張麗美,戶方芳,張 霖,蔡春江,3△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,石家莊 050091;2.華北理工大學(xué),河北唐山 063210;3.河北省人民醫(yī)院,石家莊 050051)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的疲勞,經(jīng)休息不能緩解為突出表現(xiàn),以記憶力或注意力明顯下降、頭痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肌痛、多關(guān)節(jié)疼痛、焦慮、睡眠障礙等多種軀體及精神神經(jīng)癥狀為伴隨癥狀的臨床綜合征[1-2]。CFS發(fā)病率逐年上升,嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CFS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未有明確的認(rèn)識(shí),對(duì)本病僅以對(duì)癥支持治療為主,療效局限。近年來(lái),中藥、針刺、灸法等傳統(tǒng)中醫(yī)藥方法在本病理論研討與臨床療效方面均取得了積極成效[3-4]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)CFS的病名記載,根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”范疇?！独硖撛b·虛癥有六因篇》中概括性地指出了虛癥的病因,其云“有先天之因,有后天之因,有病后之因,有外感之因,有境遇之因,有醫(yī)藥之因”[5]。多種病因引起臟腑功能及氣血陰陽(yáng)的虧損,日久不復(fù)而成虛勞。筆者跟隨導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中遵循虛則補(bǔ)之的原則,從肝論治本病,常取得較好的療效,現(xiàn)對(duì)治療思路與驗(yàn)案進(jìn)行探析。

1 “肝者,罷極之本”的內(nèi)涵

“肝者,罷極之本”最早見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中“肝者,罷極之本,魂之居也”。關(guān)于“罷極之本”,從字義考證,“罷”字同羆或罷,義為放遣,表管控方式,“極”義為極點(diǎn),“罷極”指對(duì)人體生命運(yùn)動(dòng)達(dá)到極點(diǎn)狀態(tài)的調(diào)控,即肝是人體生命周轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的調(diào)控樞紐[6]。從功能來(lái)看,歷代醫(yī)家多以“罷”通“?！苯?意為疲勞、疲乏,病理角度可釋為“勞倦疲勞的根本”,從生理角度可將“罷極”理解為“耐受疲勞”[7]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》有五勞“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷”。肝藏血,肝主筋,過(guò)勞不僅傷肝所主之筋,亦可傷肝精與氣血?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》指出“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽(yáng)氣不精則不能養(yǎng)神,血不足則不能舍魂,《靈樞·本神》曰“隨神往來(lái)者謂之魂”,魂居于肝,肝血暗耗,一則筋失所養(yǎng),二則魂神不精,而謀慮不足,可見(jiàn)“罷極”所主不僅包括肢體上的勞累,還包括精神的疲乏。因此,肝為“罷極之本”意指肝為疲勞之本,是對(duì)肝生理功能的高度詮釋。

2 病機(jī)要點(diǎn)

2.1 根在“罷極之本”

CFS以疲勞為主要臨床表現(xiàn),《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》中提到“生病起于過(guò)用”,人秉天地之氣,應(yīng)四時(shí)而生,無(wú)論內(nèi)在的神志思維,還是外在的生理活動(dòng),皆應(yīng)順勢(shì)而為,若強(qiáng)求耗損,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)失常,陰陽(yáng)失調(diào)、氣血失和、經(jīng)脈滯澀、臟腑功能紊亂而發(fā)病[8]。肝之氣、血、陰、陽(yáng)不足,導(dǎo)致肝不能主“罷極”,進(jìn)而出現(xiàn)虛勞之候。又如清代醫(yī)家姚止庵所云“罷與疲通,肝主筋,過(guò)勞則運(yùn)用乏竭而困倦矣,故云罷極”[9]?？梢?jiàn)過(guò)勞狀態(tài)下傷精耗血,致使肝藏血不足,肝主疏泄功能不及,全身氣血津液運(yùn)行道路受阻,筋失濡潤(rùn),神失所養(yǎng),故形與神俱生疲累困倦。臨床常表現(xiàn)為在氣血不足基礎(chǔ)上“筋”與“神”的疲累,以四肢關(guān)節(jié)拘緊沉重、無(wú)力伸展,神思倦怠為特點(diǎn),出現(xiàn)疲勞、健忘、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等CFS癥狀。

