章曉敏

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

腦卒中是因腦缺血或者出血所致神經(jīng)細(xì)胞死亡的腦血管常見疾病[1-2],會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)功能損傷進(jìn)而影響其支配的相關(guān)肢體肌肉組織發(fā)生功能性障礙,其臨床癥狀有多樣性等特點(diǎn),其不同區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生損傷會(huì)導(dǎo)致不同癥狀,且卒中后還會(huì)引發(fā)不同并發(fā)癥,其中吞咽功能障礙是最常見的并發(fā)癥[3-4]。吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者用餐延時(shí)、進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)吸收差,也可能導(dǎo)致食物誤吸進(jìn)而增加了肺部感染或者窒息的發(fā)生率[5-6]。為了避免這種情況發(fā)生,改善患者預(yù)后,臨床多采用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持確?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng),但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法改善患者的吞咽功能。相關(guān)研究表明,吞咽訓(xùn)練、專業(yè)護(hù)理干預(yù)等有助于患者吞咽功能的改善[7-9]。本研究探討了面部吞咽訓(xùn)練結(jié)合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)腦卒中吞咽障礙的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤75歲;②入組者臨床數(shù)據(jù)完整;③經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診,符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且卒中后出現(xiàn)吞咽障礙;④患者與家屬對(duì)本研究知情且自愿參與本次護(hù)理方案并能夠配合完成。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因所致的吞咽功能障礙者;②合并其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變或者精神系統(tǒng)疾病者;③溝通障礙無(wú)法順暢交流者;④嚴(yán)重器官功能不全者;⑤中途退出研究者;⑥合并惡性腫瘤及其他影響吞咽功能疾病者。

1.3一般資料 選取江蘇省人民醫(yī)院2019年5月—2022年5月收治的98例腦卒中伴吞咽障礙患者,采用隨機(jī)數(shù)字表格法將納入病例分為聯(lián)合組49例與對(duì)照組49例。對(duì)照組男32例,女17例;年齡47～83(59.2±6.1)歲;病程3～19(9.2±3.6)d;缺血性腦卒中30例,出血性腦卒中19例。聯(lián)合組男34例,女15例;年齡45～86(59.9±6.54)歲;病程3～20(9.4±3.6)d;缺血性腦卒中32例,出血性腦卒中17例。2組基線數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予腦卒中對(duì)癥基礎(chǔ)性護(hù)理,護(hù)理人員指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥,囑患者正確且規(guī)律使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物并耐心向患者講解卒中相關(guān)知識(shí)以及吞咽功能障礙的護(hù)理知識(shí)等,給予患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),包括基礎(chǔ)的攝食練習(xí),具體操作中需患者保持半坐臥位,頭部前傾,控制進(jìn)食量等,干預(yù)4周。

1.4.2聯(lián)合組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予患者面部吞咽訓(xùn)練結(jié)合個(gè)性化護(hù)理模式干預(yù),干預(yù)4周。

1.4.2.1面部吞咽訓(xùn)練方法 ①咽部反射性練習(xí):使用經(jīng)冰箱保存4 h以上的無(wú)菌棉棒輕輕刺激患者的咽喉與舌根,同時(shí)囑患者配合行空吞咽動(dòng)作并多次反復(fù)刺激從而重建咽反射,整個(gè)操作持續(xù)10 min左右,確保3次/d。②吸吮康復(fù)訓(xùn)練:患者清洗雙手后,指導(dǎo)患者將右手示指指頭在包裹住無(wú)菌紗布后放入口腔,患者吸吮指頭,通過練習(xí)吸吮的動(dòng)作進(jìn)而改善患者咽喉部的肌肉張力,2 min/次,4次/d。③下頜部康復(fù)訓(xùn)練:指導(dǎo)患者鍛煉撅嘴、微笑、鼓腮、咬以及吐氣等面部表情動(dòng)作,鍛煉下頜部進(jìn)而改善下頜部的無(wú)力癥狀。④舌部與喉部練習(xí):指導(dǎo)患者上下前后各個(gè)不同方位活動(dòng)舌頭,每個(gè)方位訓(xùn)練10下;指導(dǎo)患者將清潔后示指放入口腔中甲狀軟骨上面,并給予一個(gè)輕微的壓力,同時(shí)要求患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作,30下/次,4次/d。⑤自主攝食練習(xí):對(duì)于吞咽功能障礙較輕者可盡早進(jìn)行自主攝食,在進(jìn)食時(shí),指導(dǎo)患者利用舌部的力量輕輕將食物送至咽喉部位并每次吞咽食物后做空咽動(dòng)作,從而減少食物殘?jiān)诳谇粌?nèi)殘留,當(dāng)吞咽動(dòng)作受阻可進(jìn)行點(diǎn)頭的動(dòng)作,即前屈頸部或者通過間斷飲水的方式來輔助吞咽。

