徐玉菁 李郁如 湯玲玲

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)發(fā)病率逐漸升高,是引起我國公共衛(wèi)生問題的嚴(yán)重疾病,其中,以耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,MDR-PTB)發(fā)病率最高[1-2]。從臨床治療角度看,MDR-PTB是一種以呼吸道傳播為主的傳染病,致病因素多因治療方案缺乏合理性導(dǎo)致,如不恰當(dāng)?shù)挠盟帯⒉磺‘?dāng)?shù)乃幬锝M合、不合理的藥物治療及不恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝康取Ａ硗?缺乏監(jiān)控意識和有效的監(jiān)控手段,也是造成多藥耐藥肺結(jié)核發(fā)生的一個重要原因[3]。MDR-PTB治愈率低,治療費用高,病程長,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及身心健康[4]。因此,需要科學(xué)有效的治療,以幫助患者消除心理困擾,保證治療效果,提高患者的生活質(zhì)量,從而改善預(yù)后。目前臨床采用的傳統(tǒng)的健康教育,以醫(yī)護(hù)口頭講解和示范訓(xùn)練為主,并不能保證患者全面掌握到教育內(nèi)容,亟需有效的宣教模式來提高患者的預(yù)后?；诖?筆者探討多元化宣教護(hù)理在MDR-PTB患者的應(yīng)用效果。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象遴選:選取2019年3月至2022年3月于上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科收治的115例MDR-PTB患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(58例)和對照組(57例)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)文號:BH20231578),所有研究對象均經(jīng)知情同意。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①MDR-PTB診斷參照文獻(xiàn)[5];②一秒率[第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)]<70%,FEV1占預(yù)計值百分比≥80%[6];③發(fā)病2周以上,自愿參與,簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在先天性的精神異常,心、肝、腎等臟器疾病,溝通障礙,認(rèn)知障礙,妊娠期及哺乳期婦女。

二、護(hù)理方法

兩組研究對象均在入院后開始進(jìn)行干預(yù),干預(yù)時間為1個月。

1.對照組:給予常規(guī)護(hù)理,包括入院后疾病觀察、用藥指導(dǎo)、疾病教育與心理疏導(dǎo)等。

2.觀察組:給予多元化的健康宣教護(hù)理[7-8]:(1)健康教育:在患者住院期間,以適合患者教育水平的語言和形式提供健康教育。如果患者的專業(yè)水平較高,接受能力較強(qiáng),護(hù)士可以發(fā)放患者可閱讀的健康教育手冊,并對患者提出的任何問題進(jìn)行詳細(xì)解答;如果患者處于初中及以上教育水平,但認(rèn)知能力有限,護(hù)士可以使用圖片和文字相結(jié)合的方式來解釋疾病,以及治療和預(yù)后,以提高患者對該病的認(rèn)識,進(jìn)而提高患者在治療過程中的合作度;如果患者處于初中以下的教育水平,接受信息的能力較差,為了提高依從性,醫(yī)護(hù)人員可以使用視頻、簡單易懂的語言向患者解釋病情,告知他們護(hù)理和治療的必要性及注意事項。(2)心理指導(dǎo):MDR-PTB因病情復(fù)雜,治療周期長,患者會出現(xiàn)不同程度的情緒障礙。因此,護(hù)士需要積極與患者溝通,了解他們的心理動態(tài),及時尋求有針對性的心理輔導(dǎo),解決他們的顧慮和問題。(3)康復(fù)指導(dǎo):主要是對患者呼吸功能的鍛煉指導(dǎo),通過對患者肺通氣的改善來提高患者的肺活量,預(yù)防肺部感染。主要包括:①腹式呼吸:護(hù)士要求患者采取正確的體位,保持腹部放松,一手放在胸部,另一手放在腹部,吸氣時感覺腹部逐漸隆起,呼氣時感覺腹部收縮,而胸部保持不動。練習(xí)以深吸氣和慢呼氣為主,比例為2～3∶1,10～20 min/d,2次/d。在練習(xí)過程中,盡量消除影響因素,提高患者的依從性和長期堅持練習(xí)的能力,以引導(dǎo)患者在日常生活中形成正確的呼吸方式。②縮唇呼吸:要求患者經(jīng)鼻吸氣,然后用嘴慢慢呼氣。呼吸時間比例應(yīng)該是2～3∶1,10～20 min/d,2次/d。(4)制定監(jiān)測計劃:由于呼吸鍛煉是對MDR-PTB患者的長期漸進(jìn)式干預(yù),過程較長,患者在鍛煉后最初可能會出現(xiàn)疲勞等不適,甚至氣短、咳嗽等癥狀,以致對呼吸鍛煉持懷疑態(tài)度,擔(dān)心自己的病情會惡化,在沒有跟進(jìn)的情況下,很可能會放棄。因此,有必要加強(qiáng)對患者呼吸系統(tǒng)鍛煉的指導(dǎo)和監(jiān)督,使其掌握正確的鍛煉方法,同時,也提高其鍛煉意識,積極配合醫(yī)務(wù)人員的訓(xùn)練,并能嚴(yán)格按照醫(yī)囑,在出院后及時進(jìn)行訓(xùn)練。(5)健康教育:①通過呼叫器進(jìn)行健康教育廣播,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉;②舉辦多媒體健康教育演講和會議,對疾病常識及呼吸功能鍛煉的必要性進(jìn)行宣教,每2周進(jìn)行1次;③在患者出院前,將健康教育的方法及呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)卡發(fā)放給患者及家屬,記錄患者的聯(lián)系方式。