2.2 本為肝之體用失常

肝的生理功能和特性決定了肝臟同時(shí)具有陰與陽(yáng)兩種屬性,從藏象學(xué)說(shuō)來(lái)看,《素問(wèn)·金匱真言論篇》曰“腹為陰,陰中之陽(yáng)肝也”,肝臟所在位置屬陰,發(fā)揮司疏泄的生理功能時(shí),其氣的主要運(yùn)動(dòng)是上升發(fā)散的。從生理功能來(lái)看,《素問(wèn)·五臟生成篇》中提到“人臥血于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。人之視、步、握、攝等生命活動(dòng),均依賴(lài)肝對(duì)血的調(diào)節(jié)供給,血為陰,肝體陰不足,則肝不能用陽(yáng),人體即不能“耐受疲勞”。關(guān)于肝主疏泄的相關(guān)表述最早可循跡于《素問(wèn)·五常政大論篇》中“土疏泄,蒼氣達(dá)”,即木氣疏泄可令土體通達(dá),此外肝氣疏泄的作用還包括調(diào)暢情志、氣機(jī)、水液與血的輸布及調(diào)節(jié)生殖之精的施泄等[10]。諸勞之疾多生乎勞倦情志,與肝主疏泄功能密切相關(guān),功能以物質(zhì)為基礎(chǔ),只有陰血充足,肝體得養(yǎng),肝氣才能升發(fā)有源,而肝氣的溫煦推動(dòng)也是肝體功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)。

2.3 標(biāo)為客氣邪風(fēng)犯肝

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝,肝生筋……風(fēng)氣通于肝”。張志聰對(duì)此注釋為“風(fēng)生木,木生肝,內(nèi)外之氣相通也”[11]。自然界風(fēng)氣與肝相應(yīng),肝屬木,應(yīng)春,位居?xùn)|方,為陽(yáng)生之始,主生主升,風(fēng)為木氣所發(fā),與肝木相通?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出“夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長(zhǎng),風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風(fēng),中人多死”。以上說(shuō)明外邪之風(fēng)可以傷肝。若外界風(fēng)令正常,則肝木之氣和順舒達(dá),若風(fēng)為淫邪,侵及人體,與肝木之風(fēng)同氣相求,則風(fēng)邪首先也容易犯肝[12]?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》提出“風(fēng)客淫氣,精乃亡,邪傷肝也”。如果客氣風(fēng)邪侵犯人體,即可與人體內(nèi)之風(fēng)氣相通,風(fēng)為陽(yáng)邪,兩陽(yáng)相合會(huì)化熱傷陰,導(dǎo)致陰精的消亡。肝陰不足,一則肝氣升發(fā)無(wú)源,導(dǎo)致“筋”與“神”的疲乏癥狀;二則陰不制陽(yáng),致使肝陽(yáng)上擾,出現(xiàn)陽(yáng)亢而魂不入肝之失眠癥狀,濁陰隨之上逆,直犯清陽(yáng)而出現(xiàn)頭痛;三則陽(yáng)氣根于陰,陰虧陽(yáng)亦不足,肝陽(yáng)受損,無(wú)力溫煦,肝氣運(yùn)行緩慢,因而出現(xiàn)寒凝氣滯之關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等CFS表現(xiàn)。

