劉蕾 崔燦燦 李明武 萬(wàn)榮 劉穎楠

肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病,嚴(yán)重危害人類健康[1]。肺栓塞(pulmonary embolism)是常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)及心血管疾病,發(fā)病率和病亡率均較高[2]。臨床上常以CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)作為確診肺栓塞的首選檢查方法。肺結(jié)核合并肺栓塞患者癥狀相互掩蓋,僅從臨床表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)疾病,易導(dǎo)致誤診及漏診。為進(jìn)一步探討肺結(jié)核合并肺栓塞的影像學(xué)特點(diǎn),筆者對(duì)肺結(jié)核合并肺栓塞患者及單純肺結(jié)核患者的一般資料和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)比兩者之間的差異,以期提高臨床工作者對(duì)肺結(jié)核合并肺栓塞患者影像多樣性表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性研究的方法,選擇2017年1月至2022年12月昆明市第三人民醫(yī)院經(jīng)CTPA檢查,同時(shí)結(jié)合臨床相關(guān)癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診為肺結(jié)核合并肺栓塞的住院患者(101例)作為觀察組;同時(shí)在病例系統(tǒng)中從同期收治的39 495例單純肺結(jié)核患者中,通過(guò)Excel軟件生成隨機(jī)數(shù)字,抽取同期確診為單純肺結(jié)核的101例住院患者,作為對(duì)照組。收集兩組患者的一般資料和影像學(xué)資料。本研究經(jīng)昆明市第三人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào):2022061622)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):對(duì)照組患者符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);觀察組患者同時(shí)符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn);排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料缺失和臨床診斷不明確的患者。

三、檢查方法

使用聯(lián)影uCT510 機(jī)進(jìn)行掃描。胸部掃描范圍從胸廓入口到膈肌水平,掃描層厚5 mm,重建層厚1.25 mm,管電壓120 kV,管電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)。囑患者吸氣后在憋氣狀態(tài)下從肺尖掃描至膈面水平,窗寬、窗位保持一致,肺窗為1500～600 HU,縱隔窗為350～50 HU。

四、圖像判讀

所有圖像均由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片,結(jié)果不一致時(shí)由上級(jí)醫(yī)師共同商討后決定。結(jié)核病灶CT圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)活動(dòng)性征象:結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、斑片影(邊緣不清,范圍8～12 mm)、空洞、實(shí)變影;(2)穩(wěn)定性征象:支氣管擴(kuò)張、條索影、肺氣腫、鈣化影[5]。

主要評(píng)價(jià)內(nèi)容:(1)兩組病變部位及分布范圍:右上葉、右中葉、右下葉、左上葉、左下葉;(2)兩組病變形態(tài):斑片影、結(jié)節(jié)影、條索影、空洞、粟粒影、磨玻璃影、實(shí)變影;(3)肺結(jié)核合并肺栓塞患者的栓子部位、數(shù)量、累積肺葉及大小;(4)兩組其他資料:肺氣腫、心包積液、胸腔積液、右心增大、肺不張、肺動(dòng)脈增粗、毀損肺、氣胸、支氣管擴(kuò)張、D-二聚體。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料的比較

觀察組年齡65.00(51.00,71.50)歲,男75例,女26例;對(duì)照組年齡39.00(27.00,55.00)歲,男54例,女47例。觀察組患者年齡較對(duì)照組高,且男性肺栓塞的發(fā)生率高于女性,觀察組復(fù)治患者占比較對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);觀察組與對(duì)照組相比,合并肺外結(jié)核和病原學(xué)陽(yáng)性的比例,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

二、兩組患者病變部位及分布范圍的比較

觀察組與對(duì)照組相比,病變部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組病變分布多累積三葉及以上,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。觀察組栓子部位右上葉31例(30.7%),右中葉15例(14.9%),右下葉43例(42.6%),左上葉18例(17.8%),左下葉32例(31.7%);栓子數(shù)量為2(1,3)個(gè),栓子累積肺葉5(2,6)個(gè),栓子大小為17(8,32) mm。

表2 兩組患者病變部位及分布范圍的比較

三、兩組患者病變形態(tài)的比較

觀察組斑片影、實(shí)變影、毀損肺發(fā)生率均多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。觀察組與對(duì)照組相比,結(jié)節(jié)影、條索影、空洞、粟粒影、磨玻璃影發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者病變形態(tài)的比較 [例(發(fā)生率,%)]

四、兩組患者其他資料的比較

相較于對(duì)照組,觀察組多伴有肺氣腫、心包積液、雙側(cè)胸腔積液、右心增大、肺不張、肺動(dòng)脈增粗,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05);觀察組D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);兩組氣胸和支氣管擴(kuò)張發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者其他資料的比較

