■ 葉冠成 陳佳祺 張少輝 袁和靜

中醫(yī)因講究“望聞問(wèn)切”四診合參，且因人而異，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行診療存在更大難度，也涉及不同于西醫(yī)的倫理問(wèn)題。2015年出臺(tái)的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃》首次提出了要求將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)融合發(fā)展中醫(yī)藥。2016年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》中，提出推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療”，探索中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療和智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式。2018年國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療提供了法律約束與保障。新冠病毒疫情暴發(fā)后，越來(lái)越多的中醫(yī)院開(kāi)通互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，依托本院資源，開(kāi)展線上咨詢、線上診療、拍方取藥和科普宣傳等業(yè)務(wù)。截至2021年8月，我國(guó)共有中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院61家，其中公立中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院57家[1]。依據(jù)《2021年中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院日均診療量在50人次以下者占比最高[2]。與龐大的西醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相比，中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍處于規(guī)模小、業(yè)務(wù)量少、發(fā)展滯后和信息化水平低等不足。為此分析中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的問(wèn)題與現(xiàn)狀，剖析其中的倫理問(wèn)題迫在眉睫。

1 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀

目前互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)院依據(jù)運(yùn)營(yíng)方式主要分為醫(yī)院自營(yíng)、聯(lián)合運(yùn)營(yíng)和第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)等3類[3]。

1.1 醫(yī)院自營(yíng)：中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主流模式

作為醫(yī)院線下診療模式的線上延伸，更多的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用醫(yī)院自營(yíng)模式，由線下醫(yī)院自行開(kāi)設(shè)線上平臺(tái)，在該平臺(tái)出診的醫(yī)師均為本院醫(yī)師。公立中醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，通常能獲得較高的認(rèn)可度。通過(guò)對(duì)此類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的分析發(fā)現(xiàn)，線上診療群體通常為常見(jiàn)病和慢性病的復(fù)診患者，患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院既可享受到線下就診時(shí)的各項(xiàng)服務(wù)，如在線問(wèn)診、預(yù)約掛號(hào)、抄方、取藥、藥品配送等。線上診療對(duì)行動(dòng)不便以及工作較為忙碌的群體而言，無(wú)疑是重大利好，使患者可以足不出戶享受便捷的醫(yī)療服務(wù)；并且在家既可享受公立中醫(yī)院專家的診療，在疫情期間也有效緩解了線下門診的就診壓力，減少交差感染。以中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院為例，該院將院內(nèi)特色藥品和診療服務(wù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院同步開(kāi)展，在冬病夏治消喘膏穴位貼敷期間，不方便到院的患者在家既可通過(guò)手機(jī)APP預(yù)約下單，連續(xù)多年保證治療不中斷[4]。在醫(yī)保結(jié)算方面，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委已聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng) + ”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍[5]。參?；颊咴诰€上診療后可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，享受線下診療同樣的報(bào)銷比例。當(dāng)前各省正在搭建醫(yī)?！半p通道”電子處方平臺(tái)，開(kāi)展電子平臺(tái)處方接入的試點(diǎn)工作，以點(diǎn)帶面推進(jìn)醫(yī)保藥品的處方流轉(zhuǎn)[6]。但是在此類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的患者，往往局限于本院或醫(yī)院所在城市，覆蓋范圍較窄。

1.2 聯(lián)合運(yùn)營(yíng)：實(shí)體醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)優(yōu)勢(shì)整合

聯(lián)合運(yùn)營(yíng)是指線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作運(yùn)營(yíng)的模式。依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》第十二條（二）：實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，應(yīng)當(dāng)包括“本機(jī)構(gòu)名稱+合作方識(shí)別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。該模式是實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)合作開(kāi)設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，出診醫(yī)師由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)在維持線下診療服務(wù)的同時(shí)，拓展線上診療業(yè)務(wù)，雙方通過(guò)合作協(xié)議明確雙方責(zé)任與義務(wù)。這一合作模式，有助于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的提升，并且有序推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目[7]。但是由于該模式采用合作簽約的方式進(jìn)行，目前國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)對(duì)此類模式缺乏約束，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中易出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清等問(wèn)題[8]。但是當(dāng)前中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用此類模式較少。

