溫勇峰，黃夢雅

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院放射科 廣東 梅州 514155）

腦卒中是致殘、致死的主要原因[1]。腦卒中分失血性卒中和缺血性卒中，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）在腦血管疾病中發(fā)病率和死亡率分別為69.6%、77.8%[2]，是腦卒中常見類型。缺血性腦卒中根據(jù)受累部位不同，分為前循環(huán)缺血性腦卒中（anterior circulation ischemic stroke，Aci S）和后循環(huán)缺血性腦卒中（posterior circulation ischemic stroke，PCi S），ACi S 是臨床常見亞型。ACi S 和PCi S 雖然具有共同的生理病理機制及共同的危險因素，但由于其解剖位置不同，供應(yīng)血管不同，也導(dǎo)致了兩者具有諸多的差異[3]。目前國內(nèi)多項研究也因研究過程中樣本量、影像技術(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等問題，導(dǎo)致研究結(jié)果存在爭議[4-5]。

CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是反映血液動力學(xué)變化并進(jìn)行定性、半定量、定量分析的新型影像學(xué)手段，主要參數(shù)有腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時間（mean transmit time，MTT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）[6]，部分參數(shù)已被廣泛用于IS 的診療過程中[7]。但國內(nèi)鮮有研究CT 參數(shù)對不同發(fā)病時間ACi S 診治過程的臨床應(yīng)用價值。據(jù)此本文通過回顧ACi S 病例，研究CTP 參數(shù)在不同時間ACi S 診治過程中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2022 年3 月—2023 年4 月于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院綠色通道收治入院，發(fā)病時間小于24 h，經(jīng)CTP 及磁共振成像的彌散加權(quán)成像確診為ACi S 的患者共110 例?；颊呔邮苓^靜脈溶栓治療或動脈取栓治療；患者或者家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中急性腦梗死的診斷要求；②影像學(xué)診斷及其他技術(shù)手段確診為Aci S；③首次發(fā)病者，為單側(cè)腦梗死患者；④出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙，NIHSS 評分處于4 ～25 分；⑤順利完成治療后，隨訪時間不少于90 天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺功能不全，嚴(yán)重出血傾向，合并凝血障礙；②合并顱內(nèi)腫瘤或其他顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)出血、癲癇等其他腦血管疾??；③雙側(cè)腦梗死患者。

1.2 方法

符合入組患者在治療前，治療后第1、7、14 天行全腦CTP 檢查，囑患者取臥位，首先采用東軟NeuViz Glory 128 排CT 進(jìn)行平掃，再進(jìn)行灌注掃描操作。采用容積掃描模式，使用雙筒高壓注射器，以5 mL/s 流速經(jīng)肘前靜脈注射碘佛醇50 mL，隨后采用同樣流速注入0.9%氯化鈉注射液150 mL。延遲5 s 后對選定的層面進(jìn)行連續(xù)灌注掃描。隨后將動態(tài)容積掃描獲得的原始數(shù)據(jù)依照時間先后，重建出16 個容積圖樣，然后導(dǎo)入頭顱分析軟件，根據(jù)圖像選取適當(dāng)?shù)膮^(qū)域后，采用軟件進(jìn)行系統(tǒng)處理后，分析獲取數(shù)據(jù)。最后自動生成全腦灌注3D 圖樣。所有數(shù)據(jù)均由兩名15 年以上工作經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行分析，出現(xiàn)意見不一致時，邀請年資更高的專家進(jìn)行評判。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者CTP 參數(shù)：CBV、CBF、MTT、TTP。②采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[9]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，評估患者疾病嚴(yán)重程度，＜1 分為正常；1 ～＜4 分為輕度卒中；4 ～＜15 分中度卒中，15 ～＜20 分中- 重度卒中；20 ～42 分重度卒中。③采用改良Rankin 量表（m RS）評估患者預(yù)后情況：預(yù)后良好（m RS ≤2 分）及預(yù)后不良（m RS ＞2 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

110 例患者中男性63 例（57.27%），女性47 例（42.73%），年齡35 ～83 歲，平均年齡（59.50±3.50） 歲。根據(jù)患者發(fā)病至入院時長分為對照組（≤6 h，68 例）和觀察組（＞6 h，42 例）。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基線資料比較

2.2 CTP 在Aci S 治療中的指導(dǎo)作用

CTP 定量參數(shù)發(fā)現(xiàn)：觀察組治療前和治療后第1 天CBV、CBF 均小于對照組，MTT 和TTP 均大于對照組（P＜0.05）；治療第7 天、第14 天兩組患者CBV、CBF、TTP、MTT 無明顯差異（P＞0.05），見表2 ～表5。

