趙佳佳 梅光亮 姚云

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最基本的社會(huì)關(guān)系，醫(yī)患糾紛事件頻發(fā)引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近10 年來(lái)，僅媒體曝光因醫(yī)患糾紛引起的暴力傷醫(yī)事件中就有362 名醫(yī)護(hù)人員被患者或患者家屬傷害，其中有20 人喪生[1]。醫(yī)患糾紛高發(fā)，已成為社會(huì)無(wú)法回避的事實(shí)，是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中面臨的一個(gè)普遍矛盾，嚴(yán)重影響社會(huì)的和諧穩(wěn)定。門診是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)水平和社會(huì)形象的重要“窗口”，也是醫(yī)患糾紛發(fā)生的主要工作場(chǎng)所，規(guī)范、高效預(yù)防門診醫(yī)患糾紛是建設(shè)和諧醫(yī)院的重要環(huán)節(jié)。目前我國(guó)預(yù)防醫(yī)患糾紛多采取法律或調(diào)解的策略，手段過(guò)于單一，且醫(yī)療流程、服務(wù)質(zhì)量是影響門診醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵因素，構(gòu)建以優(yōu)化流程、改善質(zhì)量為核心的預(yù)防策略體系是預(yù)防醫(yī)患糾紛的有效措施。盡管國(guó)家已出臺(tái)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，為醫(yī)患糾紛預(yù)防工作提供了具體的方向，但一線工作人員具體操作方法還有待進(jìn)一步研究。基于此，本研究立足六西格瑪管理法理論基礎(chǔ)，提出一套具體的門診醫(yī)患糾紛處置流程與操作方法，為一線人員工作提供相關(guān)參考。

1 門診醫(yī)患糾紛的理論基礎(chǔ)

1.1 門診醫(yī)患糾紛概念

醫(yī)患糾紛是指患者與醫(yī)療單位之間圍繞醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的爭(zhēng)執(zhí)，醫(yī)患雙方是一種對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，因此醫(yī)患糾紛是不可避免的[2]。門診醫(yī)患糾紛是指發(fā)生在門診場(chǎng)所，基于醫(yī)療行為，醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員）與患方（患者或者患者家屬）由于對(duì)就診過(guò)程中相關(guān)行為或結(jié)局認(rèn)知不同而導(dǎo)致的糾紛[3-4]。把握門診醫(yī)患糾紛的特征、成因和處置原則是應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛的必要條件。

1.2 門診醫(yī)患糾紛特征

門診醫(yī)患糾紛一般具有以下3 大特征：一是矛盾沖突度不大。不同于住院手術(shù)患者，門診醫(yī)患糾紛焦點(diǎn)往往在患者門診就醫(yī)權(quán)益上面，患者的生命安全損害相對(duì)較少。因此，患者補(bǔ)償訴求意愿強(qiáng)烈，醫(yī)患沖突激烈程度反而不大。二是歸因多因性。門診醫(yī)患糾紛的成因比較復(fù)雜，往往由多因素交織導(dǎo)致，患者一般多是由于期望與實(shí)際落差，心理不滿積累到閾值后，在情緒應(yīng)激下與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生相關(guān)糾紛，成因貫穿于整個(gè)門診就診過(guò)程，多具有一定多因性和隱蔽性。三是發(fā)生比較突然。門診醫(yī)患糾紛發(fā)生比較突然，無(wú)相關(guān)預(yù)兆，有可能是一個(gè)手勢(shì)、一個(gè)眼神、一句話語(yǔ)的誘因便可能引起醫(yī)患沖突，從而爆發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，門診醫(yī)患糾紛時(shí)間、地點(diǎn)、形式、結(jié)局都是不可預(yù)料的。

1.3 門診醫(yī)患糾紛成因

門診醫(yī)患糾紛成因一般歸納為3 個(gè)方面：一是社會(huì)維度，如政府投入不足、區(qū)域醫(yī)療資源不均衡等。二是醫(yī)方維度，如醫(yī)患溝通不通暢、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好、醫(yī)院就診流程不佳、醫(yī)院環(huán)境及設(shè)施設(shè)備、醫(yī)院?jiǎn)畏矫孀非蠼?jīng)濟(jì)效益等。三是患者維度，如患者就醫(yī)期望過(guò)高，與實(shí)際感知有差距、患者個(gè)體性格、知識(shí)文化水平等因素導(dǎo)致。以上3 個(gè)維度均可能發(fā)展為門診醫(yī)患糾紛“導(dǎo)火索”。

