陳旭光　馬健平?趙天陽

提起降糖藥物，很多人第一時(shí)間都會(huì)想到胰島素，尤其是尚未與糖尿病“結(jié)緣”的朋友（這種“緣分”不要也罷）。胰島素的發(fā)現(xiàn)始于1921年，當(dāng)時(shí)，一位名叫Frederick G. Banting的加拿大外科醫(yī)生與其學(xué)生Charles H. Best對(duì)胰島進(jìn)行了提取，并用獲得的胰島提取物成功地降低了實(shí)驗(yàn)犬的血糖濃度。1922年，一位14歲的糖尿病患者Leonard Thompson在接受Banting和Best提取的胰島提取物后，病情有了明顯改善。自此，臨床以新發(fā)現(xiàn)的激素—胰島素做替代治療，終結(jié)了糖尿病患者無藥可治、危及生命的時(shí)代。

胰島素足夠經(jīng)典，是糖尿病藥物治療的里程碑；在其后100余年間，隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型降糖藥物—既有口服劑型也有注射劑型—還在不斷出現(xiàn)，共同為糖尿病患者的健康保駕護(hù)航。下面，我們就對(duì)常見的口服降糖藥做個(gè)簡(jiǎn)單介紹。

一、雙胍類藥物

雙胍類藥物的典型代表是二甲雙胍。1957年，二甲雙胍開始臨床用于治療糖尿病，其療效確切、安全性高、使用經(jīng)驗(yàn)豐富，廣泛應(yīng)用于世界各地，是許多國(guó)家和國(guó)際組織糖尿病指南中推薦的首選用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。各權(quán)威指南均一致認(rèn)為：在無用藥禁忌證的情況下，二甲雙胍應(yīng)該一直保留在2型糖尿病患者的治療方案中。

考慮二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如惡心、腹瀉、食欲不振等），以及在500～2000 mg/天的范圍內(nèi)，二甲雙胍的降糖效果與劑量成正比，建議初服二甲雙胍的患者從小劑量起始，逐步增加劑量，以減輕胃腸道不良反應(yīng)。比如，患者初期服用最低有效劑量500 mg/天，胃腸道耐受后逐步增加至最佳有效劑量2000 mg/天或最大劑量2550 mg/天。

另外，患者正式服藥前，還需要了解如下事項(xiàng)：①不同劑型二甲雙胍的療效無差異；相比普通制劑，緩釋制劑導(dǎo)致腹脹、腹瀉的不良反應(yīng)可能較輕。②老年人群并不是二甲雙胍的禁忌人群，僅在有腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)時(shí)才禁用。③在進(jìn)行造影檢查前后，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，檢查48小時(shí)后，根據(jù)腎功能情況決定是否恢復(fù)用藥。④長(zhǎng)期服用二甲雙胍可能引起維生素B12降低，建議每年檢查維生素B12水平，必要時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充。

二、磺脲類藥物

磺脲類藥物為胰島素促泌劑，包括格列苯脲、格列齊特、格列喹酮等。1942年，Janbon等在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，某些磺胺藥物可以導(dǎo)致動(dòng)物出現(xiàn)低血糖；根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)以及后期研究，很快開發(fā)出了用于治療糖尿病的第一種磺脲類藥物。經(jīng)過發(fā)展，目前使用的磺脲類藥物比早期藥物作用強(qiáng)、毒性低。

這類藥物通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素而產(chǎn)生降糖作用，臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、療效確切，目前仍被多個(gè)國(guó)內(nèi)外成人2型糖尿病防治指南推薦為一線備選或二線降糖用藥。根據(jù)作用時(shí)間，磺脲類藥物可分為短效藥物和中長(zhǎng)效藥物：短效藥物用于降低餐后血糖，中長(zhǎng)效藥物用于降低基礎(chǔ)血糖。

這類藥物的主要不良反應(yīng)為體重增加和低血糖。對(duì)于體重增加，超重或肥胖患者并非該類藥物使用的禁忌證，如患者同時(shí)使用二甲雙胍、阿卡波糖或SGLT2抑制劑等具有減輕體重作用的藥物，可減少磺脲類藥物帶來體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。至于低血糖，建議服用磺脲類藥物時(shí)從小劑量起始，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸調(diào)整用量，一般每1～2周調(diào)整一次，以降低發(fā)生低血糖不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

