李照鑫 朱健波

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）屬主要解剖層次，可維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)有效穩(wěn)定，若受損，可降低運動水平，影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。膝關(guān)節(jié)ACL 損傷后，常見的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛（患者可有膝關(guān)節(jié)局部疼痛，且多為隱痛或鈍痛；在長時間不活動后加重，可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，甚至關(guān)節(jié)積液）、活動受限（患者常訴膝關(guān)節(jié)固定在某個位置不能活動，不能做屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外翻等動作）、交鎖現(xiàn)象（患者在行走時，突然有一條腿伸不直，或在某個角度突然變向時有疼痛感，需用手將其牽拉到某個位置）等，嚴重影響患者日常生活。部分損傷是因膝關(guān)節(jié)外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻時，暴力牽拉ACL 所致，還會損傷外側(cè)半月板、牽扯內(nèi)側(cè)副韌帶[2]。在ACL陳舊性損傷病情評估時，可見發(fā)生外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的概率較高，可能是因ACL 受損后損傷了膝外側(cè)、內(nèi)側(cè)半月板，膝關(guān)節(jié)功能受到影響，難以正?；顒覽3]。就診時，部分患者可見繼發(fā)損傷，手術(shù)難度增加，影響預(yù)后[4]。臨床當(dāng)前常以關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建治療ACL 損傷，且建議早期治療，防止病情延誤，繼發(fā)損傷其他結(jié)構(gòu)[5]。但受多種因素作用，導(dǎo)致就診時患者已伴繼發(fā)嚴重損傷，手術(shù)難度增加，也不利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6-7]。有關(guān)資料認為，ACL 傷后1 年極易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎癥[8]。所以，本研究選取2019 年11 月—2022 年10 月在三明市第二醫(yī)院就診的60 例ACL 損傷患者展開分析，主要對比早期、延期治療ACL 損傷發(fā)生并發(fā)癥的情況，并對比二者療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月—2022 年10 月在三明市第二醫(yī)院就診的60 例ACL 損傷患者，以治療時間不同為依據(jù)將其分為兩組，≤1 年者為早期組，＞1 年者為延期組。早期組30 例，男性16 例，女性14 例；年齡20～55歲，平均（32.47±10.28）歲；隨訪時間（21.16±4.84）個月；受傷至手術(shù)間隔（2.06±0.19）個月；延期組30例，男性17 例，女性13 例；年齡21～56 歲，平均（32.50±10.35）歲；隨訪時間（21.24±4.97）個月；受傷至手術(shù)間隔（48.31±13.77）個月。兩組性別、年齡、隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)三明市第二醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：術(shù)者均為同一人，術(shù)式相同；術(shù)前、術(shù)中確認ACL 斷裂；術(shù)后可接受1 年隨訪；既往膝關(guān)節(jié)無手術(shù)史；無手術(shù)禁忌證；所有患者均知曉本研究，同意加入，并簽署同意書。

排除標準：膝關(guān)節(jié)功能既往存在障礙；伴韌帶斷裂；有治療禁忌證者；難以耐受手術(shù)，心功能較差者；哺乳期、妊娠期婦女；凝血障礙者；患肢力線不良者；認知障礙、精神病患者；伴副韌帶損傷者。

