王光琪,林 璟,賀 晴,劉尚建

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

消渴病又被稱為“消證”“渴證”“脾癉”等[1-2],消渴病主要是在稟賦的基礎(chǔ)上由于飲食不當(dāng)、情志失常等原因引起的,以多食、多飲、多尿、體重下降、尿有甜味等為主要臨床表現(xiàn),相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病[3]?，F(xiàn)代研究表明,罹患糖尿病時(shí),心腦腎發(fā)生病變的概率也隨之大幅提高[4],表現(xiàn)也各有所異。相應(yīng)的,歷代中醫(yī)學(xué)家們根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同,將消渴分為上消、中消、下消,其中以多飲為主要臨床表現(xiàn)者為上消,以多食為主要臨床表現(xiàn)者為中消,以尿多為主要表現(xiàn)者為下消。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證消渴病以“三消”分型,以肺、胃、腎三臟為主要病位,提出以潤(rùn)肺清胃、清胃滋腎、滋腎補(bǔ)肺為基礎(chǔ)的治療大法,究其治則總不離“清其熱,補(bǔ)其陰”六字箴言。無(wú)論是臨床表現(xiàn)還是治則治法,都強(qiáng)調(diào)了津液耗損對(duì)于消渴病的形成具有重要影響?！捌⒅鳛槲感薪蛞骸钡挠^點(diǎn)出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,脾是津液生成和輸布的起始環(huán)節(jié),若脾病不能行津液,則津液乏源,諸臟失養(yǎng),所以認(rèn)識(shí)消渴病病位除肺胃腎三臟外,更應(yīng)該重視到脾在消渴病發(fā)生發(fā)展中的作用。因此,筆者基于“脾主為胃行津液”理論,延伸消渴病的病機(jī)病位,探討脾尤其是脾陰在消渴病發(fā)生發(fā)展中的作用,以及通過(guò)恢復(fù)“脾主為胃行津液”達(dá)到防治消渴病的目的。

1 “脾主為胃行津液”與消渴病

1.1“脾主為胃行津液”理論內(nèi)涵 “脾主為胃行津液”首見(jiàn)于《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》,原文提及“今脾病不能為胃行津液,四肢不得稟水谷氣”[5],即五味入胃,胃受納化為水谷精微(津液),上輸于脾,當(dāng)脾運(yùn)失常時(shí),水谷精微(津液)得不到正常運(yùn)化,由此臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸失榮變生他病。《素問(wèn)·奇病論》又在此基礎(chǔ)上提出“脾為之行其精氣……轉(zhuǎn)為消渴”[5]的觀點(diǎn),認(rèn)為“脾病不能為胃行津液”與消渴病相關(guān),即脾失運(yùn)化不能為胃輸送水谷精微,導(dǎo)致脾熱上溢,口中發(fā)甜內(nèi)生消渴病。后世醫(yī)家如張仲景根據(jù)“脾主為胃行津液”提出“脾約”導(dǎo)致便秘的觀點(diǎn),當(dāng)代醫(yī)家也將其廣泛運(yùn)用于消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的防治?？v觀古今,“脾主為胃行津液”的理論雖被各醫(yī)家應(yīng)用于不同疾病,但各醫(yī)家均主張通過(guò)恢復(fù)脾主運(yùn)化的功能達(dá)到防治疾病的目的。

1.2津液損傷為消渴病早期病機(jī) “消渴”首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,液在脾,令人口甘,此肥羹之所至也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥者,令人內(nèi)熱,甘者令人滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！盵5]歷代醫(yī)家多從“中滿內(nèi)熱”角度分析消渴病,認(rèn)為消渴病是由于飲食肥甘厚味等原因?qū)е聼嵝皟?nèi)生,陰津耗損的疾病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中直接將其病機(jī)歸納為“以陰虛為本,燥熱為標(biāo)”[6]。自《內(nèi)經(jīng)》起,眾多醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陰對(duì)于治療消渴病的重要性,例如治療上主要遵循程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·三消》所言:“治上消者,宜潤(rùn)肺兼清其胃;治中消者,宜清其胃兼滋其腎;治下消者,宜滋其腎兼補(bǔ)其肺”[7]。陰精、津液、營(yíng)血均屬于陰的范疇,消渴病的核心病機(jī)是“陰虛為本,燥熱為標(biāo)”, 因此“陰虛”具體所指為何具有重要探討價(jià)值。《醫(yī)述》云“其傳變之形,為飲水多而小便多,曰消渴;此胃中津液干枯,不能上榮舌本也”[8],消渴病初期主要以口干欲飲、尿多、食多、形體消瘦等為典型表現(xiàn)。津液虧損,當(dāng)多飲自救;陰津傷則火熱盛,故消谷善饑;津傷則氣隨津走,氣不攝津,則津出下竅;而津虧則四肢不榮,自見(jiàn)消瘦[9]。因此,消渴病早期實(shí)則是以津液虧耗為主,后期隨著病情的深入發(fā)展可涉及陰精、營(yíng)血的耗損甚至導(dǎo)致瘀血內(nèi)停等,在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生其他病變[10]。

