楊 帆，洪 蕾，魏 莉，袁 明（通信作者）

（1 新疆石河子市人民醫(yī)院超聲診斷科 新疆 石河子 832000）

（2 石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸甲狀腺外科 新疆 石河子 832000）

甲狀腺結(jié)節(jié)一般無癥狀，可單發(fā)、多發(fā)，呈實性或囊性，一般為良性。大多數(shù)病例在體檢時經(jīng)超聲檢查被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的檢測方式甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率可高達(dá)67%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與年齡、性別、日常飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)[2]。超聲影像檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，研究表明在正常人群中超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約20%～76%[3]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針穿刺和細(xì)針抽吸被廣泛用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，是最有效的方法且可以提高甲狀腺惡性疾病的臨床治療效果[4]。盡管超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸是公認(rèn)的鑒別疾病良惡性的“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，但是有研究表明細(xì)針抽吸約0.1%～33.6%的概率會因為取材不足出現(xiàn)無法確診的情況[5]。超聲引導(dǎo)下的粗針穿刺因取材量大，得到非診斷性結(jié)果的概率低，被越來越多的學(xué)者們認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的補(bǔ)充替代方案。然而，部分學(xué)者認(rèn)為粗針穿刺活檢針粗會導(dǎo)致術(shù)后出血量多，增加患者痛苦[6]。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺不同方式穿刺取材方法的診斷結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年6 月期間在新疆石河子市人民醫(yī)院治療的122 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)穿刺方法不同分為粗針穿刺組（61 例）與細(xì)針抽吸組（61 例）。對于多發(fā)結(jié)節(jié)者根據(jù)超聲影像結(jié)果選擇可疑結(jié)節(jié)或直徑最大的結(jié)節(jié)穿刺。粗針穿刺組中男26 例，女35 例；年齡29 ～65 歲，平均年齡（44.78±6.81）歲；結(jié)節(jié)最大直徑0.6 ～4.3 cm，平均直徑（1.78±0.46）cm。細(xì)針抽吸組中男29 例，女32 例；年齡28 ～65 歲，平均年齡（44.39±6.64）歲；結(jié)節(jié)最大直徑0.5 ～4.4 cm，平均直徑（1.71±0.43）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合粗針或細(xì)針穿刺活檢適應(yīng)證；② 無手術(shù)禁忌證；③能配合檢查，臨床資料完整；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙；②凝血功能異常；③拒絕檢查治療。

1.2 方法

所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查?；颊哐雠P于檢查床上，保持頭頸部后仰呈過伸狀態(tài)并偏向穿刺部位的對側(cè)，使穿刺部位的皮膚充分暴露。對穿刺部位皮膚常規(guī)消毒后鋪無菌治療巾，超聲探頭（美國GE 公司LOGLQE9 超聲診斷儀）進(jìn)行無菌處理，局部浸潤麻醉后進(jìn)行穿刺。細(xì)針穿刺：在超聲引導(dǎo)下對結(jié)節(jié)進(jìn)行定位并確定穿刺點，將使用10 m L 注射器連接22G 吸引活檢針，針尖呈45°角進(jìn)行穿刺，注射器保持負(fù)壓狀態(tài)，不同角度反復(fù)抽吸8 ～10 次，完成活檢取材。立即將標(biāo)本制備成細(xì)胞涂片，95% 酒精固定后送病理檢查。粗針穿刺：在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行顯影確定穿刺部位、進(jìn)針角度以及活檢針的射程。在穿刺針到達(dá)結(jié)節(jié)邊緣時，迅速擊發(fā)活檢槍并退針，將取出的結(jié)節(jié)組織用10%甲醛溶液固定，送病理檢查。

檢查結(jié)束后，穿刺部位使用無菌敷料覆蓋并壓迫止血20 ～30 min，囑患者在留觀室休息2 h，待再次超聲檢查確認(rèn)穿刺部位無活動性出血后方可離開。所有穿刺由同一名超聲醫(yī)師完成，該醫(yī)師具有相應(yīng)的技術(shù)資質(zhì)并可以熟練完成穿刺操作。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)Bethesda 標(biāo)準(zhǔn)[7]對甲狀腺穿刺取得組織學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行分級：①標(biāo)本無法診斷或不滿意；② 標(biāo)本顯示為良性濾泡性結(jié)節(jié)、不典型濾泡病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤歸為良性結(jié)節(jié)；③標(biāo)本若為可疑惡性和惡性腫瘤歸為惡性結(jié)節(jié)。根據(jù)病理診斷結(jié)果計算兩種檢查方法的診斷結(jié)果相關(guān)指標(biāo)，包括：準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

對比兩組取材診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果；比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；分析結(jié)節(jié)直徑大小與診斷準(zhǔn)確率的關(guān)系以及甲狀腺結(jié)節(jié)典型影像圖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取材診斷與病理診斷結(jié)果比較

