談月蓉,丁海燕, 李育平,史甜

(蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇 揚(yáng)州 225000)

誤吸指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí),在吞咽過程中殘存于咽部的異物(如唾液、口咽內(nèi)食物、鼻咽部分泌物或血液等)隨呼吸進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程[1-2]。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者常需置入破壞人體正常吞咽功能和咳嗽反射的人工導(dǎo)管和管路,加上患者常合并意識(shí)障礙、神經(jīng)反射遲鈍等,是誤吸的高危人群。研究[3]顯示,神經(jīng)外科患者誤吸發(fā)生率為17.8%～36.4%,神經(jīng)外科重癥機(jī)械通氣患者誤吸率高達(dá)約43.30%[4]。誤吸可致患者發(fā)生刺激性咳嗽、氣促、呼吸困難等,嚴(yán)重者可致吸入性肺炎、窒息等導(dǎo)致患者死亡[5]。臨床研究[6]表明,吸入性肺炎最常見病因是誤吸,而吸入性肺炎是ICU三大死因之一。另有研究[7]證實(shí),對(duì)危重患者早期實(shí)施管理與預(yù)防可有效減少誤吸發(fā)生,減緩其所導(dǎo)致的肺部損傷。因此,早期甄別患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素,通過預(yù)測(cè)及早期干預(yù)對(duì)預(yù)防和控制神經(jīng)外科ICU患者誤吸的發(fā)生尤為重要。近年來,臨床通過單因素或Logistic多因素分析表明,誤吸的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,但尚未見基于上述風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的報(bào)道,而一個(gè)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、有效的預(yù)測(cè)模型可能是控制誤吸的最有效手段。基于此,本研究旨在構(gòu)建基于神經(jīng)外科ICU患者誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年6月蘇北人民醫(yī)院診治的998例神經(jīng)外科ICU患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者入住ICU期間是否發(fā)生誤吸分為誤吸組(n=297)和非誤吸組(n=701)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者及家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查,經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估收治入神經(jīng)外科ICU;(2)年齡≥18歲;(3)入院時(shí)無誤吸、吸入性肺炎等相關(guān)疾病;(4)ICU入住時(shí)間≥24 h;(5)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組時(shí)已發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等;(2)合并嚴(yán)重胃腸道功能障礙性疾病;(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重代謝性疾病;(4)既往有胃腸道手術(shù)史;(5)家屬或患者放棄治療或主動(dòng)退出研究。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括一般資料(性別、年齡、誤吸史)、治療因素(體位、床頭抬高角度、喂養(yǎng)方式、胃殘留量、胃腸減壓、人工氣道、機(jī)械通氣、腹腔壓力、電解質(zhì)紊亂、抑酸劑、肌松劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等)、神經(jīng)功能評(píng)估[意識(shí)障礙、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究腦卒中量表(national institute of stroke scale,NIHSS)]。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的單因素;(2)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素;(3)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸列線圖預(yù)測(cè)模型的建立;(4)列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的單因素分析

兩組患者誤吸史、意識(shí)障礙、床頭抬高角度、胃殘留量、胃腸減壓、人工氣道、機(jī)械通氣、抑酸劑、肌松劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的單因素分析

2.2 神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素

以患者發(fā)生誤吸為因變量,以單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素為自變量,先行賦值,回歸分析結(jié)果顯示,意識(shí)障礙、胃殘留量、機(jī)械通氣、肌松劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及NIHSS評(píng)分均是神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

2.3 神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸列線圖預(yù)測(cè)模型的建立

利用R軟件,選擇回歸分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的意識(shí)障礙、胃殘留量、機(jī)械通氣、肌松劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及NIHSS評(píng)分為預(yù)測(cè)因素,建立神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的列線圖模型。見圖1。

2.4 列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的診斷效能

ROC曲線分析顯示,列線圖模型對(duì)神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的診斷效能的曲線下面積(AUC)為0.978(95%CI:0.967～0.986),敏感度和特異度分別為96.58%、90.24%。見圖2。

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者大多病情危重,誤吸發(fā)生率是普通病房住院患者的2.6～3.0倍[8]。誤吸不僅會(huì)增加患者痛苦、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,還會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥增加患者死亡率。多項(xiàng)研究[9-11]顯示,誤吸發(fā)生是多種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)篩查不足及不能掌握正確防范方法是患者發(fā)生誤吸的重要原因。方莎莎等[12]研究指出,構(gòu)建ICU誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,加強(qiáng)患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)預(yù)防和控制誤吸發(fā)生具有重要意義。