1.3 第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)：互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主營(yíng)，全國(guó)醫(yī)師參與

第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)是完全由互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)獨(dú)立運(yùn)作的模式。依據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》第十二條（三）：獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，名稱應(yīng)當(dāng)包括“申請(qǐng)?jiān)O(shè)置方識(shí)別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。采用此類模式的企業(yè)通常為早期即謀劃健康產(chǎn)業(yè)，具有一定基礎(chǔ)的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，如丁香醫(yī)生、好大夫在線、上醫(yī)仁家、大家中醫(yī)等?；ヂ?lián)網(wǎng)企業(yè)通過(guò)獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開(kāi)設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推廣，在該平臺(tái)從事診療服務(wù)的醫(yī)師主要為來(lái)自全國(guó)各地、進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)行為原則上與其主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)。平臺(tái)負(fù)責(zé)審核醫(yī)師資質(zhì)等證件，在注冊(cè)時(shí)需要向平臺(tái)提供自身的醫(yī)師資格證和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，最大程度防止假醫(yī)師的進(jìn)入，保障患者的基本權(quán)益。在此類平臺(tái)上，患者出示線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料供醫(yī)師參考，醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)等方式進(jìn)行線上診療，開(kāi)具的處方由平臺(tái)合作藥房進(jìn)行處理，最終由物流配送給患者。

2 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在的相關(guān)問(wèn)題

中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可謂方興未艾，但是目前針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關(guān)研究多為西醫(yī)，中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在的問(wèn)題，目前缺乏相應(yīng)的研究。

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)仍待完善

第一，當(dāng)前相關(guān)法律已不能很好地適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展需求。雖然2018年已經(jīng)出臺(tái)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法，但是至今已有5年，當(dāng)年的文件更偏向于部門規(guī)范性文件，且為試行辦法，法律效益較弱，難以適應(yīng)當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院日新月異的變化[9]。2018年的文件規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，這樣的要求可遵循的法律法規(guī)依然是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，實(shí)質(zhì)上是線下醫(yī)療行為的線上延伸，對(duì)從業(yè)者的限制亦較大，要求是該線下醫(yī)療實(shí)體的注冊(cè)醫(yī)師。第二，醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行診療行為存在一定的法律盲區(qū)。目前對(duì)診療平臺(tái)和醫(yī)師的監(jiān)管，只能依據(jù)2017年《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，該法案規(guī)定“醫(yī)師只有一個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的，視為其主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。醫(yī)師跨執(zhí)業(yè)地點(diǎn)增加執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生計(jì)生行政部門申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)[10]?！蹦壳按嬖诘膯?wèn)題是，多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因其沒(méi)有線下的診療場(chǎng)所，醫(yī)師無(wú)法通過(guò)國(guó)家醫(yī)師注冊(cè)系統(tǒng)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行注冊(cè)。若嚴(yán)格按照法律規(guī)定，醫(yī)師未在此醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)則不能進(jìn)行醫(yī)療等行為，加之國(guó)家對(duì)線上診療等行為管控較為嚴(yán)格，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行診療是否完全合法，仍是法學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。為此各類線上診療平臺(tái)的發(fā)展亦是如履薄冰，政府部門也在觀察市場(chǎng)以及各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，及時(shí)修改相關(guān)的法律法規(guī)，讓醫(yī)師放心線上診療。第三，醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療是否屬于跨省執(zhí)業(yè)，確有專長(zhǎng)的中醫(yī)醫(yī)師能否加入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，缺乏法律規(guī)定?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院因其營(yíng)業(yè)執(zhí)照由所在地的衛(wèi)生主管部門頒發(fā)，這對(duì)于大多數(shù)注冊(cè)醫(yī)師而言，屬于跨省執(zhí)業(yè)。中醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)相對(duì)簡(jiǎn)單，只需在注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)即可，但是對(duì)于確有專長(zhǎng)的中醫(yī)醫(yī)師而言，能否在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行診療也尚無(wú)法律明確規(guī)定。依據(jù)2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)的《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》第二十七條的規(guī)定，“中醫(yī)專長(zhǎng)醫(yī)師跨省執(zhí)業(yè)的，需要執(zhí)業(yè)所在地省級(jí)中醫(yī)藥主管部門同意”，但因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無(wú)法提供注冊(cè)，為此確有專長(zhǎng)中醫(yī)師能否合法在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)，仍需進(jìn)一步探究[9]。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)師技術(shù)水平的不確定性

