種美玲，貴 玉，楊沛沛，胡向東（通信作者）

（1 北京市房山區(qū)婦幼保健院超聲科 北京 102488）

（2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科 北京 100050）

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor，PT）是一種纖維上皮源性腫瘤，發(fā)病率較低，約占所有乳腺腫瘤0.9%[1]，它具有潛在惡性，局部切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故需要擴大切除。乳腺黏液癌（mucinous carcinoma of the breast，MBC）是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌[2]，在乳腺惡性腫瘤中發(fā)病率較低，約占1%～7%[3]，預(yù)后較好，轉(zhuǎn)移較少見，一般局部手術(shù)切除即可。乳腺纖維腺瘤（breast fibroadenoma，BF）是一種常見的良性腫瘤，臨床保守觀察或單純手術(shù)切除即可。超聲是乳腺疾病的首選檢查手段，葉狀腫瘤與黏液癌、纖維腺瘤的超聲圖像有許多相似之處，極易混淆，因此術(shù)前超聲正確的診斷尤為重要。本文對經(jīng)病理證實的乳腺葉狀腫瘤與黏液癌、纖維腺瘤患者的超聲圖像進行對比分析，探討其特異性的圖像特征，提高超聲鑒別診斷能力，從而幫助臨床制定合理的治療方案，降低腫瘤復(fù)發(fā)及惡變風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年9 月—2022 年9 月于北京市房山區(qū)婦幼保健院行雙側(cè)乳腺超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺腫瘤患者121 例，其中乳腺葉狀腫瘤45 例，黏液癌36 例，纖維腺瘤40 例。乳腺葉狀腫瘤患者中女性44 例，男性1 例，發(fā)病年齡為16 ～69 歲，中位數(shù)為39 歲，腫塊最大徑為0.80 ～12.20 cm，中位數(shù)為2.5 cm；乳腺黏液癌患者36 例均為女性，發(fā)病年齡為34 ～90 歲，中位數(shù)為65 歲，腫塊最大徑為1.00 ～14.00 cm，中位數(shù)為2.45 cm；乳腺纖維腺瘤患者40 例均為女性，發(fā)病年齡為19 ～77 歲，中位數(shù)為35.5 歲，腫塊最大徑為0.90 ～5.50 cm，中位數(shù)為1.2 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲影像資料完整；②患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺合并其他腫瘤；②超聲檢查禁忌證者。

1.2 方法

采用Philips iU22（L5-12）、EPIQ5（L5-12）和GE LOGIQ E（L5-14）等彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呔⊙雠P位及側(cè)臥位，充分暴露雙乳，以乳頭為中心，做放射狀掃查，依序檢查四個象限及乳暈區(qū)。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查乳腺腫塊。觀察并記錄乳腺腫塊的具體位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲（是否有無回聲及高回聲分隔）、后方回聲、縱橫比、血流信號等。依據(jù)Adler血流分級法[4]對腫塊內(nèi)血流進行分級，0級為腫塊內(nèi)未見血流信號；Ⅰ級為腫塊內(nèi)少量血流信號，可見1 ～2 處點狀血流或短棒狀血流；Ⅱ級為腫塊內(nèi)中等量血流信號，可見3 ～4 處點狀血流或1 條主要血管；Ⅲ級為腫塊內(nèi)豐富血流信號，可見4 處以上點狀血流或2 條及以上主要血管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比分析乳腺葉狀腫瘤與黏液癌、纖維腺瘤超聲圖像特征；②比較交界性+惡性與良性葉狀腫瘤亞組聲像圖特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，三組比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2或Fisher 確切概率法，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組數(shù)據(jù)超聲圖像特征對比分析

乳腺PT 與MBC 超聲圖像特征比較顯示：在腫塊形態(tài)、內(nèi)部無回聲、內(nèi)部高回聲分隔、后方回聲、血流分級及腫塊位置方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在腫塊邊界、縱橫比方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；乳腺PT 與BF 超聲圖像特征比較顯示：在腫塊形態(tài)、內(nèi)部無回聲、內(nèi)部高回聲分隔、后方回聲、血流分級、腫塊位置方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在腫塊邊界、縱橫比方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 乳腺葉狀腫瘤與黏液癌、纖維腺瘤超聲圖像特征單位：例

2.2 良性與交界性+惡性葉狀腫瘤亞組分析

（1）一般資料對比分析：乳腺PT 患者共45 例，良性30 例，年齡中位數(shù)為38 歲，腫塊最大徑中位數(shù)為2.5 cm，交界性+惡性15 例，年齡中位數(shù)為44 歲，腫塊最大徑中位數(shù)為2.45 cm。兩組數(shù)據(jù)年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.64，P=0.008），兩組數(shù)據(jù)腫塊最大徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.845，P=0.04）。

（2）超聲圖像特征對比分析：交界性+惡性葉狀腫瘤常表現(xiàn)為邊界不清晰、內(nèi)部出現(xiàn)無回聲、血流信號多表現(xiàn)為Ⅱ及Ⅲ級、腫塊多從淺層向脂肪層凸出，以上超聲圖像特征與良性葉狀腫瘤相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、圖1 及圖2。

