周道亮

為了提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)效率，改善不同醫(yī)院間支付的公平性，醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付便應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)保DRG 支付方式的改革，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、影響醫(yī)療費(fèi)用的重要杠桿，就是在保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)的同時(shí)，提高基金使用效率[1]。浙江省自2020 年起，在全省范圍內(nèi)推行DRG 醫(yī)保付費(fèi)政策，也是繼中國(guó)臺(tái)灣之后大陸第一個(gè)全省域?qū)嵤〥RG 醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)的省份?！秶?guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23 號(hào)）[2]明確指出，DRG 付費(fèi)是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用、參保人員待遇水平得以充分保障、醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)浙江省2019—2022 年11個(gè)地市及省級(jí)醫(yī)院平均住院醫(yī)療費(fèi)用及其平均住院天數(shù)的比較，評(píng)估在DRG 醫(yī)保支付方式改革實(shí)施前后浙江省二、三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的變化情況，也為持續(xù)擴(kuò)大推動(dòng)DRG 付費(fèi)政策提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2019—2022 年浙江省二、三級(jí)綜合醫(yī)院所有住院匯總信息為對(duì)象，收集內(nèi)容為地區(qū)、醫(yī)院、平均住院天數(shù)、均次費(fèi)用等信息。

1.2 質(zhì)量控制

原始數(shù)據(jù)來(lái)自浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)2019—2022 年浙江省二、三級(jí)醫(yī)院DRG 質(zhì)量績(jī)效分析報(bào)告，該平臺(tái)數(shù)據(jù)由全省二、三級(jí)醫(yī)院月度上傳、匯總、分析而形成的，同時(shí)引入病例組合指數(shù)（case mix index，CMI），對(duì)不同病種所需醫(yī)療資源與醫(yī)療消耗不同進(jìn)行校正，保障本研究結(jié)果的真實(shí)性、科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2007 建立浙江省所有醫(yī)院2019—2022 各年度的均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)等數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)全省及各地市近4 年住院患者均次費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比。采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)浙江省二、三級(jí)綜合醫(yī)院各年度校正后均次費(fèi)用及平均住院天數(shù)進(jìn)行差異性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DRG 付費(fèi)前后住院費(fèi)用差異性分析

DRG 付費(fèi)政策實(shí)施前后，2019 年與2020—2022 年校正后均次費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)不存在明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，住院費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)得到有效抑制；2020—2022 年校正后平均住院天數(shù)短于2019 年（P＜0.05）；住院患者的平均住院天數(shù)得到有效降低。見(jiàn)表1。

表1 2019—2022 年浙江省二、三級(jí)綜合醫(yī)院部分指標(biāo)差異性分析

2.2 全省均次費(fèi)用變化

在過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)政策下，住院患者均次費(fèi)用基本呈現(xiàn)年增幅達(dá)5.00%左右；同時(shí)，日益增長(zhǎng)的患者住院需求，疊加導(dǎo)致醫(yī)?；鸫嬖凇按┑住钡娘L(fēng)險(xiǎn)；在2020 年浙江省全域推進(jìn)DRG 付費(fèi)模式后，2020 年全省二、三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者均次費(fèi)用相比2019 年增長(zhǎng)了5.44%，而在2021、2022 年持續(xù)下降，以2020 年為基準(zhǔn)分別下降1.65%、2.01%，均次費(fèi)用趨于平緩。見(jiàn)表2。

表2 2019—2022 年浙江省二、三級(jí)醫(yī)院出院患者校正后均次費(fèi)用變化

考慮到不同病種所需消耗的醫(yī)療資源不同，為標(biāo)準(zhǔn)化病種結(jié)構(gòu)及不同病種的難易程度，引入CMI 指標(biāo)，用以校正均次費(fèi)用，使不同年度均次費(fèi)用更具有可比性。數(shù)據(jù)表明，校正后均次費(fèi)用于2020 年達(dá)到最高，但相比2019 年僅增長(zhǎng)0.86%，在2021 年與2022 年均持續(xù)大幅下降。

繼續(xù)觀察浙江省2019—2022 年不同等級(jí)醫(yī)院費(fèi)用的變化情況，可知不同等級(jí)的醫(yī)院，其均次費(fèi)用變化趨勢(shì)與全省數(shù)據(jù)變化基本保持一致，其中二級(jí)甲等及以上醫(yī)院2022年均次費(fèi)用水平已回落至低于2019 年水平，僅二級(jí)乙等醫(yī)院仍高于2019 年水平，但費(fèi)用相比2020 年已有所下降并趨于平穩(wěn)。見(jiàn)表3。均次費(fèi)用的高速增長(zhǎng)得到有效抑制，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)在不同等級(jí)醫(yī)院均得到有效控制。

