郭蘋蘋，丁戰(zhàn)玲，李 航，劉軍杰（通信作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科 廣西 南寧 530021）

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部常見的腫瘤，女性多見，近年來，該病在我國的發(fā)病率為19%～67%，且呈逐年升高的趨勢(shì)。臨床將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性及惡性兩大類，其中良性結(jié)節(jié)主要包括濾泡性結(jié)節(jié)、許特萊細(xì)胞腺瘤（Hürthle cell carcinoma）等甲狀腺腺瘤，超聲特征一般呈現(xiàn)為囊實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，可多發(fā)亦可單發(fā)，有少數(shù)結(jié)節(jié)血供豐富，可快速生長[1]。大多數(shù)良性結(jié)節(jié)沒有癥狀，不需任何處理，僅臨床觀察即可；但若結(jié)節(jié)橫徑超過3 cm 或位于峽部時(shí)，出現(xiàn)壓迫周圍臟器導(dǎo)致疼痛、呼吸或吞咽困難，甚至有癌變可能時(shí)，就需要及時(shí)開展對(duì)癥治療，以改善患者的生活質(zhì)量。微波消融術(shù)（microwave）是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其本質(zhì)是電磁波，微波發(fā)生器內(nèi)的磁控管產(chǎn)生微波，可使局部溫度短時(shí)間內(nèi)升至60 ～100℃，借助熱效應(yīng)凝固病變組織使其壞死，從而實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)[2]。超聲造影則是臨床常用的一種純血池顯像技術(shù)，可準(zhǔn)確完整、實(shí)時(shí)地顯示病灶內(nèi)部、周圍血流灌注以及血流動(dòng)力學(xué)變化等情況，而聯(lián)合病理活檢則可準(zhǔn)確檢出微小病灶，為消融術(shù)消融范圍提供可靠引導(dǎo)，避免殘留[3]?；诖?，本文以廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的134 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，探討超聲造影聯(lián)合病理活檢在消融術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的134 例行微波消融術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（n=67）以常規(guī)超聲監(jiān)控作為手術(shù)指導(dǎo)，研究組（n=67）以超聲造影與病理活檢聯(lián)合監(jiān)控作為手術(shù)指導(dǎo)。對(duì)照組中男18 例，女49 例；年齡14 ～76 歲，均齡（46.97±5.80） 歲；結(jié)節(jié)類型：24 例單發(fā)，43 例多發(fā)；結(jié)節(jié)性質(zhì)：囊實(shí)性47 例，實(shí)性18 例，純囊性2 例；結(jié)節(jié)體積：1.2 ～9.4 cm3，平均（7.49±1.01）cm3。研究組中男20 例，女47 例；年齡14 ～76 歲，均齡（46.99±5.83）歲；結(jié)節(jié)類型：18 例單發(fā)，49 例多發(fā)；結(jié)節(jié)性質(zhì)：囊實(shí)性46 例，實(shí)性19 例，純囊性2 例；結(jié)節(jié)體積：1.3 ～9.5 cm3，平均（7.52±0.91）cm3。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)二維超聲、病理活檢確認(rèn)符合《甲狀腺結(jié)節(jié)及相關(guān)疾病熱消融中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（2021 版）[4]良性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前甲狀腺、肝、腎等功能檢測(cè)結(jié)果正常；③符合消融術(shù)指征，自愿選擇消融治療；④本人知曉研究內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在消融治療禁忌或術(shù)前檢查提示惡性者；②合并其他惡性腫瘤或凝血功能有障礙者；③合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；④患有精神疾病或認(rèn)知功能不全，研究配合度較差者。