1.3脾臟為消渴病早期病位 《太平圣惠方》最早將消渴病具體分為上、中、下三消[1],此后一直為歷代醫(yī)家所認(rèn)同,后世在此基礎(chǔ)上發(fā)展提出消渴的病位主要在于肺、胃、腎三臟。然而,肺之陰津虧虛以干咳無(wú)痰、口燥咽干等為主要臨床表現(xiàn);胃之陰津虧損,其主要表現(xiàn)為嘈雜不適、饑不欲食等;而腎陰虧則以腰膝酸軟、健忘、眩暈耳鳴等為主要臨床表現(xiàn)。肺、胃、腎三臟陰津虧耗的表現(xiàn)與消渴病早期的多飲、多食、多尿、消瘦等臨床表現(xiàn)有所出入,其病位可能涉及他臟的陰津虧損。

消渴病早期以津液損傷為主要病機(jī),而津液的生成與輸布與脾司運(yùn)化密不可分?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》認(rèn)為“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……五經(jīng)并行”[5],人體津液來(lái)源于飲食水谷,通過(guò)胃的受納脾的運(yùn)化而成,其中以脾為主導(dǎo),胃、小腸、大腸協(xié)同完成;而全身津液的輸布正常又依賴于脾的運(yùn)化、肺的通調(diào)水道、腎的氣化蒸騰功能的正常發(fā)揮;津液疏達(dá)至全身起著滋潤(rùn)濡養(yǎng)、充養(yǎng)血脈的作用,部分津液通過(guò)膀胱排出體外。脾胃為后天之本,各有所司,當(dāng)脾運(yùn)失常時(shí),則津液生成輸布障礙,脾病則水谷精微不散,上不能承口,則表現(xiàn)為口干多引飲;中不潤(rùn)胃陰,則胃多燥熱多食,或濁熱內(nèi)生導(dǎo)致消谷善饑;下不滋腎陰,則腎氣化不利小便增多;脾氣散布水谷精微功能失常,下輸膀胱則見(jiàn)小便多而甜;水谷精微不能旁達(dá)榮養(yǎng)四肢肌肉則形體消瘦。即脾失健運(yùn)則以多飲、多食、多尿、消瘦為患,導(dǎo)致內(nèi)生消渴。此外,脾運(yùn)失暢,則陳氣居內(nèi),燥熱由生,內(nèi)灼陰津?qū)е玛幗騾T乏,加重口干多飲等消渴病早期表現(xiàn),因此消渴病早期病位與脾有著密切關(guān)系[11]。

2 脾陰與消渴病

2.1脾陰是“脾主為胃行津液”的基礎(chǔ)