表3 2019—2022 年浙江省各等級(jí)醫(yī)院出院患者均次費(fèi)用變化（元）

2.3 各地市均次費(fèi)用變化

按各醫(yī)院所在地區(qū)對(duì)2019—2022 年住院患者校正后均次費(fèi)用情況進(jìn)行對(duì)比，可知浙江省12 個(gè)地區(qū)（包括省級(jí)醫(yī)院）中，經(jīng)CMI 校正后均次費(fèi)用下降的有11 個(gè)，增長(zhǎng)的僅有1 個(gè)，其中2022 年校正后均次費(fèi)用相比2019 年累計(jì)降幅最大的是杭州地區(qū)，降幅達(dá)10.67%，而校正后均次費(fèi)用相比增長(zhǎng)的是溫州地區(qū)，增幅為1.44%。見(jiàn)表4。盡管溫州地區(qū)均費(fèi)有小幅度的增長(zhǎng)，但相比過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)下年度增長(zhǎng)5%的預(yù)期下，目前在DRG 付費(fèi)模式下，全省住院患者負(fù)擔(dān)已得到顯著控制。

表4 2019—2022 年浙江省各地區(qū)醫(yī)院校正后均次費(fèi)用對(duì)比

2.4 各等級(jí)醫(yī)院平均住院天數(shù)變化

從全省來(lái)看，二級(jí)以上綜合醫(yī)院平均住院天數(shù)持續(xù)下降，從2019 年的7.75 d 下降至2022 年的6.54 d，累計(jì)下降1.21 d，降幅達(dá)15.61%；其中僅二級(jí)乙等醫(yī)院2020 年平均住院天數(shù)同比2019 年有所增長(zhǎng)，其余年份均為下降。見(jiàn)表5。各等級(jí)醫(yī)院平均住院天數(shù)從低到高排序，分別是三級(jí)甲等、三級(jí)乙等、二級(jí)甲等與二級(jí)乙等醫(yī)院。

表5 2019—2022 年各等級(jí)醫(yī)院所有住院患者平均住院天數(shù)變化（d）

3 討論

本研究將浙江省2019—2022 年二、三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)從兩個(gè)角度進(jìn)行分析：一是以各家醫(yī)院各年度的校正后均次費(fèi)用及平均住院天數(shù)為樣本，對(duì)比2019 年與2020—2022年兩個(gè)年度區(qū)間內(nèi)樣本進(jìn)行顯著性差異分析；二是利用以上數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合各醫(yī)院各年度的出院人次數(shù)據(jù)，利用加權(quán)平均法計(jì)算各等級(jí)、各地區(qū)、各年度最準(zhǔn)確的校正后均次費(fèi)用與平均住院天數(shù)，利用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析均次費(fèi)用及平均住院天數(shù)的變化情況對(duì)比。結(jié)果表明，DRG 付費(fèi)政策的落實(shí)，以及從國(guó)家層面開(kāi)展的各項(xiàng)政策如藥品零加成、集中采購(gòu)、國(guó)談等措施，對(duì)抑制住院費(fèi)用的快速與不合理增長(zhǎng)具有明顯效果，按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代的收入，變成了DRG 付費(fèi)的成本，各醫(yī)院為適應(yīng)新形勢(shì)下的DRG 付費(fèi)政策，必須做好精細(xì)化管理，包括DRG 病組分析、優(yōu)化診療流程、優(yōu)化臨床路徑與DRG 的整合等，以達(dá)到提質(zhì)增效的目的。因此，研究建議主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1 合理控費(fèi)，優(yōu)化結(jié)構(gòu)

在DRG 付費(fèi)模式下，醫(yī)院已無(wú)法通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來(lái)提升收入。DRG 醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)管理理念，以提升醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)營(yíng)效率為根本，充分運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)院管理方法與工具，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院由粗放擴(kuò)張型管理向節(jié)約精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變[3]。醫(yī)院在保障患者醫(yī)療安全與醫(yī)療需求的前提下，做好合理控費(fèi)，以順應(yīng)DRG 醫(yī)保支付方式改革的要求；同時(shí)醫(yī)院應(yīng)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高有效收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，如醫(yī)療服務(wù)類收入，真正做到總量控制，內(nèi)調(diào)結(jié)構(gòu)，在達(dá)到有效控制患者住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)，提升臨床科室績(jī)效收入水平。