五、D-二聚體的診斷價(jià)值

通過(guò)繪制ROC曲線,D-二聚體ROC曲線下面積(95%CI)為0.786(0.713～0.859),截點(diǎn)為1.290,敏感度為68.3%,特異度為80.6%,約登指數(shù)為0.489,P<0.001。當(dāng)D-二聚體水平>1.290 μg/ml時(shí),肺結(jié)核患者發(fā)生肺栓塞的可能性較大。見(jiàn)圖1。

圖1 D-二聚體對(duì)肺結(jié)核合并肺栓塞患者預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

六、典型病例

典型病例的影像學(xué)特征表現(xiàn)見(jiàn)圖2～7。

圖2 患者,女性,42歲。單純肺結(jié)核患者縱隔窗CT掃描圖片,未見(jiàn)血栓形成 圖3 患者,女性,42歲。單純肺結(jié)核患者肺窗CT掃描圖片,可見(jiàn)多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影、條索影 圖4 患者,男性,68歲。肺結(jié)核合并單側(cè)肺栓塞患者縱隔窗CT掃描圖片,右肺動(dòng)脈主干可見(jiàn)充盈缺損 圖5 患者,男性,68歲。肺結(jié)核合并單側(cè)肺栓塞患者肺窗CT掃描圖片,可見(jiàn)右肺毀損 圖6 患者,男性,73歲。肺結(jié)核合并雙側(cè)肺栓塞患者縱隔窗CT掃描圖片,左右肺動(dòng)脈主干可見(jiàn)充盈缺損 圖7 患者,男性,51歲。肺結(jié)核合并肺栓塞患者肺窗CT掃描圖片,患者為桶狀胸,伴有肺氣腫和肺不張

討 論

肺結(jié)核病程遷延,起病緩慢,好發(fā)部位為肺上葉尖后段、下葉背段和后基底段,活動(dòng)性肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣,CT掃描常表現(xiàn)有斑片影、條索影、結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、空洞、實(shí)變影等[6]。肺栓塞是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管死亡病因,在影像學(xué)檢查中CTPA是目前最常用的肺栓塞的確診手段[7]。CTPA可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,具有分辨率高、掃描速度快、特異性高等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。有研究指出,肺結(jié)核是發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素之一,肺結(jié)核患者中肺栓塞的發(fā)病率高于普通人群,但其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[10]。肺結(jié)核合并肺栓塞常因患者癥狀的掩蓋、兩種疾病同時(shí)存在時(shí)患者對(duì)疾病耐受程度的增加,導(dǎo)致肺栓塞起病的急慢性無(wú)法準(zhǔn)確判斷,故本研究旨在對(duì)肺結(jié)核合并肺栓塞患者的胸部影像學(xué)表現(xiàn)及特點(diǎn)進(jìn)行分析,總結(jié)肺栓塞的影像特點(diǎn),讓臨床醫(yī)生能夠及早通過(guò)影像學(xué)檢查,有針對(duì)性地完善CTPA檢查,從而盡早發(fā)現(xiàn)肺栓塞,降低患者的漏診率及誤診率,及時(shí)進(jìn)行救治,提高本病的治愈率。

本研究結(jié)果表明,觀察組患者年齡高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,田亞莉等[11]研究發(fā)現(xiàn),年齡高是發(fā)生肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在年齡較高的人群中,肺栓塞的發(fā)病率是普通人群的3～4倍[12]。觀察組男性患者多于女性,可能與男性抽煙多于女性有關(guān),也可能與X、Y基因有關(guān)[13-14]。在本研究中,觀察組復(fù)治患者多于初治患者,并發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并肺栓塞患者多存在肺結(jié)核反復(fù)治療史,這可能與抗結(jié)核藥物與抗凝藥物相互的拮抗作用,致使藥物療效降低,抗凝作用減弱有關(guān)[15];觀察組復(fù)治患者多于初治患者還可能是長(zhǎng)期或反復(fù)感染引起血管炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的。人體感染結(jié)核分枝桿菌后,巨噬細(xì)胞分泌大量炎性因子,使急性炎癥反應(yīng)蛋白和纖維蛋白等凝血因子增加,血液呈高凝狀態(tài)[16];炎癥反應(yīng)還會(huì)造成血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)發(fā)生異常,血液黏度增加[17];結(jié)核分枝桿菌直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致血小板黏附于血管壁上,加速肺動(dòng)脈血栓的形成[18]。此外,對(duì)于重癥肺結(jié)核患者,結(jié)核分枝桿菌引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)會(huì)破壞周圍組織,導(dǎo)致血管壁炎癥,誘發(fā)血管炎。血管炎引起血管壁及血管周圍炎細(xì)胞浸潤(rùn),并伴有血管的損傷,加速血小板黏附聚集于內(nèi)皮下,為血栓的形成創(chuàng)造了條件,從而引起肺栓塞的發(fā)生[19]。在本研究中,觀察組與對(duì)照組病變分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,肺結(jié)核好發(fā)于肺尖部,肺結(jié)核合并肺栓塞患者兩種疾病同時(shí)存在,結(jié)核病灶為多元化表現(xiàn)且各肺葉均受累。在本研究中,觀察組栓子多發(fā)生于右下葉,右下葉(42.6%)發(fā)生比例高于其他肺葉,與肺栓塞診斷指南中影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓子易發(fā)生于右下葉的結(jié)果相似[4];觀察組病變分布多累積三葉及以上,說(shuō)明肺結(jié)核合并肺栓塞患者病變比單純肺結(jié)核患者范圍廣泛,與唐亮等[20]研究結(jié)論一致。當(dāng)肺結(jié)核患者合并肺栓塞后,其疾病較單純肺結(jié)核患者更危重及復(fù)雜,更需臨床醫(yī)生重視,提示臨床醫(yī)生對(duì)于年齡較高、存在肺結(jié)核反復(fù)治療史、病變較廣泛的肺結(jié)核患者,應(yīng)盡早完善CTPA檢查,排除肺栓塞,避免漏診導(dǎo)致病情加重。