1.4.2.2個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施 ①個(gè)體針對(duì)性的心理支持:護(hù)理工作者耐心與患者溝通,有效評(píng)估患者心理狀態(tài),有針對(duì)性開展心理干預(yù),增強(qiáng)患者護(hù)理的積極性與主動(dòng)性,確?；颊叩闹委熜判摹＂趥€(gè)性化的語(yǔ)言護(hù)理支持:語(yǔ)言障礙是腦卒中患者常見癥狀,護(hù)理工作者針對(duì)性給予語(yǔ)言康復(fù)干預(yù),如干預(yù)中指導(dǎo)患者“啊”字音練習(xí),指導(dǎo)過程中使用手勢(shì)與嘴型等方式幫助患者練習(xí)閉嘴“ū”音,通過手勢(shì)、教具等多種不同方式指導(dǎo)患者主動(dòng)做出吹口哨、縮唇等動(dòng)作,引導(dǎo)患者發(fā)聲,從而達(dá)到鍛煉口唇部肌肉的目的。③個(gè)性化的肌肉鍛煉干預(yù):在患者意識(shí)清醒情況下指導(dǎo)患者練習(xí)伸舌頭、吹氣球以及鼓腮等細(xì)微動(dòng)作,充分鍛煉患者口腔周圍咬肌,采取有效的技術(shù)動(dòng)作輔助患者逐漸熟悉練習(xí)動(dòng)作,練習(xí)中注意舌頭可以抵住下顎并攪動(dòng)舌尖于口腔內(nèi)側(cè);被動(dòng)練習(xí)中可以使用勺子、棉簽等輔助工具。④個(gè)性化的飲食干預(yù):為患者制定用餐方案,進(jìn)餐前30 min充分休息,給患者提供一個(gè)良好環(huán)境便于順利進(jìn)食,進(jìn)食工具可自選;患者用餐時(shí),護(hù)理人員協(xié)助患者將頭部前傾,傾斜角度為30°并確保健側(cè)肢體同樣傾斜30°,保持氣道的通暢,從而減少誤吸。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1吞咽功能 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能[10],評(píng)分包含5個(gè)等級(jí),1級(jí)(1分):患者飲水時(shí)可輕松咽下;2級(jí)(2分):能夠一次下咽但中間會(huì)伴有嗆咳;3級(jí)(3分):飲水時(shí)需2次下咽方能完成,同時(shí)飲水過程中會(huì)出現(xiàn)嗆咳;4級(jí)(4分):需3次下咽方能完成飲水但中間伴有嗆咳;5級(jí)(5分):患者無(wú)法咽下或者較難咽下且頻繁有嗆咳發(fā)生。

1.5.2心理狀態(tài) 干預(yù)前及干預(yù)4周后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行評(píng)估[11],HAMA評(píng)分達(dá)到7分表明患者出現(xiàn)焦慮,且隨著評(píng)分升高焦慮程度越嚴(yán)重;HAMD評(píng)分達(dá)到8分表明患者出現(xiàn)抑郁且隨著評(píng)分升高抑郁程度愈加嚴(yán)重。