三、觀察指標(biāo)

1.情緒狀況:采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]評估干預(yù)前后患者的抑郁、焦慮情緒。HAMD量表主要包括7個維度,24個條目,采用5級評分法,分值從0～4分,分值越高說明患者的抑郁狀況越重;HAMA量表主要包括14個條目,采用5級評分法,分值從0～4分,分值越高說明患者的焦慮狀況越重。

2.治療依從性:根據(jù)患者的表現(xiàn)和遵醫(yī)行為評估患者的治療依從性,主要分為3個等級:依從(患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、鍛煉)、部分依從(嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥和加強(qiáng)鍛煉,但偶爾存在不合理情況)、不依從(患者自行加減藥物用量,未按照醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行鍛煉和治療)。治療依從率=(依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.護(hù)理滿意度:采用自制滿意度調(diào)查問卷評估患者的護(hù)理滿意度,主要分為非常滿意(>90分)、滿意(61～90分)、不滿意(≤60分)。護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.生活質(zhì)量[11]:采用生活質(zhì)量評估量表(SF-36)評估患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量,主要包括8個維度,36個條目,分值越高說明患者的生活質(zhì)量越好。

5.自我護(hù)理能力[12]:采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評估患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力,主要包括自我概念、自護(hù)責(zé)任感、護(hù)理技能、健康知識。分值越高說明患者的自我護(hù)理能力越高。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

觀察組和對照組年齡、性別分布、職業(yè)分布、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同特征在觀察組和對照組分布情況的比較

二、情緒狀況

干預(yù)前,觀察組和對照組的HAMD和HAMA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,觀察組的HAMD和HAMA評分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 觀察組和對照組護(hù)理措施干預(yù)前后HAMD和HAMA評分比較 (分,

三、治療依從性及護(hù)理滿意度

觀察組治療依從者占51.7%(30/58),部分依從者占43.1%(25/58),治療依從率為94.8%(55/58)。對照組治療依從者占42.1%(24/57),部分依從者占35.1%(20/57),治療依從率為77.2%(44/57)。對照組治療依從率明顯低于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.464,P=0.006)。

觀察組護(hù)理滿意度為96.6%(56/58),明顯高于對照組的82.5%(47/57),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.112,P=0.013)。

四、生活質(zhì)量

干預(yù)前,觀察組與對照組生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,觀察組的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 觀察組和對照組生活質(zhì)量評分比較 (分,

五、自我護(hù)理能力

干預(yù)前,兩組自我概念、自我責(zé)任感、護(hù)理技能、健康知識評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后,觀察組的自我概念、自我責(zé)任感、護(hù)理技能、健康知識評分均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 觀察組和對照組自我護(hù)理能力評分比較 (分,