2.4 機(jī)在升降出入失衡

《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?。若升降出入的道路受阻,或升降出入的運(yùn)動(dòng)形式失常,人就會(huì)生病。人的生命活動(dòng),即是氣的升降出入運(yùn)動(dòng),肝升肺降,心表腎里,脾胃居于中焦以轉(zhuǎn)樞,如此臟腑氣機(jī)輸布構(gòu)成了一個(gè)動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、完整的系統(tǒng)[13]。如《四圣心源》中“軸樞運(yùn)動(dòng),四象輪轉(zhuǎn)”理論,可以理解為人體氣機(jī)升降是以脾升胃降為中軸,肝升肺降為外翼,水火既濟(jì)為內(nèi)輪的循環(huán)往復(fù)的圓運(yùn)動(dòng)。只有陰陽(yáng)二氣升降出入正常,才能使陰平陽(yáng)秘,氣血調(diào)和?！端貑?wèn)·刺禁論篇》有“肝生于左,肺藏于右”之說(shuō),肝屬木從左升,肺屬金從右降,肝藏血,肺主氣,肝司疏泄,肺主宣降,周身氣血流行有賴(lài)肝肺氣機(jī)調(diào)暢。肝從左升,肝虛病變致使左升不及、疏泄無(wú)力,其氣或郁或陷,肝氣郁結(jié),情志不舒,即出現(xiàn)焦慮、抑郁等CFS表現(xiàn)。

3 治則治法

針對(duì)CFS的臨床表現(xiàn),其辨治以補(bǔ)肝之需為要,從肝臟的生理功能及特性思考,只有陰血充足,陽(yáng)氣才能升發(fā)有源,陽(yáng)氣充盛,才能夠推動(dòng)陰血輸布及濡養(yǎng)全身。肝為“陰中之陽(yáng)”臟,其用在于氣血,是以補(bǔ)肝之虛既要補(bǔ)陰血,也要補(bǔ)陽(yáng)氣,肝體陰而用陽(yáng),必陰陽(yáng)兩者皆充盛,相互為用,才能履行主“罷極”的職責(zé),補(bǔ)益其陰血之體,升發(fā)其陽(yáng)氣之用,為治療總則[14]。風(fēng)氣通于肝,外風(fēng)犯肝宜疏散之,肝木之氣宜升之。CFS以疲乏為主要臨床表現(xiàn),并伴有氣、血、津液等多方面癥狀,其辨治除了補(bǔ)益元?dú)?、中氣?也要注重使脾胃與肝肺兩對(duì)氣機(jī)升降有序。

3.1 補(bǔ)肝體

肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),肝體屬陰且以血為本,肝血虛則肝氣乏源,肝陰不足則肝陽(yáng)上擾,病由此生。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》中首見(jiàn)對(duì)于“肝體陰而用陽(yáng)”這一生理特性的描述,“故肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽(yáng),其性剛,主動(dòng)主升,全賴(lài)腎水以涵之,血液以濡之”。肝藏血,血屬陰主靜,故言其體為陰,肝為剛臟,風(fēng)木之臟,主疏泄,喜條達(dá),其以陽(yáng)氣為用,故曰“用陽(yáng)”[15]。肝臟喜柔惡剛,虛則治宜補(bǔ)之、滋之、柔之。肝體賴(lài)血液濡之,又賴(lài)腎水涵之,肝血虛用當(dāng)歸、何首烏等虛則補(bǔ)之,肝陰不足用白芍、烏梅等酸甘化陰,龍骨、牡蠣等介類(lèi)潛陽(yáng)以助斂陰,同時(shí)選用地黃、枸杞子等補(bǔ)其母,人參等健脾以助后天氣血生化之源。

3.2 溫肝陽(yáng)

陰陽(yáng)互根互用,肝陽(yáng)起溫煦、推動(dòng)作用,能夠化陰為氣,為肝氣升發(fā)之動(dòng)力。肝陽(yáng)溫化失職,一則肝氣升發(fā)不暢,出現(xiàn)膽怯憂郁等肝郁表現(xiàn);二則寒氣凝滯,出現(xiàn)形寒肢冷、關(guān)節(jié)疼痛、神倦行遲等肝寒癥狀。藥用吳茱萸、蜀椒、肉桂等溫肝陽(yáng)以升氣,肝氣不升,其氣郁結(jié),木郁則達(dá)之,以柴胡、香附、郁金加減行氣舒郁;寒凝氣滯,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,用青風(fēng)藤、透骨草、威靈仙等加減通絡(luò)止痛。