2.1.1協(xié)同脾陽(yáng),其司運(yùn)化 脾為五臟之一,與他臟無(wú)異,亦應(yīng)有陰陽(yáng)之分,即脾陰和脾陽(yáng)。脾陰與脾陽(yáng)是相對(duì)而言的,脾氣之陰是具有寧?kù)o、潤(rùn)澤特性的陰氣;脾氣之陽(yáng)則是脾中具有溫煦、激發(fā)、推動(dòng)作用的陽(yáng)氣。一方面,脾陰發(fā)揮寧?kù)o、潤(rùn)澤、抑制的特性制約脾陽(yáng)的溫煦、激發(fā)、推動(dòng)太過(guò),脾陰與脾陽(yáng)共同維系脾主運(yùn)化。如張景岳稱“若脾陰虛,脈數(shù)身熱,咽痛聲啞”“凡勞熱脾而發(fā)熱者,以脾陰不足,故易于傷,傷則熱生于肌肉之分,亦陰虛也?！标幪搫t陽(yáng)亢,虛熱內(nèi)生,脾陰制約脾陽(yáng)不及導(dǎo)致脾運(yùn)失常。另一方面,脾陰不僅指脾氣之陰(包括濡養(yǎng)、向下、抑制)的功能,也是指存在于脾臟的陰液(包括血、津液、水谷精微等),與脾陽(yáng)共同完成脾的生理功能[12-14]。正如唐代王冰提及的“陽(yáng)氣根于陰,陰氣根于陽(yáng),無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生,無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”。除了功能上脾陰與脾陽(yáng)互為根本,同時(shí)脾陰(血液、津液、水谷精微)亦作為脾陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ),使脾陽(yáng)生化有源[15],脾陽(yáng)以脾陰作為物質(zhì)基礎(chǔ)在全身陽(yáng)氣作用下化生而成,發(fā)揮推動(dòng)、激發(fā)的功能。因此,脾陰失常則脾氣、脾陽(yáng)化生乏源,脾之陰陽(yáng)制約失衡,進(jìn)而導(dǎo)致脾失運(yùn)化,脾不能為胃行津液。

2.1.2脾陰失常,津液乏運(yùn) 脾陰在“為胃行津液”的過(guò)程中發(fā)揮重要的作用,當(dāng)脾陰不足時(shí)脾運(yùn)失司導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常以及全身肌理四肢五臟六腑缺乏榮養(yǎng)。脾陰間接參與脾的運(yùn)化功能,如唐容川在《血證論·男女異同論》中談及“但調(diào)治脾胃,須分陰陽(yáng)……脾陰不足,水谷仍不化也,譬如釜中煮飯,釜底無(wú)火固不熟,釜中無(wú)水亦不熟也”[16]、《慎齋遺書》所言“胃不得脾氣之陰則無(wú)以轉(zhuǎn)運(yùn)”[17]。歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)脾陽(yáng)促進(jìn)水谷飲食消化傳輸?shù)淖饔?而忽略了脾陰實(shí)則是脾陽(yáng)生成的基礎(chǔ)。脾陰損傷,則脾氣、脾陽(yáng)乏源,使脾不能發(fā)揮其運(yùn)化作用,此時(shí)津液無(wú)源可化,無(wú)力可運(yùn),全身津液處于虧損狀態(tài),臟腑失于陰津的濡養(yǎng)而內(nèi)生燥熱。此外,脾陰從病理上影響著脾功能的正常運(yùn)作。脾為至陰,脾主濕,所謂“脾喜燥惡濕”實(shí)則是指脾陰屬陰,病理上易同氣相感,感受濕邪,濕邪內(nèi)阻,從而導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失常。脾陰失常導(dǎo)致津液無(wú)法濡養(yǎng)全身的病理狀態(tài)在歷代醫(yī)家著作中也有記載,如張仲景《傷寒論》第247條:“趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小數(shù),浮澀相搏,大便則堅(jiān),其脾為約,麻子仁丸主之?！盵18]脾約者脾虛津耗(脾陰不足),脾臟失養(yǎng)不能“行津液”,以致腸中干澀,大便干燥難排,同時(shí)津液輸布失常但輸膀胱出現(xiàn)尿多等類似于消渴病早期表現(xiàn)的癥狀,仲景以麻子仁、芍藥、蜂蜜等甘潤(rùn)之品替代“脾為胃行其津液”達(dá)到補(bǔ)陰津濡養(yǎng)腸道的目的。