眾所周知，中醫(yī)不同于西醫(yī)。中醫(yī)講究辨證論治，因人而異，為此中醫(yī)能否取得療效，關(guān)鍵在于中醫(yī)師的技術(shù)水平。而目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所需的條件僅為醫(yī)師資格證書與醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，平臺(tái)僅負(fù)責(zé)審核醫(yī)師的資質(zhì)，無(wú)法判定醫(yī)師的水平，為此難以保證在平臺(tái)上入駐的醫(yī)師具有相應(yīng)的臨床水平，準(zhǔn)入門檻較低。此外由于醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)的要求，一批具有較高臨床水平和確有專長(zhǎng)的民間醫(yī)師因無(wú)法考取醫(yī)師資格證書而無(wú)法入駐平臺(tái)[11]。中醫(yī)非常講究醫(yī)師對(duì)病情的判斷，為此要求醫(yī)師具有較強(qiáng)的中醫(yī)思維以及扎實(shí)的基本功，若醫(yī)師本身水平不足，在線上診療時(shí)又因無(wú)法進(jìn)行切診，導(dǎo)致醫(yī)師無(wú)法詳細(xì)準(zhǔn)確判斷患者的病因病機(jī)，因而用藥出現(xiàn)偏差。此類事件的發(fā)生，不僅影響醫(yī)師本人的聲譽(yù)，也影響患者的身體健康，甚至引來(lái)不必要的醫(yī)患糾紛，從根源上來(lái)說(shuō)不利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

2.3 線上診療病情獲取的不完整性

第一，受客觀條件所限醫(yī)生獲取患者信息不全面。因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無(wú)法面對(duì)面進(jìn)行診療，為此醫(yī)生獲取患者信息的唯一途徑便是患者本人的描述，以及之前在其他醫(yī)院的各類檢查。為此《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》對(duì)診療范圍做出規(guī)定“不得首診”，但可對(duì)“部分常見(jiàn)病、慢性病，相同診斷進(jìn)行復(fù)診”。在線上診療缺乏切診的情況下，望診也因?yàn)榕臄z光線等問(wèn)題，導(dǎo)致患者的面色、舌象與真實(shí)情況對(duì)比存在一定的誤差。此外，由于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)并非所有人都會(huì)操作，對(duì)于年齡較大以及文化水平偏低的患者而言，操作較為困難，導(dǎo)致此類患者需要身邊家人輔助方可完成線上診療，而家人代訴病情時(shí)通常存在誤差，多因素疊加導(dǎo)致醫(yī)師通過(guò)線上診療平臺(tái)準(zhǔn)確獲取完整信息的難度進(jìn)一步加大，進(jìn)而導(dǎo)致療效的不確定性。第二，患者主觀上對(duì)告知醫(yī)師詳細(xì)信息存在抗拒。考慮到中醫(yī)非常講究“望聞問(wèn)切”四診合參，且需要患者詳細(xì)描述自己的癥狀，并且讓醫(yī)生望舌后才可準(zhǔn)確判斷病情的情況下，各大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均推出了非常詳細(xì)的網(wǎng)診單，涉及患者全身的各個(gè)方面，在患者發(fā)起咨詢時(shí)自動(dòng)發(fā)給患者進(jìn)行填寫。但是即便這樣，仍有部分患者因自覺(jué)與醫(yī)師是熟人或親戚，或認(rèn)為網(wǎng)診單較為繁瑣因而拒絕填寫網(wǎng)診單，這更增加了醫(yī)師準(zhǔn)確獲取信息的難度。

