翁劍峰 陳文杰 劉志東 陳浩 李曉芬 尹慶慶 姚卓城

世界衛(wèi)生組織(WHO)《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》估計(jì),2022年我國估算新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為75.26萬例,位居全球第三位[1]。面對如此龐大的患病人群,為其選擇合適的治療管理方法、提供必要的人文支持,是做好患者治療管理工作的關(guān)鍵所在[2]。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新時(shí)代正在興起[3],互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)正逐步應(yīng)用于結(jié)核病健康教育、篩查、診斷、報(bào)告和管理等各個(gè)環(huán)節(jié),為結(jié)核病移動(dòng)醫(yī)療提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐。微信是目前國內(nèi)普及性最廣的即時(shí)通訊軟件[4],因其廣泛性、便捷性、互動(dòng)性成為醫(yī)療信息化發(fā)展新的應(yīng)用平臺(tái)。為了提高結(jié)核病防治工作的信息傳遞效率和工作質(zhì)量,廣東省惠州市職業(yè)病防治院自主設(shè)計(jì)和研發(fā)了“結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)”(簡稱“微督導(dǎo)”系統(tǒng)),于2013年3月投入測試,同年9月在全市正式推廣應(yīng)用。本系統(tǒng)經(jīng)過10年的實(shí)踐應(yīng)用與不斷的改進(jìn)和完善,目前在我市結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和教育機(jī)構(gòu)全面應(yīng)用,包括“肺結(jié)核轉(zhuǎn)診、追蹤、診療、管理、健康教育和學(xué)校結(jié)核病防控”等功能,具有通配性高、實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診疑似患者、及時(shí)推送患者、醫(yī)患溝通方便、推廣性強(qiáng)、開發(fā)運(yùn)行成本低、使用簡單等優(yōu)勢,有效地解決了現(xiàn)有結(jié)核病防治模式中存在的信息傳遞問題,提高了結(jié)核病的整體防治效果。本研究旨在分析微督導(dǎo)在惠州市全面推廣后的使用情況,以及影響微督導(dǎo)使用情況的相關(guān)因素,為結(jié)核病防治信息化建設(shè)提供參考依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

采用回顧性研究方法,搜集2021年1—12月惠州市微督導(dǎo)推廣地區(qū)登記的結(jié)核病患者的資料,包括不同時(shí)間、不同地區(qū)、不同特征的人群使用微督導(dǎo)的病案數(shù)據(jù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):本人或家人有使用微信的智能手機(jī),自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾患,有視覺、聽覺和語言障礙,本人或與其同住家屬不能閱讀手機(jī)微信,不具備智能手機(jī)者,不愿意參加本項(xiàng)研究者。

二、研究方法

1.納入動(dòng)員:全市主診醫(yī)生統(tǒng)一接受微督導(dǎo)系統(tǒng)操作講解的同質(zhì)化培訓(xùn),在對患者進(jìn)行納入登記面診時(shí),向患者或家屬進(jìn)行健康教育,講解肺結(jié)核的治療療程、服藥方法、規(guī)律服藥的重要性及智能工具用藥的優(yōu)勢,動(dòng)員患者使用微督導(dǎo),并培訓(xùn)其使用方法,保證患者能夠熟練使用。

2.微督導(dǎo)管理模式:研究人員根據(jù)患者服藥時(shí)間,每天8點(diǎn)前定時(shí)向患者手機(jī)微信發(fā)送信息,內(nèi)容包括:(1)服藥信息:請按照服藥卡要求及時(shí)服藥。(2)復(fù)查信息:請根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)查痰和胸部X線攝片。(3)結(jié)核病相關(guān)知識(shí):肺結(jié)核主要通過咳嗽、打噴嚏傳播;出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生并復(fù)查;堅(jiān)持正規(guī)治療,絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈。

3.研究內(nèi)容:從“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出2021年在惠州市登記的1714例結(jié)核病患者的病案,包括患者登記號(hào)、管理單位、性別、年齡[按WHO對年齡的劃分,即青年人(44歲及以下)、中年人(45～59歲)、老年人(60歲及以上)]、民族、職業(yè)、流動(dòng)方式、患者來源、診斷結(jié)果和治療分類;同時(shí)從“結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)”中導(dǎo)出患者身份證和手機(jī)微信使用時(shí)間,通過患者身份證將兩個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接起來,從而知曉患者是否被納入手機(jī)微信管理。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“例”和“百分率(%)”或“構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析采用logistic 回歸分析,趨勢檢驗(yàn)采用Cochran-Armitage趨勢檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

2021年惠州市共登記患者1714例,其中男性占70.13%,女性占29.87%,男女性別比為2.3∶1;患者年齡范圍為15～92歲,平均年齡為(47.53±17.18)歲;年齡為60歲及以上的患者比例最低(27.24%),44歲及以下的患者比例最高(43.76%);地區(qū)分布中惠城區(qū)患者占比最高(26.90%),大亞灣區(qū)占比最低(4.73%);職業(yè)以非農(nóng)民為主(78.59%);戶籍地以本地戶籍為主(69.08%);患者來源主要為轉(zhuǎn)診追蹤(79.05%);診斷結(jié)果以病原學(xué)陽性為主(76.66%);初治患者占93.70%。見表1。