3.2 加快周轉(zhuǎn)，提高收治

在住院患者需求量日益高速增長(zhǎng)的背景下，醫(yī)院必須加快住院病床周轉(zhuǎn)率，以降低平均住院天數(shù)；同時(shí)可以帶來(lái)患者住院費(fèi)用的降低以及收治更多的住院患者，解決患者的住院需求。從文中分析可知，三級(jí)綜合醫(yī)院的平均住院天數(shù)要低于二級(jí)醫(yī)院，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院所收治病種的難度往往高于二級(jí)醫(yī)院，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院能夠消耗更少的住院天數(shù)來(lái)治療難度更大的疾病，在住院過(guò)程的管理上明顯要優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院，因此建議二級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)住院的全過(guò)程管理，參照DRG 病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化臨床路徑的建設(shè)，加強(qiáng)日間病房的建設(shè)與日間手術(shù)的開(kāi)展，通過(guò)其“短、平、快”的特點(diǎn)作為提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低費(fèi)用的一種有效手段，在提升醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，不斷降低患者平均住院天數(shù)，逐步提升DRG 模式下醫(yī)院的有效收入[4]。

3.3 理解政策內(nèi)涵，創(chuàng)新績(jī)效管理

傳統(tǒng)的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)主要采用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）模式，更多的是側(cè)重于醫(yī)生工作“量”的考核，而沒(méi)有將“質(zhì)”重視起來(lái)，因而無(wú)法適應(yīng)新醫(yī)改的形勢(shì)[5-7]。DRG 分組考慮疾病的復(fù)雜程度和資源消耗情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的客觀評(píng)價(jià)[8]；在RBRVS 模式的基礎(chǔ)上，導(dǎo)入DRG 關(guān)鍵指標(biāo)，如CMI、低風(fēng)險(xiǎn)病死率、CMI 校正平均住院天數(shù)、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)等，形成適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的RBRVS+DRG 績(jī)效分配方案，以此建立醫(yī)療病房單元的DRG 評(píng)價(jià)體系，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗管控等內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升[9]。

3.4 推動(dòng)分級(jí)診療，促進(jìn)同病同價(jià)

有研究指出，現(xiàn)階段我國(guó)分級(jí)診療工作取得一定成果，但頭重腳輕的“倒三角”醫(yī)療體制并沒(méi)有根本改變，需要在更多新政策的支持下進(jìn)一步探索[10-12]?！墩憬♂t(yī)療保障局關(guān)于促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)行DRGs 支付同病同價(jià)的通知》（浙醫(yī)保發(fā)〔2021〕45 號(hào)）[13]提出，在全省住院支付中對(duì)50 個(gè)病組實(shí)行同病同價(jià)。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)以DRG 支付改革為契機(jī)，促進(jìn)醫(yī)院改變管理理念，錨定自身定位，精益核算成本，把慢性病患者、輕癥患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付額度，促成“上下聯(lián)動(dòng)，急慢分治”的有序分級(jí)診療格局[14]。通過(guò)實(shí)行分級(jí)診療與同病同價(jià)，能夠在一定程度上降低三級(jí)醫(yī)院對(duì)慢性病與輕癥患者收治的意愿，將進(jìn)一步有效降低慢性病與輕癥患者的住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，從而緩解“看病貴”難題[15-17]；與此同時(shí)，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了的問(wèn)題借力上級(jí)醫(yī)療資源，以實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高具有大意義[18-21]。

在醫(yī)保支付方式DRG 付費(fèi)的新形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的醫(yī)保管理部門(mén)監(jiān)管維度和深度前所未有。國(guó)家醫(yī)保支付方式改革不斷探索變革，以DRG 為杠桿，繼續(xù)深入探索適宜各地區(qū)、本土化的醫(yī)保支付方式，有助于提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，保障醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硎褂门c高效。醫(yī)院必須在原有醫(yī)保管理模式的基礎(chǔ)上，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作的方法，凝聚多部門(mén)力量，健全臨床與職能溝通渠道，建立一套符合時(shí)代發(fā)展要求，且科學(xué)、公平、有效、持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的DRG 付費(fèi)管理新模式。