1.5.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生情況 干預(yù)前及干預(yù)4周后測(cè)定2組患者血清白蛋白與血紅蛋白水平,統(tǒng)計(jì)2組腹脹、腹瀉、吸入性肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥。

1.5.4滿意度 滿意度測(cè)評(píng)采用我院滿意度調(diào)查問卷評(píng)定。不滿意:低于72分;滿意:72～86分;非常滿意:大于86分?？倽M意度=滿意率+非常滿意率。

2 結(jié) 果

2.12組患者吞咽功能情況比較 干預(yù)前,2組患者吞咽功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)4周后,2組吞咽功能評(píng)分均明顯降低,且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中患者干預(yù)前后吞咽功能障礙評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后情緒比較 干預(yù)前,2組患者HAMA、HAMD評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)4周后,2組HAMA與HAMD評(píng)分均明顯下降,且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中患者干預(yù)前后焦慮與抑郁評(píng)分比較分)

2.32組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)水平比較 2組患者干預(yù)前血清白蛋白與血紅蛋白水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)4周后,2組血清白蛋白與血紅蛋白水平均明顯升高,且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組患者滿意度比較 聯(lián)合組的總滿意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的總滿意度比較 例(%)

3 討 論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。吞咽功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥之一,其中超過45%的吞咽功能障礙者容易發(fā)生誤吸進(jìn)而發(fā)展為吸入性肺炎,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[12-13]。此外,吞咽功能障礙還會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)于腦卒中患者而言,除了有效治療外,給予科學(xué)有效的護(hù)理康復(fù)干預(yù)也極為重要。但當(dāng)前的常規(guī)卒中護(hù)理無(wú)法滿足患者需求,如常規(guī)護(hù)理中的營(yíng)養(yǎng)支持主要是通過鼻飼法進(jìn)行,但長(zhǎng)期鼻飼會(huì)影響患者吞咽功能及相關(guān)肌肉功能,造成廢用性萎縮[14-15]。

面部吞咽訓(xùn)練、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)是近年來運(yùn)用于腦卒中護(hù)理的有效護(hù)理方案。面部吞咽訓(xùn)練可鍛煉相關(guān)肌肉,如空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練可重建患者的咽通過反射;鍛煉下頜部肌肉相關(guān)面部表情動(dòng)作,同時(shí)進(jìn)行吸吮訓(xùn)練,可以提升咽部肌肉的張力;通過不同方向移動(dòng)舌頭以及甲狀軟骨壓力下訓(xùn)練,可鍛煉軟腭以及舌肌的功能。當(dāng)患者吞咽有關(guān)肌肉得到恢復(fù)后則予以攝食訓(xùn)練,利用點(diǎn)頭吞咽練習(xí)以及舌部的運(yùn)送等協(xié)助完成吞咽,這樣有助于吞咽功能的重建。在康復(fù)同時(shí)結(jié)合個(gè)性化護(hù)理,給予患者心理支持,讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)心與鼓勵(lì),緩解負(fù)面情緒,重建治療信心,積極面對(duì)病情,從而促進(jìn)恢復(fù)。同時(shí)給予患者語(yǔ)言干預(yù),可有效鍛煉患者的口唇肌功能;而飲食干預(yù)可保障患者的營(yíng)養(yǎng);采取適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食體位,有助于促進(jìn)食物的下咽。在這個(gè)干預(yù)過程中,自然減少了誤吸的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,給予面部吞咽訓(xùn)練結(jié)合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的聯(lián)合組患者吞咽功能評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組,血清白蛋白與血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組,并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,患者的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組。證實(shí)面部吞咽訓(xùn)練結(jié)合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)不僅能夠明顯改善腦卒中患者的吞咽功能障礙和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥發(fā)生,而且可明顯改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),提高患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)的滿意度。

利益沖突:作者聲明不存在利益沖突。