1.4 門診醫(yī)患糾紛處理原則

對(duì)于門診醫(yī)患糾紛的處理，一般需把握3 個(gè)原則：一是公正原則，以事實(shí)為基準(zhǔn)，不做無(wú)原則讓步，客觀公正地處理醫(yī)患糾紛。二是共情原則，共情是爭(zhēng)取患者認(rèn)同的必要舉措，可有效建立起初步信任，化解危機(jī)。三是轉(zhuǎn)移原則，患者因病情本身處于應(yīng)激狀態(tài)，思維容易陷于死角，情緒容易突然激動(dòng)，因此處理醫(yī)患糾紛首要是轉(zhuǎn)移患者注意力，使患者平靜下來(lái)。

1.5 門診醫(yī)患糾紛的處理結(jié)局

門診醫(yī)患糾紛的處理結(jié)局一般有以下2 種：一種是醫(yī)患雙方可以調(diào)解，醫(yī)患糾紛解除。一般又分為2 種控制方法：（1）服務(wù)的補(bǔ)償性方法，提供優(yōu)先診療服務(wù)，通過(guò)言語(yǔ)溝通安撫調(diào)解醫(yī)患雙方，道歉行為等。（2）行為的懲戒性方法，如對(duì)涉事醫(yī)生納入考核，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性處罰、行政處罰，請(qǐng)更高級(jí)別領(lǐng)導(dǎo)出面承諾，安排醫(yī)院保衛(wèi)力量甚至是警方力量介入。另一種是醫(yī)患雙方不可以調(diào)解，醫(yī)患糾紛激發(fā)，這種可以稱之為矛盾的激發(fā)性結(jié)局，遇到這種結(jié)局只能通過(guò)司法調(diào)節(jié)等法律路徑處理。

2 六西格瑪管理法模型應(yīng)用于醫(yī)患糾紛處置中分析

2.1 六西格瑪管理法

六西格瑪管理法是摩托羅拉公司在1986 年提出的改進(jìn)業(yè)務(wù)流程的系統(tǒng)化理論方法，具體包括：定義（define）、度量（measure）、分析（analyze）、改善（inprove）以及控制（control）五大部分[5]。其中“定義”主要是指事件定性，確定要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，“度量”主要是指發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段的問(wèn)題及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的障礙，“分析”是指分析問(wèn)題的成因，“改善”主要是指考慮解決問(wèn)題的方法及路徑，“控制”則是指制定解決措施基礎(chǔ)上，注重加強(qiáng)控制，防止落實(shí)缺位，路徑偏倚情況發(fā)生。

2.2 六西格瑪管理法與門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置

六西格瑪管理法與醫(yī)患糾紛預(yù)防處置具有一定的契合性，具體體現(xiàn)在以下3 個(gè)方面。

一是兩者在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)上具有一定協(xié)同性。六西格瑪管理法的核心是以問(wèn)題解決為驅(qū)動(dòng)力，避免產(chǎn)生更大的難題及更持續(xù)的破壞力，門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置目的也是使醫(yī)患雙方解決矛盾、實(shí)現(xiàn)和解、增進(jìn)互信、圓滿診療。兩者均是以解決問(wèn)題為目的，避免更壞的情況發(fā)生，兩者在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)上具有一定協(xié)同性。

二是兩者在流程改造上具有一定補(bǔ)充性。六西格瑪管理法為門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置提供新的系統(tǒng)化程序和科學(xué)化做法，門診醫(yī)患糾紛預(yù)防同時(shí)也豐富發(fā)展了六西格瑪管理法改造流程案例。六西格瑪管理法的核心是對(duì)業(yè)務(wù)的流程的改造，該模型已經(jīng)成熟應(yīng)用到公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理流程優(yōu)化、服務(wù)流程改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量管理、提升患者滿意度管理等流程改進(jìn)中，被證實(shí)具有較好的流程優(yōu)化效果[6-9]。六西格瑪管理法為門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置提供新的應(yīng)用程序，可采用該方法制定系統(tǒng)化的處置流程，預(yù)防處置門診醫(yī)患糾紛。

