臨床上以下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arterio sclerotic obliterans，ASO）為PAD 中常見類型[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率和患病率仍呈現(xiàn)出一種上升趨勢(shì)[2]。ASO 早期以間歇性跛行、下肢疼痛、破潰、壞疽為主要表現(xiàn)[3]。故ASO 以早期預(yù)防、精準(zhǔn)治療為主。目前廣泛采用球囊擴(kuò)張成形術(shù)，但其再次狹窄率較高，易發(fā)生并發(fā)癥，后改進(jìn)為球囊擴(kuò)張支架植入治療，獲得效果理想[4]。據(jù)研究顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉而言，外周神經(jīng)阻斷性麻醉對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，患者的生命體征平穩(wěn)[5]。此法在手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛方面已得到廣泛應(yīng)用，對(duì)胃腸道反應(yīng)、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)都有顯著的好處。此外，在高齡患者身上，效果尤為顯著[6]。解剖結(jié)構(gòu)改變可通過超聲成像技術(shù)進(jìn)行鑒定。在進(jìn)行末梢神經(jīng)阻斷性麻醉時(shí)，可用來檢測(cè)血管內(nèi)注射或神經(jīng)內(nèi)注射的藥物，使神經(jīng)阻斷性麻醉的精確度得到有效的改善，有效降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯間歇性跛行、下肢疼痛、破潰、壞疽癥狀。（2）經(jīng)下肢靜脈彩超和CT 確診，其中CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診為下肢動(dòng)脈狹窄度50%。（3）肱骨指數(shù)（ankle brachial index，ABI）＜0.9；魯特福分級(jí)≥4 級(jí)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺功能不全、結(jié)節(jié)者。（2）肝腎、凝血功能異常者。（3）術(shù)后不能抗血小板治療者[8]。將2021 年2 月—2023 年2 月三明市第二醫(yī)院收治的以下肢動(dòng)脈硬化球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)治療的96 例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方式不同分為兩組，其中48 例采用腹股溝上髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯為研究組。男性22 例，女性26 例；年齡43～79 歲，平均（56.43±3.51）歲。以全身麻醉的另48 例為對(duì)照組，男性21 例，女性27 例；年齡41～78 歲，平均（55.37±3.27）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)三明市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，采取吸氧、開通靜脈通道等措施，立即監(jiān)測(cè)患者生命體征。研究組采用腹股溝上髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合髂窩坐骨神經(jīng)阻滯?；颊咝鑲?cè)臥，上舉患側(cè)并稍作屈膝，再于脛窩皺褶上端6～8 cm 處進(jìn)行手術(shù)。采用線長(zhǎng)38 mm 的高頻探頭（10～12 MHz）定位，通過使用美國Sonosite 公司的2D 便攜式超聲儀確保探頭垂直于股骨。坐骨神經(jīng)的無名支（不分脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)坐骨神經(jīng)總支），足動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1～2 cm 處?？刹捎闷矫嫱饧夹g(shù)進(jìn)行定位。用一根50 mm 長(zhǎng)的Plexufix 斜面穿刺針（德國B.Braun 公司，24 g），將針頭插入外側(cè)皮膚至打擊窩的高回聲部位進(jìn)行穿刺。于坐骨神經(jīng)周圍注射0.3%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183152，規(guī)格：10 mL/100 mg）與5 mg 地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020055，規(guī)格：5 mg）混合液，共10 mL。在皮膚消毒后，在這個(gè)定位點(diǎn)用針慢慢地往外推，多點(diǎn)阻滯，針頭的方向和角度也需要進(jìn)行多角度的尋找，以確定進(jìn)針的方向與位置，保障阻滯的順利進(jìn)行。當(dāng)使用10～12 MHz 線式高頻探頭時(shí)，將其與腹股溝韌帶的水平位置平行，采用平面外技術(shù)在超聲圖像中確定髂筋膜的位置。將50 mm 短斜面穿針斜插于肢體末端皮膚上，與水平面呈60°角，使用探針以150°、90°、30°角分別穿髂筋膜?；爻榇_認(rèn)無血后，用穿刺針進(jìn)行各角度注射，每次10 mL 容量，0.3% 羅哌卡因與5 mg 地塞米松混合注射，共需30 mL，完成神經(jīng)阻滯后予右美托咪定（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213533，規(guī)格：200 μg/2 mL）、瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）鎮(zhèn)靜，并鼻導(dǎo)管吸氧，保留自主呼吸。對(duì)照組采用全身麻醉，患者入室開放外周靜脈輸液，面罩吸氧驅(qū)氮，陸續(xù)進(jìn)行心率、收縮壓、舒張壓、脈搏氧飽和度、心電圖等生命體征監(jiān)測(cè)。靜脈注射咪達(dá)唑侖（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mg）0.04 mg/kg、阿托品（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：0.5 mg）0.01 mg/kg、地塞米松注射液0.1 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg/mL）0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H 2 0020511，規(guī)格：20 mg/10 mL）0.3 mg/kg、順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203700，規(guī)格：10 mg/5 mL）0.15 mg/kg，4～5 min 后插入氣管插管，成功插管后連接麻醉機(jī)（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，機(jī)型：Datex-Ohmeda）行麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率RR 12 次/min，低潮氣量6～8 mL/kg，并調(diào)整監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。

