陳釗城

實(shí)際上，膽囊炎雖然不像神經(jīng)、血管病變那樣是糖尿病的“近親”，但也算得上是糖尿病的“遠(yuǎn)親”。因?yàn)樘悄虿』颊叱３：喜⒀懿∽儯墒谷砦⒀鼙诎l(fā)生病變、管徑變窄、通透性增強(qiáng)、血液流速減慢，影響毛細(xì)血管與細(xì)胞間的物質(zhì)交換，使細(xì)胞缺血、缺氧，而膽囊也可能因供血不良而缺血；同時(shí)糖尿病患者的膽囊多數(shù)張力和收縮能力較差，膽囊排空存在障礙，易發(fā)生膽汁存留；再加上糖尿病患者本身抵抗力低，在血糖控制不佳的情況下膽囊及膽道系統(tǒng)極易發(fā)生感染，進(jìn)而誘發(fā)膽囊炎。資料顯示，糖尿病患者發(fā)生膽囊炎和膽石癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍以上；約1/3的膽囊炎和膽石癥患者在接受膽道手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。因此，對(duì)于糖尿病患者來說，保持血糖穩(wěn)定并密切關(guān)注膽囊健康狀況是非常重要的。

需要注意的是，老年糖尿病患者伴發(fā)膽囊炎時(shí)，由于本身多存在微血管病變，而膽囊動(dòng)脈是終末動(dòng)脈供血，因此容易發(fā)生膽囊缺血并進(jìn)展為膽囊壞疽、穿孔，急診手術(shù)死亡率高達(dá)22%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)51%。所以世界急診外科學(xué)會(huì)和意大利老年外科學(xué)會(huì)發(fā)表的《急性結(jié)石性膽囊炎共識(shí)（2020）》推薦，老年糖尿病并發(fā)急性膽囊炎患者，無論有無膽囊結(jié)石，均應(yīng)盡早擇期接受手術(shù)治療。對(duì)于身體狀況較好者，首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；全身情況不適宜行腹腔鏡手術(shù)者（出現(xiàn)感染性休克或絕對(duì)麻醉學(xué)禁忌證時(shí)），可考慮傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有操作便捷、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。研究表明，對(duì)于可耐受急診全身麻醉手術(shù)者行LC，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，死亡率為1%；而對(duì)于存在嚴(yán)重炎癥、膽囊解剖困難、有膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)者，LC中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)或膽囊部分切除術(shù)，同樣是有效的選擇。

對(duì)于急性膽囊炎發(fā)病超過48～72小時(shí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、不能耐受手術(shù)或者有手術(shù)禁忌證的老年糖尿病患者，則首先推薦經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)，即在超聲引導(dǎo)下利用穿刺針經(jīng)過肝臟穿刺至膽囊，并將導(dǎo)絲置入穿刺針，在針拔出后向膽囊腔中置入引流管，實(shí)現(xiàn)膽汁引流，以及時(shí)控制膽囊炎癥。待感染得到控制、臨床癥狀緩解，如果患者經(jīng)基礎(chǔ)檢查，包括血糖、血壓水平等，表明身體狀況能適應(yīng)手術(shù)，就可以開展腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行膽囊切除。

另外，針對(duì)非結(jié)石性膽囊炎的老年糖尿病患者，由于年齡較大，代謝能力以及康復(fù)能力較差，膽囊炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，不建議采用保膽手術(shù)，而是應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)檢查結(jié)果采用開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)等將膽囊切除。

總的來說，老年糖友需要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑用藥，積極培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，穩(wěn)定血糖，降低發(fā)生膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，保障身心健康，提高生活質(zhì)量。老年糖友一旦發(fā)生膽囊炎，在選擇手術(shù)治療方法時(shí)應(yīng)重視安全性，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格控制血糖，可以保證手術(shù)更順利開展，加速康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)。