本研究顯示,有意識(shí)障礙、胃殘留量多、有機(jī)械通氣、使用肌松劑、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及高NIHSS評(píng)分均是神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。研究[13]顯示,意識(shí)障礙是誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致,原因可能是當(dāng)患者意識(shí)障礙時(shí),咽喉部感知覺遲鈍,咳嗽、吞咽反射減弱或消失,患者吞咽困難,當(dāng)胃內(nèi)容物或其他分泌物反流至口咽部時(shí)易進(jìn)入聲門以下呼吸道發(fā)生誤吸。同時(shí),意識(shí)障礙患者食管下括約肌較為松弛,處于開放擴(kuò)張狀態(tài),增加胃內(nèi)容物反流機(jī)會(huì),導(dǎo)致誤吸的發(fā)生,Raciti等[14]亦證明這一觀點(diǎn)。因此,對(duì)于神經(jīng)外科ICU患者應(yīng)定時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài),以便早期及時(shí)識(shí)別出意識(shí)障礙患者做針對(duì)性處理。

彭宇等[15]通過單因素和Logistic回歸分析顯示,胃殘留量>150 mL是誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。另有研究[16]顯示,胃殘留量>250 mL時(shí),胃內(nèi)壓力增加,易發(fā)生嘔吐、誤吸等并發(fā)癥。本研究中,共226例患者發(fā)生胃殘留量過多(>150 mL),發(fā)生率為22.64%,胃殘留量>150 mL是神經(jīng)外科ICU患者發(fā)生誤吸的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05),與上述研究類似,原因可能是神經(jīng)外科ICU患者常合并顱腦損傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)大,而高應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致患者胃腸道灌注量急劇下降,加上胃黏膜水腫及缺氧狀態(tài),導(dǎo)致患者胃腸道蠕動(dòng)減慢,胃內(nèi)容物排空延遲,進(jìn)而增加胃殘留量,使胃內(nèi)壓力增加,增加胃反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科ICU患者胃內(nèi)殘留量,當(dāng)胃殘留量>150 mL時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做相應(yīng)處理。

既往研究[17]顯示,機(jī)械通氣是誤吸發(fā)生的高危因素,機(jī)械通氣不僅增加誤吸發(fā)生率,還會(huì)增加吸入性肺炎發(fā)生率及患者死亡率。本研究也顯示,機(jī)械通氣是誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05),原因可能是機(jī)械通氣期間患者會(huì)厭關(guān)閉不全,患者吞咽困難,易致胃內(nèi)容物反流而誤吸。同時(shí),機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期不能經(jīng)口進(jìn)食,需留置胃管,改變患者原有消化道生理環(huán)境,不僅引起患者咽部異物感、致惡心、嘔吐發(fā)生發(fā)生誤吸,還會(huì)刺激口咽部分泌物增多,進(jìn)一步增加誤吸可能。且機(jī)械通氣患者口咽反射減弱,抵御口腔分泌物的能力減弱,患者無力吞咽或咳嗽出反流物至誤吸發(fā)生。因此,對(duì)神經(jīng)外科ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生。

肌松劑是指緩解肌肉緊張、解除肌肉痙攣的藥物,是ICU患者常用藥物。本研究中,使用肌松劑是誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05),原因可能會(huì)是肌松劑通過作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)上的受體,阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo),松弛患者肌肉,導(dǎo)致患者喉部肌肉松弛,進(jìn)而是咳嗽反射減弱或消失,增加誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是ICU患者常用藥物,尤其是機(jī)械通氣患者是常規(guī)治療藥物。本研究亦表明,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用是導(dǎo)致誤吸的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)可致吞咽和咳嗽反射敏感性降低,排痰能力下降,致氣道分泌物增多。同時(shí),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢,影響胃排空,增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示,鎮(zhèn)靜過深或過淺均會(huì)增加機(jī)械通氣患者誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吳巧媚等[18]研究顯示,鎮(zhèn)痛躁動(dòng)量表評(píng)分<3分或>4分均易導(dǎo)致誤吸發(fā)生。

本研究中,NIHSS評(píng)分是神經(jīng)外科ICU患者誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05),NIHSS評(píng)分每增加15,列線圖模型中誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加15。王博等[19]利用NIHSS量表評(píng)估患者吞咽功能時(shí)顯示,>10分組患者吞咽反射及咽反射減弱情況明顯高于0～5分組,而吞咽反射減弱是誤吸發(fā)生的重要因素。因此,建議當(dāng)NIHSS量表評(píng)分>5時(shí)應(yīng)警惕誤吸的發(fā)生。

綜上,意識(shí)障礙、胃殘留量多、合并機(jī)械通氣、使用肌松劑和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、NIHSS量表評(píng)分高均是神經(jīng)外科ICU患者誤吸發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,基于以上風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)及量化患者的誤吸發(fā)生概率,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。