三、格列奈類藥物

格列奈類藥物為胰島素促泌劑。1997年，第一種格列奈類藥物瑞格列奈被批準(zhǔn)用于臨床；目前，國(guó)內(nèi)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。

這類藥物通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，因此，應(yīng)餐前即刻服用。不良反應(yīng)同樣為體重增加和低血糖，但發(fā)生的程度與風(fēng)險(xiǎn)均較磺脲類藥物低。

四、噻唑烷二酮類藥物

噻唑烷二酮類藥物通過增加外周組織對(duì)胰島素敏感性而發(fā)揮降低血糖的作用。目前，國(guó)內(nèi)上市的有羅格列酮和吡格列酮。

這類藥物沒有促進(jìn)胰島素分泌的作用，單獨(dú)使用不會(huì)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；但是，與胰島素促泌劑或胰島素聯(lián)合使用時(shí)，將增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)方面，體重增加和水腫較常見，因此，對(duì)于有心力衰竭、肝病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及骨折病史的患者，服藥前應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生或藥師進(jìn)行評(píng)估。

五、α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑通過抑制淀粉、糊精及雙糖在小腸向單糖的轉(zhuǎn)化，減慢和減少碳水化合物的吸收，進(jìn)而降低餐后血糖。目前，國(guó)內(nèi)上市的有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

根據(jù)降糖作用機(jī)制，這類藥物尤其適合以碳水化合物為主食、以餐后血糖升高為主要表現(xiàn)的糖尿病患者，因此也為我國(guó)糖尿病患者廣泛使用。α-糖苷酶抑制劑應(yīng)餐前即刻吞服或與第一口食物一起嚼服。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣。作為應(yīng)對(duì)，建議從小劑量開始服用，然后逐漸加量。這類藥物單獨(dú)使用通常不會(huì)引起低血糖；但是，若服藥的患者發(fā)生低血糖，應(yīng)使用葡萄糖、蜂蜜等單糖進(jìn)行救治，使用多糖或雙糖食物救治效果不佳。

六、SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑全稱鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，顧名思義，通過抑制鈉和葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)而發(fā)揮作用。目前，國(guó)內(nèi)上市的有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。

這類藥物通過抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖經(jīng)尿液排泄，從而降低血糖。除明確的降糖作用外，這類藥物還具有降低體重、降低血壓的作用，同時(shí)在心血管及腎臟方面也有獲益。近年來，國(guó)內(nèi)外指南均推薦其作為2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性血管病、心力衰竭、慢性腎臟病的一線或準(zhǔn)一線藥物。主要不良反應(yīng)為泌尿和生殖系統(tǒng)感染。因此，服藥患者應(yīng)特別注意個(gè)人外陰部衛(wèi)生，適量飲水，保持小便通暢，減少感染發(fā)生。

七、DPP-4抑制劑

DPP-4全稱二肽基肽酶4，是人體細(xì)胞表面絲氨酸蛋白酶，可以快速降解人內(nèi)源性腸促胰素。腸促胰素具有根據(jù)葡萄糖刺激促進(jìn)胰島素分泌，同時(shí)抑制升糖激素胰高血糖素分泌的作用，“雙管齊下”，共同發(fā)揮降低血糖的作用。所以，為增加腸促胰素的濃度，科學(xué)家研發(fā)出了DPP-4抑制劑這種藥物，通過抑制DPP-4來減少體內(nèi)腸促胰素的失活，促進(jìn)腸促胰素發(fā)揮降低血糖的作用。

目前，國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑共有5種，用于臨床治療2型糖尿病，分別是西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀。這類藥物不僅降糖作用確切，同時(shí)還具有不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重的優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，對(duì)于存在肝臟或腎臟疾病的患者，服藥前請(qǐng)和醫(yī)生溝通，由其選擇適合的藥品種類和用法用量。

口服降糖藥物品種多，聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)選擇降糖機(jī)制互補(bǔ)、不良反應(yīng)不重疊、適合患者血糖譜的藥物。希望通過以上介紹，能夠讓您對(duì)降糖藥物有所了解，“藥”健康，不要損傷。