2.4 患者個(gè)人隱私保護(hù)缺乏有效保障

第一，互聯(lián)網(wǎng)痕跡帶來(lái)信息外泄的風(fēng)險(xiǎn)。互聯(lián)網(wǎng)診療全部過(guò)程均在線上進(jìn)行，為此不可避免地留下諸多痕跡，在帶來(lái)便利的同時(shí)，也對(duì)患者個(gè)人信息等隱私的保護(hù)提出了更高要求。因當(dāng)前各大診療平臺(tái)均需要患者詳細(xì)填寫個(gè)人信息，包括出生年月、身高體重、家庭住址和聯(lián)系電話等。中醫(yī)診療還需要患者提供舌象的照片以及面部照片，相較于西醫(yī)，中醫(yī)師需要知曉更多的患者個(gè)人信息方可準(zhǔn)確判斷病情，如女性患者有時(shí)還需知曉其經(jīng)帶胎產(chǎn)的情況，這些都可能導(dǎo)致患者個(gè)人信息的外泄。第二，對(duì)泄露患者隱私的行為缺乏有力的監(jiān)管和打擊。我國(guó)雖已出臺(tái)諸如《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)管理辦法，并且也明確要求遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行各方應(yīng)切實(shí)保障患者的隱私不受侵犯，但是由于缺乏監(jiān)管和懲戒措施，很多醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行線上診療時(shí)，因缺乏相應(yīng)的法律意識(shí)和隱私保護(hù)意識(shí)，因而有意無(wú)意地將患者的個(gè)人信息泄露出去，給患者的生活帶來(lái)相應(yīng)的不便[12]。第三，患者無(wú)法確認(rèn)自己所處的診療環(huán)境是否安全?；颊咴诰€上就診時(shí)，因無(wú)法看到醫(yī)師身邊是否有其他人，也無(wú)法判斷醫(yī)師周圍環(huán)境是否私密，若醫(yī)師身旁有其他無(wú)關(guān)人員，此類無(wú)關(guān)人員是否會(huì)私自收集患者就診時(shí)的音視頻資料。在進(jìn)行同行交流時(shí)，患者的一些私密信息是否能夠進(jìn)行處理后方可發(fā)給其他醫(yī)師。以上風(fēng)險(xiǎn)均存在不可控因素，導(dǎo)致部分患者因擔(dān)憂自身信息的泄露，而對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療敬而遠(yuǎn)之。

3 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)遵循的有關(guān)原則

醫(yī)師在借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行診療之時(shí)，就已經(jīng)肩負(fù)著與線下診療同樣的責(zé)任?；ヂ?lián)網(wǎng)并非法外之地，線上診療也同樣需要遵循相應(yīng)的原則。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的4大基本原則分別是尊重、有利、不傷害和公正[13]。落實(shí)到中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院層面，需要堅(jiān)持客觀原則、有利原則、公平原則與安全原則。