在本研究中,觀察組影像學(xué)病變形態(tài)的斑片影、實(shí)變影均較對(duì)照組高,在其他一些研究中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并肺栓塞患者多為實(shí)變影、空洞、磨玻璃影、斑片影,與本研究結(jié)果相似[21-23]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組患者毀損肺發(fā)生率高于對(duì)照組,這可能是結(jié)核性毀損肺使肺結(jié)構(gòu)發(fā)生扭曲,肺血管內(nèi)皮損傷,成為肺栓塞發(fā)生的誘發(fā)因素[24]。在本研究中,觀察組肺氣腫、心包積液、雙側(cè)胸腔積液的發(fā)生率均高于對(duì)照組,與既往文獻(xiàn)中肺栓塞患者的其他表現(xiàn)相同[15, 25]。觀察組較對(duì)照組多出現(xiàn)右心增大、肺不張、肺動(dòng)脈增粗,肺結(jié)核合并肺栓塞患者在病程進(jìn)展過(guò)程中會(huì)伴有不同程度的心功能不全,出現(xiàn)右心增大、肺動(dòng)脈增粗等癥狀[8, 26]。肺結(jié)核合并肺栓塞患者由于血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,肺動(dòng)脈的血管阻力及右心負(fù)荷增加,導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生。在這個(gè)過(guò)程中,肺血管重塑,肺動(dòng)脈內(nèi)徑增粗,肺動(dòng)脈壓力出現(xiàn)不可逆性升高,造成右心室的擴(kuò)張[27-30],而肺心病若長(zhǎng)期得不到改善,則會(huì)使慢性右心衰竭逐漸加重,使肺動(dòng)脈逐漸增粗,長(zhǎng)期的心功能不全,進(jìn)一步導(dǎo)致雙側(cè)胸腔積液的發(fā)生。本研究中觀察組D-二聚體水平高于對(duì)照組,當(dāng)D-二聚體>1.290 μg/ml時(shí)對(duì)肺結(jié)核合并肺栓塞患者有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,D-二聚體升高說(shuō)明患者血液呈高凝狀態(tài),可能有血栓的形成[16]。

本研究尚存在一些不足。部分患者CTPA檢查未發(fā)現(xiàn)明顯栓子形成,確診肺栓塞是根據(jù)患者臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)綜合確診的,可能會(huì)造成一定偏倚。

綜上所述,當(dāng)肺結(jié)核患者年齡較高,存在肺結(jié)核反復(fù)治療史,病變分布廣泛,累積多個(gè)肺葉,病灶多為斑片影和實(shí)變影,伴有毀損肺的發(fā)生,合并肺氣腫、心包積液、雙側(cè)胸腔積液、右心增大、肺不張、肺動(dòng)脈增粗且D-二聚體水平>1.290 μg/ml時(shí),需要警惕患者是否有肺栓塞的發(fā)生,應(yīng)盡早完善CTPA檢查。在診斷肺結(jié)核合并肺栓塞后要結(jié)合患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷,在疾病的早期對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的診斷,以降低患者的病亡率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉蕾:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;崔燦燦和劉穎楠:實(shí)施研究、支持性貢獻(xiàn);李明武:獲取研究經(jīng)費(fèi)、統(tǒng)計(jì)分析、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱;萬(wàn)榮:實(shí)施研究、支持性貢獻(xiàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