3.3 升肝氣

《素問(wèn)·至真要大論篇》指出“風(fēng)木受邪,肝病生焉”。風(fēng)為木氣而通于肝,侵襲人體會(huì)損耗陰精、傷及陽(yáng)氣,肝氣不足則升發(fā)無(wú)力,影響肝的疏泄功能?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》中提及虛勞風(fēng)氣云“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾,薯蕷丸主之”。主方薯蕷丸中以四君、四物等補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)諸不足,并以柴胡、桂枝、防風(fēng)等升散之品助肝氣升發(fā),以解風(fēng)氣百疾。肝喜條達(dá)舒暢,風(fēng)藥多辛散輕清,升散應(yīng)肝之性,與肝木之氣同氣相求,能夠助肝氣升發(fā),恢復(fù)肝的疏泄功能,正所謂“肝欲散,急食辛以散之,用辛補(bǔ)之”,可選用菊花、薄荷、升麻等風(fēng)藥順其性曰補(bǔ),同時(shí)用黃芪、白術(shù)等培中土以補(bǔ)肝氣。

3.4 調(diào)升降

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“左右者,陰陽(yáng)之道路也”。另有《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝別出貫膈,上注肺”。肝經(jīng)支脈與肺相連,肝木生發(fā)之氣與肺金肅殺之氣升降得宜,推動(dòng)氣機(jī)流轉(zhuǎn),如環(huán)無(wú)端,成為氣血左升右降運(yùn)行之道路。氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,以中焦脾胃斡旋中氣為主要?jiǎng)恿?藥用黨參、白芍等助后天之本化生血液滋養(yǎng)肝體,氣血生則疲累倦怠、體重節(jié)痛等疲乏癥狀可除。肝氣主升,肺氣主降,肝氣升發(fā)推動(dòng)肺氣肅降,肺之肅降也利于推動(dòng)氣機(jī)輪轉(zhuǎn),促使肝氣舒發(fā),藥用枳殼、桔梗等疏土不忘佐金,正如葉天士言,“人身左升屬肝,右降屬肺,當(dāng)兩和氣血,使升降得宜”。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,女,50歲,2021年9月27日初診,主訴:乏力1年余,加重2月?；颊哂?年前自覺(jué)乏力不易緩解,多勞累后出現(xiàn),2021年7月19日注射新冠疫苗后自覺(jué)乏力加重,出現(xiàn)胸悶、氣短,自訴平時(shí)易焦慮,輔助檢查:急診血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白:免疫球蛋白E:25.00 IU/mL;C反應(yīng)蛋白:1.00 mg/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):6.99×109/L;中性粒細(xì)胞(NEUT):68.5%。胸部CT示雙肺下葉后基底段簇狀結(jié)節(jié)影,考慮少許炎癥可能性大。心電圖示:①竇性心律,②大致正常心電圖。呼吸內(nèi)科門(mén)診曾給予抗炎、止咳平喘、心理輔導(dǎo)等收效甚微。刻診:乏力,正常行走,活動(dòng)受限;胸悶,善太息,氣短;焦慮;咽干、咽痛;左肩胛疼痛、左側(cè)肢體及脅肋部拘緊不適;近半月夜夢(mèng)多、頭混沌。無(wú)發(fā)熱。查舌暗苔薄白少津,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷:虛勞,證屬氣陰兩虛、絡(luò)脈不通,兼有外感。治法以益氣滋陰、通絡(luò)止痛為主,兼以利咽。處方:人參9 g,白芍15 g,甘草9 g,牡蠣12 g,龍骨12 g,山茱萸30 g,桔梗6 g,麩炒枳殼9 g,肉桂6 g,葛根30 g,桑寄生30 g,青風(fēng)藤30 g,炒牛蒡子9 g,蘆根30 g,兒茶9 g,余甘子9 g。4劑,顆粒劑,每日一劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年9月30日二診,乏力緩解,不再無(wú)力平躺;胸悶,善太息、氣短兩劑后明顯緩解;咽干咽痛明顯緩解;左肩胛疼痛、左側(cè)肢體不適緩解,自覺(jué)左脅肋部及左腰部仍有不通暢感;仍夜間多夢(mèng)、頭混沌。舌脈同前。前方去青風(fēng)藤、炒牛蒡子,龍骨增至15 g,加姜黃9 g,大黃9 g,菊花15 g,薄荷9 g,11劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年10月11日三診,腿軟乏力明顯緩解,能緩步慢行且不喘;胸悶、氣短消失;仍有舌根干、痛不適;左側(cè)背部及腰脅仍有酸痛憋悶感;多夢(mèng)、頭混沌好轉(zhuǎn)。上方去姜黃、大黃、薄荷,加威靈仙30 g,當(dāng)歸9 g,青風(fēng)藤30 g,貓爪草30 g。7劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年10月18日四診,乏力明顯緩解;咽部灼熱、干痛感消失;左側(cè)背部及腰脅酸痛感明顯緩解,自覺(jué)左側(cè)咽部至脅肋部上下有通暢感;偶夜間尿頻。上方去桔梗、枳殼、菊花、貓爪草,加砂仁6 g,黃柏6 g,白茅根30 g。7劑,顆粒劑,早晚飯后溫水沖服。