1.3 觀察指標(biāo)

比較麻醉誘導(dǎo)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。將入室后設(shè)置為（T0）、入室10 min 后設(shè)置為（T1），手術(shù)開始后30 min設(shè)置為（T2）。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要是包括平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）變化。術(shù)后2、4、24 h 疼痛評(píng)分以視覺模擬評(píng)分法判定，分值0～10 分，分值越高代表疼痛感越強(qiáng)烈[9]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況包括惡心、嘔吐、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

在T0時(shí)，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平較對(duì)照組更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較

研究組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（分，）

表2 研究組與對(duì)照組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組患者麻醉后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組麻醉后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對(duì)照組麻醉后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種以大動(dòng)脈和中動(dòng)脈為主要累及部位的多節(jié)段病變，由此將產(chǎn)生下肢血運(yùn)循環(huán)減弱，下肢出現(xiàn)不適癥狀，嚴(yán)重者影響下肢的運(yùn)動(dòng)功能，將影響著患者的生活質(zhì)量與生命安全。ASO 患者的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈斑塊形成和增厚，臨床上主要有不同癥狀的表現(xiàn)形式，起初的相關(guān)表現(xiàn)癥狀主要是以下肢麻木、靜息痛、皮溫減退等為主，直至后期出現(xiàn)下肢的潰瘍及壞疽等表現(xiàn)[10]。目前的相關(guān)數(shù)據(jù)研究指出，本病雖然是我國高發(fā)病，但由于患者的早期癥狀是不明顯的，就診時(shí)往往已產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，由此在不適癥狀出現(xiàn)后，將嚴(yán)重影響患者的日常生活，嚴(yán)重者需截肢[11]。因此，提高ASO 患者預(yù)后，盡早診治是重中之重。以麻醉的有效性和安全性為手術(shù)基礎(chǔ)的球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)是目前臨床上較為常見的[12]。全身麻醉是目前在手術(shù)中較為常見的麻醉方式，尤其是適用于年齡較小不容易接受手術(shù)、老年人群中，從麻醉的方式分析上，具有適合較復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)受外界因素影響小等優(yōu)點(diǎn)，全身麻醉主要是通過呼吸系統(tǒng)或靜脈注射的方式麻醉，患者會(huì)處在無痛的睡眠狀態(tài)，適合比較復(fù)雜的手術(shù)，而且在手術(shù)操作過程中不會(huì)受患者意識(shí)的影響[13-14]。但全身麻醉會(huì)影響患者的意識(shí)，容易對(duì)全身的多個(gè)系統(tǒng)造成影響。周圍神經(jīng)阻滯則能充分滿足其需要，因此不需要高度的肌肉松弛。尤其是末梢神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)不會(huì)產(chǎn)生影響，對(duì)患者的胃腸道功能也不會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的影響，所以術(shù)后不需要空腹，由此可能誘發(fā)尿潴留的可能性不大[15]。應(yīng)用于高齡患者尤其有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于患者的生命體征穩(wěn)定有著直接的影響。同時(shí)在接受此麻醉方式的情況下，其所獲得的術(shù)后鎮(zhèn)痛，將具有更為顯著的優(yōu)勢(shì)。由此在臨床對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)患者的麻醉方案選擇上，可以根據(jù)患者的情況選擇適合的麻醉方式。在本研究中，在T0時(shí)，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1、T2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平較對(duì)照組更平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組麻醉后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究結(jié)果將為下肢動(dòng)脈硬化球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)患者的麻醉選擇提供依據(jù)。

綜上所述，針對(duì)在下肢動(dòng)脈硬化球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)，以腹股溝上髂筋膜神經(jīng)阻滯聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可顯著穩(wěn)定術(shù)中生命體征指標(biāo)，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，麻醉安全且效果理想。