3.1 客觀原則：結(jié)合中醫(yī)診療規(guī)律充分尊重醫(yī)生和患者實(shí)際

線上診療不同于線下，醫(yī)師無(wú)法見(jiàn)到患者本人，也無(wú)法給患者進(jìn)行檢查。為此作為醫(yī)師，應(yīng)客觀看待患者的病情，對(duì)于不適合線上就診的患者，或病情出現(xiàn)變化的患者，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)患者前往實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行線下就診，而不是始終讓患者進(jìn)行線上診療。由于中醫(yī)講究整體觀，為此中醫(yī)的分科并沒(méi)有西醫(yī)那么細(xì)致，加之患者對(duì)中醫(yī)醫(yī)師的認(rèn)識(shí)通常為全科醫(yī)師，為此中醫(yī)師在進(jìn)行線上診療時(shí)，通常不會(huì)局限于自己專科的疾病，也會(huì)涉及一些其他領(lǐng)域的疾病。從醫(yī)師個(gè)人角度而言，客觀原則也要求醫(yī)師客觀認(rèn)識(shí)自己的能力和水平，在判斷患者病情后，若認(rèn)為此并非自己擅長(zhǎng)的?？?，應(yīng)及時(shí)分流，推薦患者前往?？漆t(yī)師處就診，或線下就診?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院一般都有患教文章板塊，醫(yī)師可自行撰寫科普文章或本人醫(yī)案發(fā)布于個(gè)人主頁(yè)，供患者查看。在撰寫此類文章之時(shí)，中醫(yī)師應(yīng)客觀地闡述自己的經(jīng)驗(yàn)，不刻意夸大療效，對(duì)于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)劣客觀評(píng)價(jià)，既要看到中醫(yī)的輝煌歷史與良好的療效，也要審視其現(xiàn)代發(fā)展不足和差距，絕不能以“中醫(yī)藥包治百病”等為噱頭加以宣傳，盡可能避免個(gè)人不客觀的言論或行為給患者帶來(lái)的傷害。

3.2 有利原則：保護(hù)患者身體健康與經(jīng)濟(jì)利益不受侵犯

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)，讓大城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得以下沉至基層，使偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層農(nóng)村患者足不出戶即可享受三甲中醫(yī)院名醫(yī)服務(wù)。任何醫(yī)療事業(yè)都需要將“病人利益第一”原則放在首位，延伸到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，那就是患者利益不受侵犯?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然使患者免去了往返醫(yī)院的食宿交通費(fèi)，但是由于目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍存在收費(fèi)不透明等問(wèn)題，有時(shí)便給患者的經(jīng)濟(jì)利益帶來(lái)了一定的損害。由第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，因掛號(hào)費(fèi)完全由出診醫(yī)師自行設(shè)置，部分醫(yī)師設(shè)置極為高昂的掛號(hào)費(fèi)，甚至是其線下掛號(hào)費(fèi)的百倍。加之中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通常有多家合作藥房，醫(yī)師可選擇顆粒劑、飲片代煎和膏方等多種劑型，但是每家藥房藥價(jià)不盡相同，不同劑型的價(jià)格也不同。而第三方平臺(tái)運(yùn)營(yíng)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)師的受益通常與藥費(fèi)掛鉤，為此可能出現(xiàn)部分醫(yī)師為謀求私利選擇價(jià)格昂貴的藥房或多開(kāi)藥，這樣無(wú)形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較弱的患者有時(shí)無(wú)力承擔(dān)這樣的費(fèi)用，事實(shí)上沒(méi)有享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院帶來(lái)的診療福利[14]。由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者無(wú)法直接面見(jiàn)醫(yī)師，很難獲得與線下診療相一致的醫(yī)患溝通效果，因醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致醫(yī)師無(wú)法準(zhǔn)確全面了解患者的病情，患者的依從性也大大降低，這樣不僅損害患者的身體健康，一定程度上也加大了醫(yī)患矛盾。