表2 治療前兩組患者CTP 定量參數(shù)比較（±s）

表2 治療前兩組患者CTP 定量參數(shù)比較（±s）

組別CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）觀察組（n=42）2.10±0.1876.80±7.05對照組（n=68）2.24±0.3379.76±6.93 t 2.5262.011 P 0.0130.047組別MTT/sTTP/s觀察組（n=42）8.85±0.658.90±1.02對照組（n=68）8.57±0.588.49±0.70 t 2.2622.283 P 0.0260.025

表3 溶栓后第1 天CTP 定量參數(shù)（±s）

表3 溶栓后第1 天CTP 定量參數(shù)（±s）

組別CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）觀察組（n=42）3.25±0.7258.83±3.38對照組（n=68）3.71±0.5261.67±8.39 t 3.5882.198 P 0.0010.030

表3（續(xù)）

表3 溶栓后第1 天CTP 定量參數(shù)（±s）

組別MTT/sTTP/s觀察組（n=42）5.97±0.397.48±0.73對照組（n=68）5.75±0.497.21±0.56 t 2.3662.007 P 0.0200.040

表4 治療第7 天CTP 定量參數(shù)（±s）

表4 治療第7 天CTP 定量參數(shù)（±s）

組別CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）觀察組（n=42）5.70±0.8872.73±9.49對照組（n=68）5.78±0.8474.12±7.99 t 0.4830.785 P 0.630.434組別MTT/sTTP/s觀察組（n=42）6.58±0.596.75±0.84對照組（n=68）6.61±0.656.68±0.60 t 0.2580.449 P 0.7970.654

表5 治療第14 天CTP 定量參數(shù)

2.3 CPT 參數(shù)在ACi S 預(yù)后評估中的價值

根據(jù)90 天的m RS 評分將患者分為：預(yù)后良好（m RS ≤2 分）及預(yù)后不良（m RS ＞2 分）。發(fā)現(xiàn)兩組患者預(yù)后效果無明顯差異（P＞0.05），見表6。但CTP定量參數(shù)與患者預(yù)后有相關(guān)性，見表7。

表6 不同時間Aci S 患者預(yù)后情況

表7 溶栓后CTP 定量參數(shù)

3 討論

腦卒中的治療效果具有顯著的時間依賴性。研究雖已證實在卒中患者發(fā)病6 ～16 h 內(nèi)中行血管內(nèi)血栓切除術(shù)可顯著提高患者臨床治療效果[10]，但Jovin 等[11]將時間窗擴大到了24 h。因此，卒中的治療效果需要進(jìn)行個體化分析。CTP 能夠動態(tài)地反應(yīng)卒中患者的腦部血流情況，是個體化治療的一項手段。本研究證實：在Aci S發(fā)病6 h 后的治療前的再灌注指標(biāo)較6 h 之間患者顯示灌注不佳，血流動力學(xué)受到明顯限制，提示卒中患者的病情確實具有時間依賴性。與此同時，通過采用CTP 定量參數(shù)指導(dǎo)患者進(jìn)行溶栓治療后發(fā)現(xiàn)，在溶栓后第一天不同時間窗的患者CTP 定量參數(shù)仍然具有差異，顯示為大于6 h 的患者其CTP 定量參數(shù)結(jié)果均低于6 h 以內(nèi)的患者，但兩者血流再灌注情況都有明顯的恢復(fù)情況，且趨于正常范圍。治療第7 天，第14 天兩時間窗患者的CTP定量指標(biāo)已無明顯差異，提示采用CTP 指導(dǎo)不同時間段的Aci S 患者進(jìn)行再灌注治療，其治療效果無明顯差異，值得臨床推廣使用。

預(yù)后是評判治療手段的主要指標(biāo)之一。CTP 聯(lián)合CT 血管成像可對Aci S 患者的溶栓治療效果進(jìn)行評價。本文研究發(fā)現(xiàn)：CTP 指導(dǎo)治療的情況下，兩組不同時間窗的患者的預(yù)后情況沒有差異。然而，預(yù)后不良患者中CBV、CBF 均低于預(yù)后良好的患者，MTT、TPP 均高于預(yù)后良好患者。提示采用患者預(yù)后情況與CTP 參數(shù)相關(guān)，采用CTP 指導(dǎo)治療，一定程度上可提高患者預(yù)后。

綜上所述，本研究通過回顧性分析6 h 內(nèi)及6 ～24 h Aci S 的患者，發(fā)現(xiàn)了CTP 參數(shù)對于患者的溶栓治療具有顯著的指導(dǎo)性作用，采用CTP 指導(dǎo)患者進(jìn)行溶栓治療，不受于時間窗限制，且對預(yù)后情況的提示也有一定的警示作用。為CTP 定量參數(shù)在Aci S 患者乃至其他類型的卒中患者中推廣使用提供了科學(xué)依據(jù)。然而，本研究的樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的局限性，在未來需要進(jìn)一步地擴大樣本量，乃至進(jìn)行前瞻性實驗證實本研究的結(jié)論。