討 論

PTB患者一般表現(xiàn)為低熱、胸口疼痛、盜汗、呼吸困難等,嚴(yán)重時可伴有咳血,甚至窒息、死亡,對患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[13]。結(jié)核病的治療需要很長的時間,患者在治療過程中會出現(xiàn)各種不良反應(yīng),而且常有治療未完成但身體康復(fù)假象出現(xiàn)[14]。在結(jié)核病患者的臨床管理中,疾病復(fù)發(fā)、治療效果和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生在一定程度上取決于治療依從性。有效、及時的健康教育和心理支持對MDR-TB的管理非常重要[15]。護(hù)理干預(yù)的主要目的是提高患者對疾病、治療、預(yù)后等相關(guān)信息的了解,使其能夠積極參與治療。此外,適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)可以減輕患者的心理壓力,消除焦慮、抑郁等不良情緒,提高患者對治療的配合度。在治療過程中,要加強(qiáng)護(hù)患溝通,緩解疑慮和心理狀態(tài),及時回應(yīng),同時安撫,通過講解治療成功案例,幫助患者樹立治療信心,讓患者以樂觀的心態(tài)接受治療,從而提高治療效果[16]。多元化宣教護(hù)理屬于一種新興的護(hù)理學(xué)理念,它與以疾病治療為主要內(nèi)容的傳統(tǒng)護(hù)理方法有很大的不同。多元化宣教護(hù)理可將傳統(tǒng)護(hù)理與人性化護(hù)理有機(jī)結(jié)合[17],是一種適合于患者的綜合護(hù)理方案。目前,隨著人們對健康認(rèn)知程度的提升,對護(hù)理的需求也在增加,從而推動了多元化宣教護(hù)理的發(fā)展[18]。

健康教育和心理干預(yù)是多元化護(hù)理的關(guān)鍵部分,在實施健康教育的過程中,要注重患者對疾病的認(rèn)識,并積極進(jìn)行相關(guān)的宣傳與教育。在宣教時,要注意患者的生活習(xí)慣、文化程度、發(fā)病機(jī)制、防治措施及護(hù)理要點。在情況許可下,可以對患者進(jìn)行指導(dǎo),讓其對病因有更好的了解,并通過言傳身教來強(qiáng)化其信念,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的決心,遵守治療原則。對患者進(jìn)行心理干預(yù)時,應(yīng)該盡量減少患者在疼痛后產(chǎn)生的消極情緒,改善其治療依從性,降低抵觸行為,從而提高患者的生活質(zhì)量。通過與患者的有效交流,可以調(diào)整患者的心理情緒,增加護(hù)理工作的穩(wěn)定性。在進(jìn)行心理干預(yù)時,要鼓勵患者盡量多地表達(dá)出自己的認(rèn)識與想法,對某些有顯著問題的想法應(yīng)進(jìn)行矯正,并且要根據(jù)患者的個性和愛好,選擇合適的方法來減輕其精神壓力,盡量邀請患者的親友參加各種支援活動,在愛與關(guān)懷、尊重及治療的作用下,讓患者獲得恰當(dāng)?shù)闹委熃Y(jié)果。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療依從率、護(hù)理滿意度均明顯高于對照組,說明多元化宣教護(hù)理能提高M(jìn)DR-PTB患者的治療依從性和護(hù)理滿意度,增加治療的配合度,改善預(yù)后,這與盧秀麗[14]研究結(jié)果相似。觀察組的抑郁和焦慮評分均明顯低于對照組,說明多元化宣教護(hù)理能通過健康教育增加MDR-PTB患者對疾病的認(rèn)知,減輕心理壓力,改善消極情緒。觀察組的生活質(zhì)量評分,自我概念、自我責(zé)任感、護(hù)理技能、健康知識評分均明顯高于對照組,說明多元化宣教護(hù)理通過健康宣教和心理指導(dǎo)能夠提高患者的治療依從性,配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸功能鍛煉,并在治療過程中增加督導(dǎo)系統(tǒng),監(jiān)督患者有效完成康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)疾病康復(fù),提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,多元化宣教護(hù)理能夠提高M(jìn)DR-PTB患者的治療依從性和生活質(zhì)量,提升患者的護(hù)理滿意度,增強(qiáng)其自我護(hù)理能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐玉菁:撰寫文章、醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù);李郁如:采集數(shù)據(jù)、分析解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析;湯玲玲:對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)