張光正 鄒燕齊 陳新明 陳俊琦 丁曉春 徐曉菲

女性盆底障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底肌肉、韌帶和組織的損傷或失調(diào)而引起的一系列疾病，主要表現(xiàn)為尿液儲存與排泄障礙、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔疼痛、糞的儲存及排泄障礙、性功能障礙等[1]。尿液儲存與排泄障礙主要指壓力性尿失禁；盆底臟器脫垂包括子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂等，這些臟器的脫垂可能導致尿失禁、排便困難、性生活障礙等；慢性盆腔疼痛可以是局部疼痛、坐骨神經(jīng)痛或下腹痛等；排便問題包括便秘、排便困難、直腸或會陰區(qū)域的疼痛等。PFD 在成年女性中的發(fā)病率為20%～40%，嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量[2]。導致盆底功能障礙性疾病的原因包括分娩、年齡增長、女性激素變化、盆底肌肉過度緊張或無力、神經(jīng)損傷、某些遺傳因素以及生活方式及環(huán)境因素的影響，如重力、體力勞動以及久坐久站等。針對盆底功能障礙性疾病的治療方法通常包括盆底康復治療、藥物治療、外科治療、心理支持等。盆底康復治療包括盆底肌肉鍛煉、電刺激、生活方式調(diào)整、休息、飲食調(diào)整等；藥物治療包括抗痙攣藥物、利尿劑、雌激素替代療法、抗抑郁藥物等；對于嚴重癥狀或功能障礙的患者，可能需要進行手術治療，如修補膀胱脫垂或子宮脫垂等，心理咨詢或支持是解決患者心理困擾的一個重要治療方式。本研究針對產(chǎn)后盆底功能障礙的女性采取盆底康復神經(jīng)肌肉刺激儀及懸吊訓練進行治療，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年9—12 月東莞市虎門醫(yī)院收治的90 例盆底功能障礙患者。年齡22～41 歲，平均（31.61±4.88）歲；分娩次數(shù)1～4 次；其中自然順產(chǎn)54 例，剖宮產(chǎn)36 例。本研究經(jīng)東莞市虎門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）既往無泌尿、生殖系統(tǒng)手術史、神經(jīng)肌肉病變者。（2）盆底肌肌力≤4 級，盆腔臟器脫垂≤Ⅱ度。（3）年齡≤50 歲。（4）產(chǎn)后42 d～6 個月。（5）孕次為1次或多次。（6）認知功能正常。（7）簽署知情同意書。

排除標準：（1）既往泌尿、生殖系統(tǒng)手術史、神經(jīng)肌肉病變。（2）重癥高血壓者。（3）急性陰道炎及陰道出血者。（4）惡性腫瘤者。（5）泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥者。（6）神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者，如癲癇或癡呆。（7）裝有同步心臟起搏器者。（8）有肌肉或關節(jié)損傷未恢復或骨質(zhì)疏松癥者。（9）有電刺激治療禁忌證者。

采用隨機數(shù)字表法分為A 組（n＝30）、B 組（n＝30）、C 組（n＝30）。三組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組基線資料比較

1.2 方法

A 組接受單純盆底神經(jīng)肌肉刺激儀治療；B 組接受盆底神經(jīng)肌肉刺激儀+懸吊訓練治療；C 組單純懸吊訓練治療。

1.2.1 盆底神經(jīng)肌肉電刺激

采用PHNEIX USB4 盆底康復神經(jīng)肌肉刺激儀（法國杉山公司）。前期準備：排空膀胱，并躺在操作臺上，暴露陰部，對外陰和陰道進行消毒。將探頭擦洗干凈，并用75%的酒精進行擦拭消毒。放好探頭和電極片：將探頭放入陰道內(nèi)4 cm 左右的位置，再將電極片貼在對應的皮膚區(qū)域。啟動按鈕開始治療：點擊儀器屏幕上的啟動按鈕，調(diào)節(jié)好振動的強度、模式以及發(fā)熱的強度，確認能正確收縮和放松盆底肌肉。治療結束后將探頭取出。以上治療每次25 min，每周2 次。

1.2.2 懸吊訓練

采用Records-S-E-T 懸吊訓練器（湖北康倍特科技有限公司）。動作一，仰臥雙腿懸掛并保持，腰部彈性吊帶支持帶減重；動作二，側(cè)臥單腿懸掛，動態(tài)訓練；動作三，俯臥雙腿懸掛并保持，注意保持腰椎前突消失的位置，然后雙腿主動屈髖屈膝動態(tài)訓練。以上動作每次30 min，每天1 次，每周5 次，共4 周。

1.3 觀察指標

分別于治療前（T0）、治療中4 周（T1）、治療8 周結束時（T2）、治療結束后4 周（T3）進行盆底臟器（陰道前后壁、子宮）脫垂分度、盆底肌肌力測量，記錄患者有無尿失禁。

盆腔器官脫垂分度：采用1995、1996 美國泌尿協(xié)會及美國婦科手術醫(yī)師協(xié)會制定，《盆腔器官脫垂定量分度法》（pelvic organ prolapes quantification，Pop-Q）[3]。0 度：無脫垂；Ⅰ度：脫垂的最低點為處女膜上＞1 cm 處（即＜-1 cm）；Ⅱ度：脫垂的最低點為處女膜上或下1 cm（即＞-1～＜1 cm）；Ⅲ度：脫垂的最遠端為處女膜外＞1 cm，但小于陰道長度；Ⅳ度：下生殖道完全翻出陰道口。