2021年11月隨訪,不再乏力、氣短,可正?；顒?dòng),偶有焦慮情緒,飲食、睡眠尚可,囑以甘麥大棗湯代茶飲。

按:本例患者以乏力為主癥,注射新冠病毒滅活疫苗后加重乏力、氣短等氣虛表現(xiàn),日久不復(fù),診斷為虛勞。新型冠狀病毒感染的傳播途徑、發(fā)病情況、主癥表現(xiàn)等均有“風(fēng)”的特點(diǎn)[16],本例患者正虛為本,滅活的新冠病毒在人體正虛狀態(tài)下相當(dāng)于外邪,風(fēng)邪上受,首先犯肺,傳變?nèi)肜?傷及陰液,出現(xiàn)咽干、咽痛。風(fēng)氣通于肝,外邪傷及肝陽(yáng),無(wú)力鼓動(dòng)肝氣升發(fā),因而出現(xiàn)左側(cè)胸脅、肩背等肝經(jīng)主要循行部位拘緊不暢、焦慮等肝氣不舒的表現(xiàn)。證屬氣陰兩虛、絡(luò)脈不通,兼有外感,一診以來(lái)復(fù)湯加減,人參大補(bǔ)元?dú)?龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)并能引氣歸根,意為使元?dú)鈦?lái)復(fù),白芍、山茱萸酸斂肝陰,桔梗、枳殼調(diào)暢上下氣機(jī),肉桂加葛根、桑寄生、青風(fēng)藤溫經(jīng)通絡(luò),牛蒡子、蘆根、兒茶、余甘子利咽消腫止痛;二診時(shí)以多夢(mèng)頭昏、肝氣循行不暢為著,增加重鎮(zhèn)安神藥劑量,以姜黃、大黃效升降散降陰中之濁陰,陰能降則魂自安,風(fēng)藥菊花、薄荷升發(fā)肝氣并能疏散外風(fēng);三診以咽、脅、背部痛感為主,加威靈仙、青風(fēng)藤、貓爪草通絡(luò)止痛,當(dāng)歸補(bǔ)肝血以養(yǎng)筋;四診諸癥緩解,肝氣已疏,故去掉調(diào)暢氣機(jī)諸藥,偶有夜間尿頻,加封髓丹交通心腎,砂仁、甘草辛甘化陽(yáng),黃柏、甘草苦甘化陰,水火既濟(jì),心火之焦慮與腎氣不布之夜尿癥狀均可自除。

CFS是以疲乏為主癥,且伴隨多系統(tǒng)癥狀的綜合征,中醫(yī)論治本病以虛為本,導(dǎo)師治療本病尤其重視從肝虛論治,以肝為中心,以補(bǔ)肝體、溫肝陽(yáng)、升肝氣為大法,配合辛開(kāi)苦降,使得補(bǔ)而不滯,兼顧肺脾腎三臟,調(diào)暢上下內(nèi)外氣機(jī),在本病的治療過(guò)程中取得了滿意療效。