1.2 方法

關(guān)節(jié)腔探查，ACL 確診斷裂后，查看是否損傷關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一切口，長約3 cm，將半腱肌、股薄肌肌腱分離。于髁內(nèi)側(cè)壁（股骨外側(cè)）2 點鐘方向，向前5 mm 定位內(nèi)側(cè)壁后緣，以移植肌腱具體直徑結(jié)合選擇，股骨到后壁應(yīng)保留骨質(zhì)2 mm，克氏針（浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準20183460220，GZZ04Y02-S/ 克氏針，直徑：1.0 mm/ 長度：25 mm）穿出股骨遠端外側(cè)皮膚，屈膝120°打入，后將4.5 mm 空心鉆[ 北京市富樂科技開發(fā)有限公司，京械注準20222040319，F(xiàn)AQ03/ 滅菌（骨科空心鉆，不銹鋼）Φ3.5×170] 打入，測量骨道長度，將移植肌腱內(nèi)套入長度適合的懸吊鋼板[ 強生（上海）醫(yī)療器械有限公司，國械注進20163130057]，計算長度后，取股骨鉆，股骨鉆應(yīng)與移植肌腱等粗，在移植肌腱、股骨隧道對應(yīng)位置做標記。外側(cè)半月板后交叉韌帶前方延長線與前角水平的交點為脛骨止點正中，在脛骨定位器引導(dǎo)下，鉆入克氏針至脛骨骨道。借助過線器，對帶袢鋼板-移植肌腱復(fù)合物實施牽引，將關(guān)節(jié)腔經(jīng)脛骨骨道拉入股骨道，位置確定后，袢鋼板翻轉(zhuǎn)，股骨端固定。

1.3 觀察指標

（1）組間并發(fā)癥分析，含半月板損傷、髁間窩狹窄、負重區(qū)軟骨損傷、股關(guān)節(jié)軟骨損傷等。

（2）組間膝關(guān)節(jié)各項評分分析，以視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評定疼痛情況，分值0～10 分，分值越高疼痛越嚴重[9]。利斯霍爾姆（Lysholm）評分評定膝關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，分值越高功能越好[10]。以國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表（the International Knee Documentation Committee knee evaluation form，IKDC）評分評定膝關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，分值越高功能越好[11]。

（3）組間膝關(guān)節(jié)活動度分析，含伸膝、屈膝受限、膝關(guān)節(jié)活動度，以量角器測量膝關(guān)節(jié)活動度，含伸、屈膝受限度，對比健側(cè)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，早期組半月板損傷、髁間窩狹窄、股關(guān)節(jié)軟骨損傷較延期組低（P＜0.05）；兩組負重區(qū)軟骨損傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)評分比較

術(shù)前，兩組VAS 評分、Lysholm 評分、IKDC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，早期組VAS 評分低于延期組，Lysholm 評分、IKDC 評分高于延期組（P＜0.05）。見表2。

表2 延期組與早期組膝關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表2 延期組與早期組膝關(guān)節(jié)評分比較（分，）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)前，兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，早期組伸膝、屈膝受限度均低于延期組，膝關(guān)節(jié)活動度高于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 延期組與早期組膝關(guān)節(jié)活動度分析（°，）

表3 延期組與早期組膝關(guān)節(jié)活動度分析（°，）

3 討論

ACL 損傷在臨床較為常見，每年美國100 000～250 000人次發(fā)生ACL 損傷，因最近幾年人們生活方法發(fā)生巨大改變，居民開始重視體育運動，以至于發(fā)生ACL 損傷的概率持續(xù)攀升[12]。ACL 損傷患者中約53% 為足球運動員，主要是因生物力學(xué)結(jié)構(gòu)受到影響、神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)障礙而導(dǎo)致功能障礙[13]。ACL 損傷患者通常存在外傷，一般急性損傷時伴有異常聲響，同時存在關(guān)節(jié)積液?？山?jīng)體格檢查篩查ACL 損傷，臨床檢查ACL 的手段包含抽屜試驗、拉赫曼試驗、軸向移動試驗等，其中抽屜試驗要求平放雙足，90°屈曲膝蓋，身體保持放松狀態(tài)。而后與股骨相對比，脛骨前移5 mm，前移若過度，則視為陽性。臨床認為多種因素可引發(fā)ACL 損傷，包括切割、手術(shù)切口寬度較窄、激素水平、遺傳傾向等。而引發(fā)ACL 損傷運動最主要的方式是跳躍后著地。相關(guān)研究指出，選取251 例女運動員，與相較于ACL 沒有受損的運動員，ACL 受損的運動員中有9 例存在膝關(guān)節(jié)更大外展角度、外展力矩，包括承受落地更大的反作用力，臨床現(xiàn)階段將上述因素作為ACL 損傷預(yù)測獨立因素[14]。