1.2 方法

研究組于超聲造影與病理活檢聯(lián)合監(jiān)控指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，儀器選用超聲機(jī)（廠家：美國通用公司，型號(hào)：GE logiq E9），探頭選擇L9，頻率設(shè)定為（7 ～9） MHz，造影時(shí)將機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.3，術(shù)前于患者肘部構(gòu)建靜脈通道，囑患者仰臥于手術(shù)臺(tái)，先于靜脈通道注入濃度為0.9%的氯化鈉注射液2 mL 確認(rèn)管道通暢，再將0.9%氯化鈉注射液5 mL 與2 mL 的聲諾維SonoVue 造影劑（廠家：Bracco 公司，規(guī)格：59 mg/支）混合，并震蕩均勻，然后與靜脈通路連接，將超聲儀設(shè)定為甲狀腺造影模式，清晰顯示病灶后，將造影劑快速團(tuán)注，再采用濃度為0.9%的氯化鈉注射液5 mL 對(duì)管道進(jìn)行沖洗，注入造影劑后，馬上按計(jì)時(shí)鍵與動(dòng)態(tài)保存鍵，指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，避免吞咽，保持緩解呼吸，仔細(xì)觀察造影劑進(jìn)入病灶以及消退過程中，記錄時(shí)間與圖像。術(shù)中，取患者仰臥體位，確保頸部全面暴露，消毒鋪巾后，于超聲指引下明確進(jìn)針點(diǎn)位，避免損傷氣管、神經(jīng)以及大血管，依據(jù)病灶實(shí)際位置，以超聲為引導(dǎo)，于患者甲狀腺薄膜外部注入濃度為2%的利多卡因?qū)嵤┚植拷櫬樽恚⒃诖诮Y(jié)節(jié)與其頸部的食管、氣管、肌群以及血管等之間注射生理鹽水隔離液，以防止在消融過程中熱損傷周圍臟器及組織。開啟微波消融儀（廠家：南京長城，型號(hào)：MTI-5A）開關(guān)，設(shè)定消融功率為25 ～40 W，術(shù)中如結(jié)節(jié)為囊性，先抽出囊液再進(jìn)行消融，行多點(diǎn)滑動(dòng)，消融結(jié)束后退針時(shí)需凝固針道，以防止出血及針道種植可能，但要避免皮膚燙傷可能。消融術(shù)結(jié)束后2 ～3 min 內(nèi)進(jìn)行超聲造影，如果結(jié)節(jié)內(nèi)或病變區(qū)域仍有少量造影劑灌注，為避免殘留于病灶，需要進(jìn)行補(bǔ)充消融治療，當(dāng)造影顯示消融結(jié)節(jié)中無造影劑灌注，而且充盈的缺損區(qū)已經(jīng)大于消融結(jié)節(jié)時(shí)，可確認(rèn)消融完成。最后于消融后結(jié)節(jié)行病理穿刺活檢，獲取組織若干送檢，依據(jù)病理活檢結(jié)果確定是否需要再次開展消融治療。

對(duì)照組于常規(guī)超聲監(jiān)控指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，手術(shù)前后均以超聲機(jī)對(duì)患者甲狀腺開展常規(guī)超聲掃描，探頭頻率（5 ～12）MHz，目標(biāo)病區(qū)無任何血流信號(hào)之后，結(jié)束消融治療，消融手術(shù)操作與研究組相同。

1.3 指標(biāo)觀察

①對(duì)比兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積。術(shù)前、術(shù)后1、3、6 以及12 個(gè)月，分別監(jiān)測(cè)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)灶體積。② 對(duì)比兩組結(jié)節(jié)體積縮小率。術(shù)后1、3、6 以及12 個(gè)月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別計(jì)算兩組患者結(jié)節(jié)體積縮小率，體積縮小率=（術(shù)前體積-隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)體積）/術(shù)前體積 ×100%。③對(duì)比兩組術(shù)后結(jié)節(jié)完全消融率與復(fù)發(fā)率。消融手術(shù)完成后，采用超聲造影與病理活檢聯(lián)合確認(rèn)結(jié)節(jié)的壞死范圍，確認(rèn)是否完全消融。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，對(duì)消融區(qū)開展超聲檢查，若再次顯示類似于原結(jié)節(jié)回聲，且病理活檢確認(rèn)存在結(jié)節(jié)則認(rèn)定為結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積

術(shù)前，兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 以及12 個(gè)月，研究組結(jié)節(jié)體積均小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積（±s，cm3）

表1 對(duì)比兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積（±s，cm3）

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月 3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月研究組 67 7.52±2.20 5.32±0.46 5.01±0.22 4.27±0.13 2.15±0.04對(duì)照組 67 7.49±2.17 6.21±0.23 6.02±0.11 5.47±0.16 3.64±0.08 t 0.07914.16433.61047.645136.357 P 0.936＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對(duì)比兩組結(jié)節(jié)體積縮小率

術(shù)后1、3、6 以及12 個(gè)月，研究組結(jié)節(jié)體積縮小率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對(duì)比兩組結(jié)節(jié)體積縮小率（±s，%）

表2 對(duì)比兩組結(jié)節(jié)體積縮小率（±s，%）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月研究組 67 23.76±0.33 36.41±2.18 51.88±5.27 66.49±6.48對(duì)照組 67 15.04±0.24 25.47±2.19 30.62±5.05 45.82±6.31 t 174.92228.97923.84218.706 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 對(duì)比兩組術(shù)后結(jié)節(jié)完全消融率與復(fù)發(fā)率