三是兩者在處置問(wèn)題上遵循一定科學(xué)的理念。六西格瑪管理法為解決門診醫(yī)患糾紛提供成熟的理念和科學(xué)的視角，門診醫(yī)患糾紛則為六西格瑪管理理念應(yīng)用提供了新的“試驗(yàn)田”。門診醫(yī)患糾紛是醫(yī)院管理領(lǐng)域的一項(xiàng)科學(xué)課題，單靠以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)處置是欠缺規(guī)范化和系統(tǒng)化的，應(yīng)采取更科學(xué)的理念方法去解決問(wèn)題，精益六西格瑪管理是一種醫(yī)療領(lǐng)域的新型管理方法，這一管理方法將精益思想、六西格瑪管理進(jìn)行結(jié)合，形成一種綜合性管理模式，以達(dá)到控制成本、提升效率、提高質(zhì)量、改善滿意度的目標(biāo)[10-11]；能明顯改善門診服務(wù)質(zhì)量，獲得門診就醫(yī)患者更高的滿意度，利于醫(yī)院良好社會(huì)形象的建立[12]。六西格瑪管理法為解決門診醫(yī)患糾紛注入了新的思考。

3 典型個(gè)案分析

3.1 個(gè)案情況

某三甲醫(yī)院門診辦公室某日10 點(diǎn)30 分左右接了一起醫(yī)患糾紛。主訴人為年齡在40 歲左右的中年婦女，穿著樸素，被診區(qū)護(hù)士帶領(lǐng)過(guò)來(lái)?；颊邅?lái)時(shí)情緒激動(dòng)，普通話欠佳，語(yǔ)言不文明，訴：醫(yī)生醫(yī)德存在問(wèn)題，找領(lǐng)導(dǎo)評(píng)理。經(jīng)了解，事情經(jīng)過(guò)大致如下：該患者預(yù)約了10:40 的某醫(yī)師號(hào)源，但患者對(duì)醫(yī)院預(yù)約排隊(duì)規(guī)則不熟悉、未理解，患者早上8:30 就來(lái)院簽到，簽到時(shí)排第5 位，但不時(shí)有預(yù)約前面時(shí)間段的患者排列在前面，認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該按到院時(shí)間就診，遂進(jìn)入醫(yī)生診室要求就診，醫(yī)生出于其他就診患者隱私保護(hù)、秩序維護(hù)需要，請(qǐng)患者等候，患者未達(dá)到目的，與醫(yī)生爭(zhēng)執(zhí)激烈，甚至演變?yōu)殡p方肢體沖突。

3.2 案例分析及處置啟示

該事件是醫(yī)院門診常遇見(jiàn)的因預(yù)約就診矛盾導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛，處置流程圖見(jiàn)圖1。（1）定義：先對(duì)糾紛進(jìn)行預(yù)估。這是一起損害性較小，但影響力不小的門診醫(yī)患糾紛事件，通過(guò)系列舉措實(shí)現(xiàn)3 個(gè)層次目標(biāo)：首先安撫患者，向患者解釋清楚醫(yī)院預(yù)約規(guī)則，患者理解，消除此次醫(yī)患糾紛；然后讓患者意識(shí)到自身不服從診室管理的錯(cuò)誤；再次引導(dǎo)醫(yī)患雙方避免再發(fā)生同類糾紛。（2）度量：識(shí)別該次糾紛特征。該事件矛盾沖突度因小變大，院方、患方都是引起醫(yī)患糾紛的主要因素，此次醫(yī)患糾紛是可避免的，此次可預(yù)期調(diào)解成功。（3）分析：分析列舉醫(yī)患糾紛成因。對(duì)于院方方面，排隊(duì)規(guī)則不透明、理解門檻高、宣傳解釋不夠、預(yù)防處置不及時(shí)、處理方式不靈活；對(duì)于患方方面，文化程度偏低、理解較慢、就醫(yī)期待與現(xiàn)實(shí)差距較大、本身性格沖動(dòng)。（4）改善：考慮采取的醫(yī)患糾紛處置原則。考慮患者個(gè)體情況，首先應(yīng)該遵循轉(zhuǎn)移原則，通過(guò)互相傾訴，轉(zhuǎn)移注意力，使患者平靜下來(lái)。然后應(yīng)遵循共情原則，認(rèn)真聽(tīng)取患者傾訴及意見(jiàn)，不時(shí)表示認(rèn)同，爭(zhēng)取患者信任。最后遵循公正原則，以圖畫等通俗易懂的方式解釋清楚醫(yī)院預(yù)約規(guī)則，同時(shí)設(shè)想當(dāng)前就診者心理活動(dòng)，隱晦讓患者意識(shí)到自身不服從診室管理的錯(cuò)誤。（5）控制：觀察患者，靈活調(diào)整方式、策略。提供補(bǔ)充性服務(wù)補(bǔ)償，告知患者提前預(yù)約，按時(shí)來(lái)院，下次肯定減少等候時(shí)間；采取行為的懲戒性方法，告知出診醫(yī)師合理溝通方法，警示避免下次再發(fā)生，否則進(jìn)行處罰。