盆底肌肌力分級：采用法國PHENIX 神經(jīng)肌肉治療儀USB2（盆底檢測儀），手法肌力測試：根據(jù)盆底肌收縮強度及持續(xù)時間來評價盆底肌肌力，分為0～5 級，0 級無，1 級顫動，2 級不完全收縮，3 級完全收縮但沒有抵抗，4級完全收縮具有輕微抵抗，5 級完全收縮具有持續(xù)抵抗。Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的肌力≤4 級的患者納入本治療。

尿失禁的診斷標準：尿液不受意識控制，在咳嗽、噴嚏或運動等腹壓增高時不自主地從尿道外口漏出[4-5]。

記錄治療、隨訪期間出現(xiàn)的各種不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。對研究對象的盆腔臟器脫垂分度、盆底肌肌力等級、尿失禁情況進行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗比較治療前后的差異，組間比較按時點進行χ2檢驗及事后多重比較；計量資料以（）表示，采用F檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點尿失禁治療情況比較

A 組和B 組尿失禁治療前后的效果顯著（P＜0.05）；C 組尿失禁治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組T0、T1時尿失禁治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 和B 組T2、T3時尿失禁治療效果優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時間點尿失禁治療情況比較（例）

2.2 三組不同時間點臟器脫垂治療情況比較

三組臟器脫垂治療前后的效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組T0、T1時臟器脫垂治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 和B 組T2、T3時臟器脫垂治療效果優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組不同時間點臟器脫垂治療情況比較（例）

2.3 三組不同時間點盆底肌肌力改善比較

三組盆底肌肌力治療前后的效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B 組T1、T2、T3時盆底肌肌力改善情況優(yōu)于A 組和C 組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組不同時間點盆底肌肌力改善比較（例）

2.4 三組不良反應情況比較

所有患者治療、隨訪過程中未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

研究顯示，盆底神經(jīng)肌肉電刺激可有效改善產(chǎn)后尿失禁、增強盆底肌肌力，懸吊訓練對產(chǎn)后尿失禁及盆底臟器脫垂雖有改善但不明顯，單純盆底神經(jīng)肌肉電刺激及結合懸吊訓練在初期對盆腔臟器脫垂的療效欠佳，在后期療效明顯。

女性的盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時，盆腔臟器（下尿道、生殖道、下消化道等）出現(xiàn)功能障礙，患者出現(xiàn)一系列臨床有關癥狀，該類疾病稱為女性PFD[2]。目前國內(nèi)外對于PFD 的治療多采用各類盆底康復儀器進行生物反饋和電刺激等，療效較好[6]。個體化的生物反饋和電刺激治療相結合，有效提高產(chǎn)婦陰道內(nèi)壓力、增強盆底肌強度；或采用傳統(tǒng)誘導排尿和肌肉注射方法結合盆底肌肉低頻電刺激治療，效果較好；低頻電刺激可以改善局部循環(huán)、促進盆底神經(jīng)恢復重建、提高尿道括約肌功能、增強膀胱充盈敏感度[7-10]。

盆底神經(jīng)肌肉電刺激能興奮神經(jīng)肌肉，生物反饋療法深層次刺激人體的受損細胞，刺激細胞恢復功能，修復斷裂的筋膜和韌帶[11]。懸吊訓練可以激活腰腹部核心肌群、增加脊柱及骨盆的穩(wěn)定性，對于產(chǎn)后慢性下腰痛療效顯著[12-15]。本研究通過陰道電極傳遞刺激盆底神經(jīng)肌肉，增強盆底肌肉肌力和彈性，同時抑制膀胱逼尿肌痙攣，另外盆底神經(jīng)肌肉電刺激屬于低頻電，可有效增強括約肌收縮，加強控尿，減少壓力性尿失禁的發(fā)生；盆底生物反饋讓患者通過聲音及可視圖像反饋刺激大腦來進行盆底肌收縮訓練，使訓練更有效，有利于患者轉(zhuǎn)為行為治療，如凱格爾訓練。懸吊訓練是肌肉的動態(tài)力量練習，亦側(cè)重于對核心肌群的力量訓練，不同于電刺激治療的是，懸吊訓練能夠在不穩(wěn)定條件下提高人體的協(xié)調(diào)能力和平衡能力，同時兼顧大、小肌群的力量訓練，提高動作的穩(wěn)定性，主要作用于軀干和骨盆相關肌肉，包括表淺肌群和深層肌群[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，電刺激及電刺激結合懸吊訓練對于改善產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌肌力下降療效確切，但三組臟器脫垂治療前后的效果比較，初期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組T0、T1時臟器脫垂治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A 和B 組T2、T3時臟器脫垂治療效果優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明懸吊訓練對盆腔臟器脫垂的療效不明顯，盆底康復神經(jīng)肌肉刺激儀對其的治療可能具有累積效應。

綜上所述，盆底康復神經(jīng)肌肉刺激儀結合懸吊訓練可有效改善產(chǎn)后壓力性尿失禁及盆底肌肌力下降情況，對產(chǎn)后臟器下垂初期療效欠佳，后期改善明顯，如結合運動療法或凱格爾訓練，或許可以提高初期療效。