3.3 公平原則：保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院紅利深切惠及大眾

第一，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，給老年人等弱勢(shì)群體帶來(lái)不便?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院多采用手機(jī)APP或小程序的方式進(jìn)行線上診療，這樣的方式對(duì)于年輕人而言非常普遍，但是對(duì)于老年人和部分文化程度較低的患者而言，這樣的方式反而增大了操作難度。中醫(yī)傳統(tǒng)診療講究望聞問(wèn)切，線上因缺失了切診，因而詳細(xì)的問(wèn)診單成為醫(yī)師了解病情的方式，問(wèn)診單通常較為繁瑣，故部分文化程度較低的患者可能無(wú)法準(zhǔn)確填寫，僅憑患者的描述醫(yī)師通常無(wú)法準(zhǔn)確判斷進(jìn)而無(wú)法開(kāi)具處方，患者也并未享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便捷。第二，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通，造成信息獲取的不對(duì)等。傳統(tǒng)診療方式下，醫(yī)患之間可以進(jìn)行充分細(xì)致的溝通，患者對(duì)醫(yī)師制定的診療方案可以完全知曉，最大限度行使自己的知情權(quán)。但是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，由于時(shí)空的限制，很多時(shí)候是醫(yī)患雙方打字交流，醫(yī)師會(huì)因麻煩而將一些內(nèi)容忽略，患者和家屬并不能做到完全知情醫(yī)師所給予的醫(yī)療方案。但是從相反的角度而言，有部分患者因個(gè)人原因無(wú)法及時(shí)回復(fù)醫(yī)師的消息，醫(yī)師可能會(huì)在未能掌握全面消息的前提下開(kāi)方，也可能繼續(xù)等待患者的回復(fù)。醫(yī)師通常在醫(yī)院工作較為繁忙，進(jìn)行線上診療往往是個(gè)人休息時(shí)間，這樣對(duì)醫(yī)師的個(gè)人生活也造成了一定的困擾，對(duì)醫(yī)師而言存在一定的不公平。較多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以設(shè)置患者在購(gòu)藥前無(wú)法看到完整處方，或無(wú)法看到每味藥的克數(shù)，部分醫(yī)師出于保護(hù)自身秘方的原因，不愿意告訴患者自己的診療思路，這樣也損害了患者的知情權(quán)，帶來(lái)新的不公平。第三，地域差異造成新的不公平?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院最大的受益者本應(yīng)是醫(yī)療資源薄弱的基層患者，但是基層醫(yī)院又因經(jīng)濟(jì)和水平的限制，很多檢查項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展。線上診療往往需要患者提供線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因設(shè)備的限制無(wú)法開(kāi)展此項(xiàng)檢查，醫(yī)師通常會(huì)為避免誤診和自我保護(hù)而拒絕開(kāi)具處方，無(wú)形中基層患者同樣未享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的紅利，這同樣帶來(lái)了不公平?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品配送高度依賴物流，較多大城市有自己的藥房和發(fā)達(dá)的物流系統(tǒng)。中藥顆粒劑是當(dāng)前較為新型的中藥劑型，其方便快捷受到很多患者的偏愛(ài)，但是顆粒劑的制作需要相關(guān)的藥廠。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層農(nóng)村患者而言，購(gòu)買中藥顆粒劑需要從大城市的藥房制作后通過(guò)物流寄來(lái)，物流的時(shí)效性無(wú)法保證，有時(shí)甚至?xí)⒄`病情，這也造成了地域差異帶來(lái)的不公平。

3.4 安全原則：患者生命健康和隱私不容侵犯

安全既指患者的個(gè)人信息安全，也指患者的身體健康安全。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院亟待解決的便是患者的信息保護(hù)。因醫(yī)師每日都會(huì)接觸患者的大量個(gè)人信息，包括患者的家庭住址，聯(lián)系電話以及患者個(gè)人病史等較為隱私的內(nèi)容，為此不排除部分醫(yī)師因“好奇”而將患者的個(gè)人隱私泄露。電子病歷的推廣是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得以運(yùn)營(yíng)的重要保障。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均由第三方平臺(tái)保管，但是這樣的安全得益于良好的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。在數(shù)據(jù)傳輸?shù)倪^(guò)程中，患者數(shù)據(jù)隨時(shí)都有被竊取的可能[15]。有時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)師會(huì)將患者的電子病歷發(fā)給同行進(jìn)行交流，我國(guó)《電子病歷基本規(guī)范》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》雖然強(qiáng)調(diào)患者隱私的保護(hù)，但是并未出臺(tái)詳細(xì)的規(guī)定和章程約束電子病歷共享時(shí)患者個(gè)人信息的保護(hù)[16]。身體健康安全也是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要考慮的問(wèn)題，線上缺乏切診和相關(guān)檢查結(jié)果，醫(yī)師如何僅通過(guò)望聞問(wèn)三診準(zhǔn)確開(kāi)具處方，如何盡最大可能降低漏診率和誤診率。