圖1 六西格瑪管理法模型應(yīng)用門診醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置流程

4 門診醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置思考

4.1 掌握必要的門診醫(yī)患糾紛預(yù)防知識(shí)和方法是前提

門診醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置是一門新興的課題，掌握必要的門診醫(yī)患糾紛預(yù)防知識(shí)和方法是解決問(wèn)題的前提。六西格瑪管理法為解決門診醫(yī)患糾紛提供新的理念和視角，在門診醫(yī)患糾紛的特征、成因、處置原則及結(jié)局理論知識(shí)熟知基礎(chǔ)上，應(yīng)掌握六西格瑪管理法應(yīng)用流程，特別是熟練應(yīng)用定義、度量、分析、改善以及控制五大環(huán)節(jié)，并相互融會(huì)貫通，將對(duì)門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置起到一定的積極指導(dǎo)作用。

4.2 開(kāi)展門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置場(chǎng)景訓(xùn)練和案例培訓(xùn)是關(guān)鍵

門診醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置是一門實(shí)踐課程，必須經(jīng)過(guò)反復(fù)的實(shí)踐—認(rèn)知—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)的循環(huán)過(guò)程才能掌握必要的技能方法。因此，開(kāi)展門診醫(yī)患糾紛預(yù)防場(chǎng)景訓(xùn)練和案例培訓(xùn)是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。在培訓(xùn)內(nèi)容上，應(yīng)注重勝任力的培養(yǎng)，基于問(wèn)題導(dǎo)向，通過(guò)構(gòu)建不同門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置場(chǎng)景，選取典型的案例，著重對(duì)六西格瑪管理法應(yīng)用能力、醫(yī)患溝通能力等進(jìn)行培訓(xùn)和培養(yǎng)。

4.3 把握“標(biāo)準(zhǔn)”和“靈活”原則預(yù)防處置門診醫(yī)患糾紛是核心

門診醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。一方面，正確認(rèn)識(shí)模型的作用。六西格瑪管理法雖然為門診醫(yī)患糾紛預(yù)防處置提供新的系統(tǒng)化程序和科學(xué)化做法，但并不是處理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在具體的處理情形中要具體分析，不必完成拘泥于必須使用或完全使用六西格瑪管理法；另一方面，準(zhǔn)確把握“標(biāo)準(zhǔn)”和“靈活”原則，靈活是預(yù)防處置門診醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)，對(duì)待具體的門診醫(yī)患糾紛要具體的分析，六西格瑪管理法的5 大環(huán)節(jié)既可以逐步實(shí)施，也可以選取部分環(huán)節(jié)實(shí)施，把握“標(biāo)準(zhǔn)”和“靈活”原則預(yù)防處置門診醫(yī)患糾紛是核心和保證。

綜上所述，在掌握必要的門診醫(yī)患糾紛預(yù)防知識(shí)和方法、開(kāi)展預(yù)防處置場(chǎng)景訓(xùn)練和案例培訓(xùn)、把握“標(biāo)準(zhǔn)”和“靈活”預(yù)防處置原則前提下，熟練應(yīng)用六西格瑪管理法定義、度量、分析、改善以及控制五大環(huán)節(jié)，制訂出一套具體的門診醫(yī)患糾紛處置流程與操作方法，可以為一線人員工作提供相關(guān)可行性參考，有效緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛，改善患者就醫(yī)感受、提升患者滿意度。