圖1 乳腺良性葉狀腫瘤超聲圖像

圖2 乳腺交界性葉狀腫瘤超聲圖像

表2 乳腺葉狀腫瘤三種病理類型的聲像圖特征單位：例

3 討論

1838 年，Johannes Müller[5]首先提出“葉狀囊肉瘤”的說法，大體呈囊葉狀似魚肉[5]。1981 年，WHO 建議采用“葉狀腫瘤”這個名稱，并將其分為良性、交界性及惡性3 個級別。乳腺PT 包括良性上皮和惡性間質(zhì)兩種成分。乳腺PT 較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的主要原因與病灶是否徹底切除有關(guān)[6]。

乳腺PT 腫塊一般無觸痛，與皮膚、胸大肌無粘連，短期內(nèi)會迅速長大。而乳腺MBC 發(fā)生于導(dǎo)管上皮，是一種少見的特殊類型癌，且生長緩慢，預(yù)后較好[7]。乳腺BF 是最常見的一種良性腫瘤，由上皮和纖維組織兩種成分組成。

以往有研究者認(rèn)為，乳腺PT 可能與體內(nèi)雌激素的分泌失調(diào)有關(guān)[8-9]。本研究44 例女性患者中約一半人數(shù)體內(nèi)雌激素水平升高，剩余1 例為男性，臨床檢查其體內(nèi)雌激素水平升高，可能是其發(fā)病的主要原因。本研究中乳腺PT 形態(tài)多呈分葉狀（33/45），MBC 形態(tài)多呈不規(guī)則形（17/36），BF 形態(tài)多呈規(guī)則的橢圓形（31/40）。乳腺PT 病理切面呈灰黃或灰白色，腫瘤被分成多個結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)之間有強回聲帶深入腫瘤內(nèi)部，故多呈分葉狀，而這些裂隙恰好對應(yīng)超聲圖像上的高回聲分隔。乳腺PT往往不具有后方衰減的惡性腫瘤超聲征象，大多表現(xiàn)為后方回聲增強，本研究中乳腺PT 后方回聲增強者占比77.78%（35/45），分析其原因為PT 內(nèi)部含有狹窄裂隙和囊腔，內(nèi)含清亮液、血性液體或膠凍樣物，故表現(xiàn)為內(nèi)部有無回聲及后方回聲增強，而乳腺MBC 中后方回聲增強者占比略高于乳腺PT（88.89%，32/36），分析其原因可能是由于MBC 內(nèi)部有大量的黏液。本研究中乳腺PT 血流信號較豐富，多表現(xiàn)為Ⅱ級及Ⅲ級血流（20/45），而乳腺MBC 及乳腺BF 血流Ⅱ級及Ⅲ級病例數(shù)相對較少（6/40），多表現(xiàn)為0 級及Ⅰ級血流，這是由于乳腺PT內(nèi)具有較豐富的間質(zhì)細(xì)胞,間質(zhì)的生長需要更多的血液來供應(yīng),特別是惡性或交界性的。

本研究中交界性+惡性PT 腫塊最大徑略小于良性PT，這個結(jié)果與以往研究結(jié)果不同[10]，有可能是由于本研究乳腺PT 數(shù)據(jù)量較少，不能足以體現(xiàn)其規(guī)律。乳腺PT 腫瘤體積較大，邊界較清晰，似有包膜,這個包膜并非真正意義上的包膜，而是腫瘤壓迫且推擠周圍正常組織而形成[11]，本研究中良性PT 超聲圖像多表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊（29/30），也正好印證了這一點，而交界性+惡性葉狀腫瘤超聲圖像多表現(xiàn)為邊界不清晰的腫塊（9/15），這可能與腫瘤在一定程度上浸潤周邊組織密切相關(guān)[12]。乳腺交界性+惡性PT 內(nèi)部出現(xiàn)無回聲成分較多見（13/15），可能與腫塊內(nèi)存在纖維變性及出血壞死密切相關(guān)[13]。乳腺交界性+惡性PT 較良性PT 生長迅速，腫塊容易由淺層向脂肪層凸出（11/15），腫塊內(nèi)部血流信號也較豐富，多表現(xiàn)為Ⅱ+Ⅲ級（10/15）。

本研究尚存在一些不足之處：乳腺三組腫瘤納入的樣本量均偏少，因此各自的超聲圖像特征代表性不是很強，在以后的研究中，需要進一步擴大樣本量。

與乳腺MBC 與BF 相比，乳腺良性PT 的超聲圖像有其獨特之處，多表現(xiàn)為邊界清晰的分葉狀腫塊、內(nèi)部存在高回聲分隔、血流信號較豐富，一旦腫塊邊界變得不清晰、內(nèi)部出現(xiàn)無回聲、血流信號較前增多、腫塊由淺層向脂肪層內(nèi)凸出，則診斷為交界性或惡性PT 的可能性越大，但是最終結(jié)果還得依靠病理診斷。