4 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展對(duì)策建議

4.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，明確醫(yī)師責(zé)任

第一，依據(jù)形勢(shì)要求盡快完善相關(guān)法律。我國(guó)現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)時(shí)間較早，均為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院初步誕生時(shí)制定，且多為試行辦法，其性質(zhì)屬于部門規(guī)章而非法律。多年過(guò)去，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，原有一些法律法規(guī)已不再適用于當(dāng)前的情況。如國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》要求“不得首診”，僅能復(fù)診。在新冠病毒疫情流行時(shí)期，較多患者為避免去醫(yī)院引發(fā)交差感染而選擇在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，此時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)了較多的患者，不可避免地對(duì)新冠病毒患者進(jìn)行了首診。雖說(shuō)較大程度上解決了患者的就醫(yī)問(wèn)題，并取得了較好的療效，但是其中的法律法規(guī)問(wèn)題值得商榷。復(fù)診該如何定義，是否必須精確至首診醫(yī)師，目前尚無(wú)清晰的法律規(guī)定?，F(xiàn)實(shí)中同一科室的醫(yī)師通常不愿診治所在科室其他醫(yī)師的患者，患者也并不能每次都能找到同一醫(yī)師復(fù)診。因第一類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)自營(yíng)，運(yùn)營(yíng)模式是線下診療的線上延伸，為此該問(wèn)題便隨之延伸至線上[17]。第二，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，推進(jìn)立法。全國(guó)人大及其常委會(huì)應(yīng)加快立法，盡快將原有的部門規(guī)章升級(jí)為系統(tǒng)科學(xué)、公平公正的國(guó)家法律，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)師和患者等各方責(zé)任，以防因權(quán)責(zé)不清各方推諉扯皮導(dǎo)致醫(yī)師與患者維權(quán)困難。在行業(yè)準(zhǔn)入方面，應(yīng)提高準(zhǔn)入門檻，對(duì)于醫(yī)師的資質(zhì)嚴(yán)格審核，以防部分沒(méi)有醫(yī)師資質(zhì)的假醫(yī)師進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，進(jìn)而損害患者的利益。對(duì)于復(fù)診的定義問(wèn)題，應(yīng)出臺(tái)法律法規(guī)明確復(fù)診的范圍和形式，對(duì)于諸如新冠病毒感染等波及面較廣的傳染病和部分簡(jiǎn)單的常見(jiàn)病，應(yīng)試點(diǎn)開(kāi)放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院首診，通過(guò)法律法規(guī)明確進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)首診時(shí)醫(yī)患共同承擔(dān)的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)[18]。

4.2 完善醫(yī)保結(jié)算制度，監(jiān)管費(fèi)用明細(xì)

目前第一類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多可支持醫(yī)保支付，患者通過(guò)綁定醫(yī)保卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。但是由于各地醫(yī)保政策、藥品目錄、診療項(xiàng)目等的差異，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷難以做到統(tǒng)一結(jié)算。對(duì)于患者而言，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)診療，其價(jià)格與線下就診相比是否有較大的提高，均是影響患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的重要因素[19]。就第三類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院而言，目前多數(shù)需患者自行承擔(dān)就診費(fèi)用，暫不支持醫(yī)保結(jié)算，這樣便極大地增加了患者的就醫(yī)成本。2020年10月24日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，“保持線上與線下一致，針對(duì)線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策[20]”，這無(wú)疑是重大的政策利好，有助于從根本上降低患者的就醫(yī)成本。在未來(lái)醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)調(diào)整政策，將更多的中醫(yī)診療項(xiàng)目和中藥制劑納入醫(yī)保。對(duì)于第三類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)開(kāi)通醫(yī)保支付通道，患者在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)直接跳轉(zhuǎn)至醫(yī)保所在區(qū)域的結(jié)算窗口，讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最大程度惠及群眾。對(duì)于費(fèi)用應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管，患者在支付時(shí)有權(quán)查看各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)，明確價(jià)格政策，費(fèi)用明細(xì)應(yīng)精確至單味中藥，對(duì)于不合理收費(fèi)項(xiàng)目，衛(wèi)生部門應(yīng)及時(shí)監(jiān)管并督促整改[21]。