表1 研究對象的一般資料

二、肺結(jié)核患者微督導(dǎo)的使用情況

1714例患者中,使用微督導(dǎo)管理的患者764例,微督導(dǎo)使用率為44.57%(764/1714)。764例使用微督導(dǎo)的患者中,有536例患者微督導(dǎo)使用時(shí)間已經(jīng)超過6個(gè)月,其中使用最長時(shí)間的患者為12個(gè)月。672例(87.96%)患者微督導(dǎo)使用時(shí)間超過5個(gè)月,699例(91.49%)患者微督導(dǎo)使用時(shí)間超過4個(gè)月,713例(93.32%)患者微督導(dǎo)使用時(shí)間超過3個(gè)月,734例(96.07%)患者微督導(dǎo)使用時(shí)間超過2個(gè)月。隨著治療時(shí)間的延長,使用率逐漸降低(χ2=213.332,P<0.01)。見表2。

表2 肺結(jié)核患者微督導(dǎo)的使用情況

三、影響因素分析

單因素分析顯示,年齡、職業(yè)對微督導(dǎo)使用率的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。以微督導(dǎo)是否使用為因變量,將年齡組、地區(qū)、職業(yè)、戶籍地、患者來源因素納入多因素logistic回歸模型,變量賦值見表4。結(jié)果顯示,地區(qū)為惠東縣、龍門縣、仲愷區(qū),職業(yè)為農(nóng)民,患者來源為因癥就診的患者微督導(dǎo)使用率較高。見表5。

表3 肺結(jié)核患者微督導(dǎo)使用情況的單因素分析

表4 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表5 影響微督導(dǎo)使用情況的多因素logistic回歸分析

討 論

實(shí)施有效的治療管理是防止結(jié)核病傳播擴(kuò)散的重要環(huán)節(jié)之一,新技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展使智能工具成為患者服藥管理的一種新的手段。雖然1994年WHO推薦應(yīng)用直接面視下督導(dǎo)服藥管理(directly observed treatment,DOT)的患者治療管理模式后,DOT成為全球應(yīng)用最廣泛、最有效的結(jié)核病治療管理手段[5],也在我國近年的結(jié)核病防治實(shí)踐中取得了較好的成效。但在實(shí)施過程中也顯示,DOT并不適合于每個(gè)地區(qū)或每例結(jié)核病患者[6],患者越來越重視疾病管理方式上的靈活性。國內(nèi)多地已經(jīng)探索使用智能工具開展肺結(jié)核患者服藥管理,以提高患者服藥依從性[7-14]。

本研究發(fā)現(xiàn),地區(qū)差異對微督導(dǎo)使用率有一定的影響,人口密度越大的地區(qū),如仲愷區(qū)微督導(dǎo)使用率、惠東縣微督導(dǎo)使用率反而越低,這可能是因?yàn)槿丝诿芏仍酱蟮牡貐^(qū),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越多[15],患者已經(jīng)習(xí)慣于接受傳統(tǒng)督導(dǎo)模式,不容易接受微督導(dǎo)這一新的督導(dǎo)工具[16]。

不同特征的患者微督導(dǎo)使用率也存在差異。微督導(dǎo)使用率較少受到性別、戶籍地、診斷結(jié)果和治療分類的影響,但是患者的職業(yè)、患者來源都對微督導(dǎo)使用率存在影響。在患者居住地方面,惠東縣、龍門縣、仲愷區(qū)患者的微督導(dǎo)使用率較高,這可能與這幾個(gè)地區(qū)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)生動(dòng)員有關(guān),使用患者采用微督導(dǎo)的依從性更佳;在患者的職業(yè)方面,農(nóng)民的微督導(dǎo)使用率較高,這可能與農(nóng)民患者多數(shù)就診于結(jié)核病防治所,更容易遵從醫(yī)囑有關(guān);在患者來源方面,患病就診意識(shí)較強(qiáng),其治療依從性比較高,因此微督導(dǎo)使用率更高。

綜上所述,惠州市農(nóng)民、因癥就診等患者接受微督導(dǎo)的程度較高,基層結(jié)核病防治工作人員可以優(yōu)先采用微督導(dǎo)進(jìn)行督導(dǎo)管理;對于不具有以上特征的患者可以進(jìn)行宣教,推薦使用微督導(dǎo);不接受微督導(dǎo)者可以繼續(xù)采用傳統(tǒng)DOT管理,確保其治療的依從性。如此可以節(jié)約基層人力,為下一步結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理和微督導(dǎo)在惠州市的進(jìn)一步推廣提供保障。

本研究存在一定的局限性。第一,不同地區(qū)對微督導(dǎo)使用率的影響不一定是地域的原因,因?yàn)楸狙芯繜o法評估其他干預(yù)措施對微督導(dǎo)使用率的影響。第二,在實(shí)施過程中,研究存在選擇偏倚。醫(yī)生根據(jù)微督導(dǎo)的患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚,挑選其中依從性較好的結(jié)核病患者納入微督導(dǎo)服藥管理,而非全部患者的隨機(jī)樣本,且患者對于微督導(dǎo)也有選擇性。兩者共同使納入微督導(dǎo)管理組與傳統(tǒng)DOT管理組產(chǎn)生某些特征的系統(tǒng)差異。第三,患者對于個(gè)人隱私的擔(dān)憂影響微督導(dǎo)的實(shí)際使用率,患者為了保護(hù)隱私會(huì)拒絕使用微督導(dǎo),造成微督導(dǎo)使用率降低,掩蓋了影響因素與使用率的關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)翁劍峰:提出設(shè)計(jì)方案、研究實(shí)施、撰寫和修改論文;陳文杰:提出設(shè)計(jì)方案、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集與復(fù)核;劉志東:實(shí)施研究、撰寫和修改論文;陳浩:實(shí)施研究、修改論文;李曉芬、尹慶慶和姚卓城:數(shù)據(jù)審核、指導(dǎo)論文撰寫