粗針穿刺組病理結(jié)果顯示，惡性22 例，良性39 例；粗針穿刺提示惡性19 例，良性42 例。細(xì)針抽吸組病理結(jié)果顯示，惡性28 例，良性33 例；細(xì)針抽吸提示惡性16 例，良性45 例。見表1、表2。

表1 粗針穿刺與病理結(jié)果比較 單位：例

表2 細(xì)針抽吸與病理結(jié)果比較 單位：例

2.2 兩組取材診斷效能比較

粗針穿刺組診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、陰性預(yù)測值高于細(xì)針抽吸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組取材特異度、陽性預(yù)測值均為100.00%。見表3。

表3 兩組取材診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

粗針穿刺組和細(xì)針抽吸組術(shù)后出血經(jīng)壓迫后止血，粗針穿刺組聲嘶、疼痛及咽部不適未行特殊處理一周內(nèi)自行恢復(fù)。粗針穿刺組并發(fā)癥的發(fā)生率高于細(xì)針抽吸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 分析結(jié)節(jié)直徑大小與兩種穿刺方法診斷準(zhǔn)確率的關(guān)系

當(dāng)結(jié)節(jié)直徑≥1.0 c m 時，粗針穿刺準(zhǔn)確率高于細(xì)針抽吸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＜1.0 c m 時，兩種檢查方法準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 分析結(jié)節(jié)直徑大小與兩種穿刺方法診斷準(zhǔn)確率的關(guān)系[%（n/m）]

2.5 甲狀腺結(jié)節(jié)典型超聲影像圖分析

甲狀腺典型超聲影像圖，見圖1、圖2。圖1：甲狀腺良性結(jié)節(jié)，患者男，56 歲，結(jié)節(jié)邊界清楚，無明顯分界，無周圍組織浸潤，呈橢圓形；圖2：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，患者男，51 歲，結(jié)節(jié)呈大分葉，形態(tài)不規(guī)則、浸潤生長。

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)

3 討論

超聲檢查被廣泛用于甲狀腺疾病的鑒別診斷，但超聲影像只能觀察到結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)和邊界等情況，穿刺病理活檢能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷準(zhǔn)確率。

細(xì)針抽吸檢查在臨床上普遍用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，能夠為結(jié)節(jié)的危險分級和制定治療方案提供有價值的依據(jù)。有文獻(xiàn)報道，細(xì)針抽吸診斷甲狀腺良惡性的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度均優(yōu)于單純的超聲影像診斷[8]。此外，細(xì)針抽吸的診斷結(jié)果受外界因素影響較大，如操作者的手法、涂片技術(shù)、取材的大小以及病理診斷水平[9]。此外，細(xì)針穿刺只能做細(xì)胞學(xué)檢查，反映的是單個細(xì)胞形態(tài)改變，而腺瘤樣結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤、濾泡癌具有相互重疊的細(xì)胞學(xué)特征[10]，因此診斷準(zhǔn)確性較低。粗針穿刺活檢針孔徑較大可以在組織學(xué)層面觀察結(jié)節(jié)包膜和血管侵犯情況，但粗針穿刺射程精準(zhǔn)度和靈活性較差，因此術(shù)后并發(fā)癥較多。對于在頸部血管、氣管、神經(jīng)附近的結(jié)節(jié)，粗針穿刺取材的滿意率、成功率一般低于細(xì)針抽吸[11]。邱曉俊等[12]研究表明，粗針穿刺的成功率為95.9%，細(xì)針抽吸成功率100.0%，細(xì)針抽吸并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%顯著低于粗針穿刺19.1%。此外，有研究表明粗針穿刺可以作為細(xì)針抽吸診斷不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的補(bǔ)充診斷方法，可以提高初次細(xì)針抽吸的惡性診斷率[13]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，粗針穿刺診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和陰性預(yù)測值分別為95.08%、86.36%、92.86%，顯著高于細(xì)針抽吸診斷的80.33%、57.14%、73.33%（P＜0.05）；粗針穿刺組并發(fā)癥的發(fā)生率為16.39%，顯著高于細(xì)針抽吸組3.27%（P＜0.05）。與以上研究結(jié)果一致。既往研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小與穿刺診斷的準(zhǔn)確性有關(guān)，粗針穿刺在直徑≥10 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)中較細(xì)針抽吸準(zhǔn)確率更高[14]。本研究結(jié)果表明當(dāng)結(jié)節(jié)直徑≥1.0 cm 時，粗針穿刺準(zhǔn)確率明顯高于細(xì)針穿刺診斷的準(zhǔn)確率；而當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＜1.0 cm，兩種檢查方法準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與以上研究結(jié)果一致。這可能與較大的結(jié)節(jié)發(fā)生囊性改變而導(dǎo)致細(xì)針抽吸無法取到足夠量的標(biāo)本有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)粗針穿刺和細(xì)針抽吸能夠有效地鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)，但兩種取材方法各有優(yōu)勢，可以相互補(bǔ)充。