4.3 加強(qiáng)物流配送，擴(kuò)大合作藥房

因第一和第二類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所服務(wù)的群體主要為線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者，為此醫(yī)院本身的藥房通常可以滿足需求。但是在疫情防控期間，因部分地區(qū)交通中斷，即便同城配送也面臨一定的壓力與難度。如何打通取藥環(huán)節(jié)，不讓藥品堵塞在“最后一公里”成為急需解決的重用問(wèn)題。如2022年上海疫情期間，上海仁濟(jì)醫(yī)院與社區(qū)和藥企合作，設(shè)立“藥品分揀中央倉(cāng)”，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上下單-送達(dá)街鎮(zhèn)-配送到戶”的一站式服務(wù)。上海市其他醫(yī)院也通過(guò)“線上開(kāi)方，線下取藥”的模式，在線下醫(yī)院開(kāi)始互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院取藥專門窗口方便患者線下自提，并發(fā)動(dòng)社區(qū)志愿者，為獨(dú)居老人、孤寡老人等行動(dòng)不便者上門送藥[22]。第三類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因合作的藥房遍布全國(guó)，服務(wù)患者也來(lái)自全國(guó)，為此藥品配送高度依賴物流，目前此類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多采用順豐配送的方式進(jìn)行配送，對(duì)于大多數(shù)城市而言可做到一日達(dá)或次日達(dá)，但是偏遠(yuǎn)地區(qū)仍是配送的盲區(qū)，物流慢的問(wèn)題難以解決。為此此類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)拓展合作藥房，制定準(zhǔn)入機(jī)制，將有相關(guān)資質(zhì)并且產(chǎn)能能夠保證正常需求的藥房納入合作范圍[23]，爭(zhēng)取做到每個(gè)省均有一家合作藥房，并依據(jù)患者所在地引導(dǎo)醫(yī)師選擇最近的藥房開(kāi)方。對(duì)于藥房所在地的患者，應(yīng)支持患者前往藥房自提或借助閃送等方式，使患者取藥的時(shí)間大幅縮短。

4.4 加大宣傳力度，提升患者對(duì)中醫(yī)診療的認(rèn)知水平

患者的各項(xiàng)癥狀和既往病史對(duì)中醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情極為重要，在線上診療缺失切診的前提下，患者的舌象和面部特征成為醫(yī)師判斷病情的重要內(nèi)容。為此應(yīng)加大宣傳力度，告知患者中醫(yī)診療的全過(guò)程，引導(dǎo)患者配合醫(yī)師詳細(xì)填寫問(wèn)診單，準(zhǔn)確拍攝舌象與面部的照片供醫(yī)師進(jìn)行辨證論治。同時(shí)大力宣傳互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)開(kāi)設(shè)線上義診，免費(fèi)健康咨詢等活動(dòng)，引導(dǎo)患者的就醫(yī)習(xí)慣，使其常見(jiàn)病的復(fù)診選擇在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行，培養(yǎng)其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)診療的信任度，并逐步形成在線上就醫(yī)的習(xí)慣。這樣不僅可以方便患者復(fù)診調(diào)方，也可減輕線下醫(yī)院的接診壓力，一定程度上做到了分級(jí)診療。

5 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然是當(dāng)前較為新興的醫(yī)療模式，但是其中的法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題不容忽視，這也是患者是否選擇互聯(lián)網(wǎng)診療的關(guān)鍵影響因素。疫情期間，中醫(yī)藥的介入較好地維護(hù)了患者的生命健康，使人民群眾認(rèn)識(shí)到了中醫(yī)藥的作用與優(yōu)勢(shì)，因此后疫情時(shí)代，為中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療提供了重大利好。如何走出一條具有中醫(yī)藥特色的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展道路，不僅是中醫(yī)藥事業(yè)興旺發(fā)展的必由之路，也是落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要選擇?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持相應(yīng)的管理原則，做到客觀公正，有利安全，盡可能保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益不受侵犯。