外傷暴力可損傷ACL，且程度較為嚴重，常伴并發(fā)癥，如半月板損傷等。若延遲治療時間，發(fā)生半月板損傷概率越大。臨床常以ACL 重建術(shù)治療ACL 損傷，為其治療金標準，手術(shù)可重建患者解剖結(jié)構(gòu)，本研究中可見早期半月板損傷多見外側(cè)，占比50.0%，延期組中56.7% 多見內(nèi)側(cè)。提示損傷膝關(guān)節(jié)的外側(cè)半月板發(fā)生擠壓、旋轉(zhuǎn)時會因外旋、外翻引發(fā)更大損傷，膝關(guān)節(jié)無序活動在慢性期時，脛骨活動會受到影響，股骨活動軌跡發(fā)生變化，增大關(guān)節(jié)磨損程度和區(qū)域。當(dāng)局部軟骨破損時，會作用于ACL，使之受損，受到動力學(xué)、運動學(xué)影響會損傷膝關(guān)節(jié)軟骨。并且日?；顒右矔又啬p程度，若未能得到及時的干預(yù)，則會容易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或引發(fā)軟骨缺損。

受損后，膝關(guān)節(jié)患側(cè)肌力降低，影響其運動水平、功能，使之降低，ACL 伴內(nèi)側(cè)半月板受損可對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生進一步作用，增加內(nèi)側(cè)監(jiān)室壓力，升高發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的概率[15]。ACL 受損后可迅速降低膝關(guān)節(jié)骨密度，以至于對應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變。ACL 受損后若膝關(guān)節(jié)仍被動持續(xù)活動，會降低損傷髕骨關(guān)節(jié)軟骨的可能性，但會使損傷髕骨關(guān)節(jié)軟骨程度加重。

疼痛可影響膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)在急性期創(chuàng)傷反應(yīng)后可見劇烈疼痛，本研究中早期組的疼痛評分較低，因此，早期治療能夠減輕疼痛感。選擇延期治療可持續(xù)損傷骨關(guān)節(jié)，因而疼痛評分水平較高，雖開展了手術(shù)治療，但預(yù)后理想度較低，可能遺留骨關(guān)節(jié)炎[16]。因出現(xiàn)軟骨嚴重損傷、骨關(guān)節(jié)炎，疼痛可對患者日常功能、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，即便行手術(shù)治療，軟骨損傷的修復(fù)效果難以達到理想預(yù)期，且容易并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，增加術(shù)后疼痛感[17]。本研究中，術(shù)后，早期組VAS 評分低于延期組，Lysholm 評分、IKDC 評分高于延期組（P＜0.05）；早期組半月板損傷、髁間窩狹窄、股關(guān)節(jié)軟骨損傷均優(yōu)于延期組（P＜0.05）。提示與延期治療相比，早期治療的膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛更佳，關(guān)節(jié)活動度更好，延期治療可加大ACL 患者軟骨損傷范圍和程度。在涂俊等[18]研究中顯示，其文中選取105 例ACL 損傷患者，均行自體腘繩肌肌腱移植單束重建術(shù)，以受傷至治療時間分組，早期組55 例間隔時間≤1 年，延期組50 例間隔治療＞1 年，可見術(shù)后，早期組VAS、Lysholm、IKDC 評分均較延期組更優(yōu)，與本研究基本相符，證實了本研究的真實性。

綜上所述，ACL 損傷后可能有軟骨、半月板損傷存在，應(yīng)及時給予正規(guī)治療，利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛，若治療延誤，可持續(xù)加重并發(fā)癥，或產(chǎn)生繼發(fā)性明顯損傷，對治療效果產(chǎn)生影響，甚至喪失膝關(guān)節(jié)功能?？梢娕c延期治療相比，早期治療作用更佳。