2.2脾陰虧虛,消渴漸生 脾陰虧虛,導(dǎo)致脾氣、脾陽(yáng)生化無(wú)源,脾運(yùn)化失司,則不能“為胃行其津液”,導(dǎo)致消渴漸生。循古訪今,各醫(yī)家在論述消渴病時(shí),不乏有立足于脾陰影響脾運(yùn)探討消渴病的發(fā)生發(fā)展以及治療的觀點(diǎn)。如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》談及“中消”的病機(jī)治法時(shí)所言“熱蓄于中,脾虛受之,伏陽(yáng)蒸胃,消谷善饑,飲食倍?！”銛?shù)而甜,病屬中焦,謂之消中?！薄爸畏傄?當(dāng)以白術(shù)散養(yǎng)脾,自生津液。”[19]周之干更是在其《慎齋遺書》中提出“蓋食多不飽,飲多不止渴,脾陰不足也”[17],直接明確表明脾陰不足也會(huì)導(dǎo)致消渴。國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》將糖尿病發(fā)展分為三期進(jìn)行研究,即脾癉期、消渴期、消癉期。呂仁和教授認(rèn)為糖尿病三期均與脾有著重要關(guān)系,他認(rèn)為消渴與脾氣受損、陰虛化熱密切相關(guān)[20]。此外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明脾運(yùn)失常時(shí)會(huì)導(dǎo)致消渴病產(chǎn)生。中醫(yī)學(xué)的脾與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的胰腺功能緊密相關(guān),脾虛與胰腺外分泌功能(分泌胰淀粉酶、胰蛋白酶等)失調(diào)導(dǎo)致的胰源性腹瀉、消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀相似;胰腺內(nèi)分泌功能(分泌胰島素等)異常引起多飲、多食、多尿、消瘦等與消渴相似[21-23]。另有學(xué)者提出脾主藥物動(dòng)力學(xué)假說(shuō),他們認(rèn)為中醫(yī)的“脾”主管藥物的吸收、分布、代謝和排泄,脾虛失于健運(yùn)將影響藥(食)物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程[24]。郭秋月等[25]基于“脾氣散精”理論,從TXNIP/miR-204/MafA信號(hào)通路參與調(diào)解胰島β細(xì)胞功能角度探討,認(rèn)為脾不散津是導(dǎo)致IGT的主要原因,而助脾散精法可以調(diào)控信號(hào)通路改善胰島β細(xì)胞功能,從而說(shuō)明助脾散精法對(duì)于治療IGT具有重要作用。因此,無(wú)論從中醫(yī)研究方面,還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方面都在強(qiáng)調(diào)保證脾的運(yùn)化功能是防治消渴病的重要手段,而其中脾陰是脾司運(yùn)化的重要物質(zhì)基礎(chǔ),脾陰虧虛則脾氣乏源,以致脾失運(yùn)化,因此,只有保證脾之陰陽(yáng)平衡才能保證脾的運(yùn)化功能正常運(yùn)作。

3 循古訪今,滋陰健脾

脾陰虛則消渴漸生,因此滋陰健脾是治療消渴病的重要手段。《素問(wèn)·刺法論》中提及“欲令脾實(shí),……宜甘宜淡”[5],此后滋陰健脾主要以甘淡為實(shí)脾大法,在此基礎(chǔ)上古代醫(yī)家將脾陰虛證的治法總結(jié)為甘淡法、芳香甘平法和酸甘柔潤(rùn)法三法[26]。后世如明代醫(yī)家周之干《慎齋遺書·虛損》言“用四君加山藥引入脾經(jīng)……所兼之證而用之”[17]以及金景熙等[27]、楊九天等[28]在研究如“中和理陰湯”[29]等歷代補(bǔ)脾陰的方藥中發(fā)現(xiàn)治脾陰者甘補(bǔ)為多見(jiàn),但仍可兼見(jiàn)他法協(xié)同發(fā)揮作用,可見(jiàn)滋脾陰除甘淡之法外,仍需重視他法并用,查閱文獻(xiàn),治脾陰大致可分為氣陰并用、津血同補(bǔ)、兼清里熱三類。

3.1氣陰并用 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》提及“脾胃者,倉(cāng)廩之官,五味出焉”[5]。脾陰源于水谷精微,因此補(bǔ)脾陰需要胃受納腐熟水谷,胃或因氣虛或因氣滯出現(xiàn)受納失常。胃氣虛者如同繆希壅《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》[30]中所言“胃氣弱則不能納,脾陰虧則不能消”,因此滋脾陰的同時(shí)也應(yīng)注意補(bǔ)胃氣促進(jìn)脾胃消化吸收。郭婉琴等[31]從中醫(yī)古籍中86首補(bǔ)脾陰方,158個(gè)藥中總結(jié)得到補(bǔ)脾陰最常用的藥物為甘草、人參、茯苓、麥冬、白芍、玉竹等,可見(jiàn)歷代醫(yī)家養(yǎng)脾陰常與補(bǔ)胃氣同用;脾胃為全身氣機(jī)升降的樞紐,共主飲食消化,當(dāng)氣機(jī)不利時(shí)也會(huì)影響到陰津的生成和布疏,故部分醫(yī)家,如朱丹溪在《丹溪心法·消渴四十六》篇論消渴不欲飲食,選方用錢氏白術(shù)散(人參、白術(shù)、木香、白茯苓、藿香、甘草、干葛),其中也會(huì)運(yùn)用行氣藥來(lái)疏通脾胃氣機(jī)。因此在治療脾陰虧虛的同時(shí)可見(jiàn)行氣或補(bǔ)氣藥與補(bǔ)陰藥同用。