研究組術(shù)后結(jié)節(jié)完全消融率高于對(duì)照組，而12 個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 比兩組術(shù)后結(jié)節(jié)完全消融率與復(fù)發(fā)率[n（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的微創(chuàng)治療為微波消融術(shù)，該術(shù)是利用熱量對(duì)病變組織進(jìn)行加熱，引起血管熱栓塞而使結(jié)節(jié)產(chǎn)生凝固壞死，從而使病灶縮小，最終達(dá)到治療、治愈的目的。常規(guī)超聲檢查是目前臨床對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)開展治療的主要依據(jù)，可以將結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)以及血流信號(hào)等顯示出來，病灶定位準(zhǔn)確度相對(duì)較高，且不會(huì)影響患者的甲狀腺功能，但也有部分研究指出，于常規(guī)超聲引導(dǎo)下開展消融術(shù)的結(jié)節(jié)消融范圍控制效果不盡理想，導(dǎo)致部分患者消融療效不佳，臨床應(yīng)用局限較大[5]。Argalia 等[6]開展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影可以清晰顯示出甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊的血流信號(hào)，借助于聲波、造影劑形成的微泡諧振，獲得二次諧波信號(hào)，從而將結(jié)節(jié)消融區(qū)各個(gè)微血管存在的充盈缺損區(qū)顯示出來，可以更清楚地觀察到病灶邊界。此外，超聲造影還能顯示出消融區(qū)的血流有無注入，以便在消融結(jié)束后確認(rèn)病灶是否殘留病灶，實(shí)時(shí)確認(rèn)消融術(shù)的治療效果，從而為是否再次消融提供判定依據(jù)。

相較于常規(guī)的彩色多普勒超聲引導(dǎo)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融手術(shù)治療中采用超聲造影與病理活檢聯(lián)合檢查作為引導(dǎo)，可以通過超聲造影響明確結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流灌注狀態(tài)，并將其與周邊正常組織內(nèi)部的血流灌注情況進(jìn)行對(duì)比，從而更精準(zhǔn)地監(jiān)控消融范圍，為微波消融術(shù)的開展提供可靠指導(dǎo)[7]。同時(shí)超聲造影響還能清晰地顯示出結(jié)節(jié)消融區(qū)內(nèi)部微血管發(fā)生的充盈缺損改變，從而為其周邊血供情況判斷提供依據(jù)；而配合以病理活檢則可以更準(zhǔn)確地判斷病灶情況，確認(rèn)是否存在微小病灶或病灶殘留，從而為結(jié)節(jié)消融范圍、消融徹底與否的判斷提供可靠依據(jù)[8]。本次研究結(jié)果也顯示，術(shù)后1、3、6 以及12 個(gè)月，研究組結(jié)節(jié)體積均小于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組結(jié)節(jié)體積縮小率高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組完全消融率較對(duì)照組高，而術(shù)后12 個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，組間差異顯著（P＜0.05），這一結(jié)果與李英華等[9]的研究結(jié)果呈現(xiàn)出一致性，提示超聲造影聯(lián)合病理活檢用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)中，可以更加準(zhǔn)確地監(jiān)控結(jié)節(jié)消融范圍，同時(shí)在消融術(shù)后準(zhǔn)確判斷消融是否徹底，為患者是否需要再次開展消融治療提供可靠依據(jù)。分析原因主要是：術(shù)前超聲造影的應(yīng)用可以更清楚地對(duì)患者結(jié)節(jié)內(nèi)部血管進(jìn)行識(shí)別，為結(jié)節(jié)消融范圍的確定提供可靠依據(jù)，確保消融范圍更準(zhǔn)確。消融術(shù)中應(yīng)用超聲造影可以動(dòng)態(tài)監(jiān)控結(jié)節(jié)消融范圍，為治療的結(jié)束時(shí)機(jī)提供判斷依據(jù)，使得消融治療更精確，一般當(dāng)結(jié)節(jié)充盈缺損的范圍略微超過消融前區(qū)時(shí)，便可結(jié)束消融，以此確保病灶被徹底消融的同時(shí)，減少對(duì)周邊正常組織的損傷[10]。消融術(shù)后進(jìn)行超聲造影，可有效評(píng)價(jià)腫瘤病灶是否被徹底消融，確認(rèn)病灶的微循環(huán)損壞情況，為后續(xù)的補(bǔ)充消融治療提供指導(dǎo)，還可用于術(shù)后結(jié)節(jié)消融療效以及復(fù)發(fā)情況評(píng)價(jià)[11]。而在消融術(shù)后對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)施病理穿刺活檢，可以進(jìn)一步確認(rèn)消融是否完全，是否存在病灶殘留，從而為其是否需要再次進(jìn)行消融治療提供依據(jù)，確保病灶被徹底消除，降低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。但本研究仍然存在一些不足，首先樣本較少，其次隨訪時(shí)間較短，但是研究人員將繼續(xù)跟蹤隨訪這些患者，使研究更加完善。

綜上所述，超聲造影與病理活檢聯(lián)合用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)中，可有效彌補(bǔ)常規(guī)超聲引導(dǎo)在血管、微小病灶殘留顯現(xiàn)方面的缺點(diǎn)，通過結(jié)節(jié)血供狀態(tài)、病灶有無殘留為消融效果、消融終止時(shí)間以及是否需要再次消融等提供更可靠、更全面的依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，值得推廣。