3.2津血同補(bǔ) 部分醫(yī)家在言及補(bǔ)脾陰時(shí)常僅補(bǔ)陰津而少用血藥,其實(shí)在補(bǔ)脾陰時(shí),津血同補(bǔ)也是十分必要的。生理上津血同源,津與血都來(lái)源于水谷精微,同屬于脾陰的范疇,兩者可以互相轉(zhuǎn)化,當(dāng)津液損傷時(shí)陰血可以出脈外化為津液,當(dāng)陰血不足時(shí),津液可入脈中化為營(yíng)血。病理上消渴病也可因陰血不足而導(dǎo)致發(fā)渴,治療上唐容川在《血證論·發(fā)渴》篇中提到“血虛發(fā)渴者……加天冬花粉治之,或當(dāng)歸補(bǔ)血湯,加花粉苧麻根玉竹麥冬”[16]。金景熙等[27]關(guān)于補(bǔ)脾陰方用藥規(guī)律中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸、熟地等補(bǔ)血藥物在補(bǔ)脾陰方中的應(yīng)用也十分常見(jiàn),故善治脾陰者當(dāng)酌情運(yùn)用血藥,以助陰津內(nèi)生。

3.3兼清里熱 脾病不為胃行其津液,則全身陰液耗損,陰不能制陽(yáng),導(dǎo)致虛火內(nèi)生;或脾陰本由內(nèi)熱蒸盛耗損所致,故在補(bǔ)陰的同時(shí)也會(huì)加上清熱藥物。金代大家劉完素在根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡述消渴病時(shí)提出“燥熱偏盛……不能升降”是消渴病病機(jī)關(guān)鍵,主張使用苦寒泄熱、宣通玄腑之藥,清泄里熱,順調(diào)升降,達(dá)到治療目的。著名清補(bǔ)名方竹葉石膏湯也是當(dāng)代醫(yī)家治療消渴里熱者的有效常用方。其中使用竹葉、石膏清熱,麥冬、人參、甘草、粳米養(yǎng)陰津。故消渴屬于內(nèi)熱陰傷者,補(bǔ)陰的同時(shí)當(dāng)與清熱之品協(xié)同運(yùn)用。

4 小 結(jié)

消渴病病機(jī)以陰虛為本,燥熱為標(biāo),其中津液虧虛是消渴病早期發(fā)病的主要機(jī)制,津液的生成輸布與脾密切相關(guān),而通常在言及消渴病病位時(shí)主要以肺、胃、腎三臟為主,忽略了脾在全身津液產(chǎn)生、散布、排泄中的作用。脾陰一方面在功能上與脾陽(yáng)相互制衡,另一方面是脾氣、脾陽(yáng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾陰不得恢復(fù)則導(dǎo)致脾胃失調(diào),脾氣脾陽(yáng)無(wú)以化生,脾病失運(yùn),出現(xiàn)“脾病不能為胃行其津液”,全身陰津也由此處于虧虛狀態(tài),陰血不能濡潤(rùn)五臟六腑四肢百骸,陰津不能滋潤(rùn)官竅皮膚,消渴病也隨之產(chǎn)生,故而消渴病早期病變與脾陰虧虛密切相關(guān)。觀古今歷代醫(yī)家治療脾陰除喜用甘淡之品外,多兼用調(diào)氣、補(bǔ)血、清熱等藥物,恢復(fù)脾的運(yùn)化功能,從而達(dá)到對(duì)消渴病的防治作用。因此,從治脾陰調(diào)脾運(yùn)著手防治消渴病也不失為一種方法。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。