張立娜 王海平 毛亞靜 陶 紅 孫 青 王春榮▲

急性化膿性扁桃體炎是發(fā)生于腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥，好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，以發(fā)熱、咽痛、扁桃體充血潰爛為主要表現(xiàn)[1]，可繼發(fā)肺炎、急性中耳炎、急性淋巴結(jié)炎、急性腎炎等疾病[2]。該病屬于中醫(yī)“乳蛾”的范疇，稱為“爛乳蛾”[3]。

陳氏兒科于2017 年被列入上海市嘉定區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄[4]，由陳叔達(dá)創(chuàng)立，至今已傳承至第四代。“通、清、調(diào)”理論是陳叔達(dá)根據(jù)歷代醫(yī)家及自身臨床經(jīng)驗(yàn)整理、總結(jié)的診治兒科各系統(tǒng)疾病的指導(dǎo)思想。陶紅（以下簡(jiǎn)稱“陶師”）是陳氏兒科第二代傳承人、嘉定區(qū)名老中醫(yī)，行醫(yī)近五十載。陶師將“通、清、調(diào)”理論進(jìn)一步梳理，并加以充實(shí)、發(fā)展，靈活運(yùn)用于疾病診治中。陶師在急性化膿性扁桃體炎的治療中以“通、清、調(diào)”理論為綱領(lǐng)，提出以“通腑泄熱，祛腐收斂”“清熱祛邪，利咽消腫”“肺脾同調(diào)，益肺扶正”三步法治療本病，退熱、消腫收效迅速，且不易復(fù)發(fā)。筆者為陳氏兒科第三代傳承人，日常跟隨陶師診療，繼承了陶師主要學(xué)術(shù)思想?，F(xiàn)將陶師運(yùn)用“通、清、調(diào)”三步法治療小兒急性化膿性扁桃體炎之特色介紹如下。

1 “通、清、調(diào)”思想淵源及陳氏兒科“通、清、調(diào)”理論內(nèi)涵

1.1 “通、清、調(diào)”思想淵源“通法”的概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中“通”的概念是廣義的，既強(qiáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血、五臟六腑及經(jīng)絡(luò)的通暢，又有不同藥物發(fā)揮辛散、通潤(rùn)作用使氣血精微布達(dá)全身的描述[5]。《靈樞·邪客》曰：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！闭f(shuō)明治病需補(bǔ)不足、瀉有余，給邪以通路?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！毙]郁不通，衛(wèi)氣不能盈于脈外導(dǎo)致發(fā)熱。

“清法”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)熱病治療原則的闡述?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“寒者熱之，溫者清之”，此處“清法”專(zhuān)指清熱法，指熱性病要用寒涼的藥物治療。清代《醫(yī)學(xué)心悟》將清法作為“醫(yī)門(mén)八法”之一，并提出治療應(yīng)區(qū)分真熱、假熱，且應(yīng)防止過(guò)量傷正[6]。古代醫(yī)家發(fā)展出“清下法”“清補(bǔ)法”“清引法”“清透法”“清利法”，近現(xiàn)代醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)展出清解、清化、清利、清透、清泄、清下、清引、清補(bǔ)八法[7]。

“調(diào)”有使各種事物協(xié)調(diào)、和解、搭配均勻之意?！罢{(diào)和、協(xié)調(diào)”是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)，貫穿疾病治療的始終。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“氣血陰陽(yáng)平衡”，而調(diào)法作為中醫(yī)最重要的治療手段之一，主要是對(duì)于五臟、氣血陰陽(yáng)、形神等的調(diào)和，如“調(diào)神”“調(diào)氣”“調(diào)脾胃”“肝脾同調(diào)”“形神同調(diào)”“肺腎同調(diào)”“心脾同調(diào)”“五臟同調(diào)”“疏肝調(diào)神”等。較多醫(yī)家運(yùn)用肺脾同調(diào)治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病，在兒童肺病的不同階段運(yùn)用健脾藥可以扶助肺氣抵御外邪，預(yù)防復(fù)發(fā)[8]。張寒放等[9]認(rèn)為五臟同調(diào)法作為中醫(yī)整體觀在人體的具體體現(xiàn)，應(yīng)在治療中貫徹始終，以求臟腑調(diào)和、陰平陽(yáng)秘，從而使機(jī)體形成嚴(yán)密的防御屏障，方可取得長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效。

1.2 陳氏兒科“通、清、調(diào)”理論內(nèi)涵陳叔達(dá)重視通法，認(rèn)為“藥物進(jìn)入人體，務(wù)使流通才起作用”，此處“通”法包含2個(gè)方面的內(nèi)容：其一，急則通竅醒神；其二，通下，給邪氣以出路[10]。陶師認(rèn)為，小兒體質(zhì)單純，臟氣清靈，若重視氣機(jī)通暢，使百脈調(diào)達(dá)則有利于助邪外出、快速恢復(fù)。因此，陶師將通法進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為“通法”在不同疾病中具有不同涵義，其中常用的通法有“通腑”“通經(jīng)”“通利”“通絡(luò)”。

兒童臟氣清靈，故兒童疾病的治療應(yīng)以清法為要，從而清除邪氣。陳叔達(dá)治療口咽部疾病注重清熱解毒養(yǎng)陰，治療肺系疾病則注重清熱解毒祛邪，治療胃腸疾病重清熱養(yǎng)陰[10]。陶師將“清法”在不同疾病中的意義擴(kuò)展、細(xì)化為“清解”“清宣”“清補(bǔ)”等。

“調(diào)法”常用于疾病后期或虛證。在口咽、肺系疾病的恢復(fù)期，陳叔達(dá)注重調(diào)補(bǔ)陰液、補(bǔ)益肺脾之氣[10]，如疳熱無(wú)積熱和腸蟲(chóng)者用養(yǎng)胃湯調(diào)脾胃，疳瀉者泄瀉停止后用參白散固本除疳。

2 急性化膿性扁桃體炎之病因病機(jī)

《小兒衛(wèi)生總微論方》言：“小兒咽喉生病者，由風(fēng)毒濕熱搏于氣血?！薄吨貥怯耔€》云：“此證由肺經(jīng)積熱，受風(fēng)邪凝結(jié)，感時(shí)而發(fā)，致生咽喉之旁狀如蠶蛾。”《普濟(jì)方卷》指出：“脾肺壅盛，風(fēng)熱毒氣不得宣泄，脾胃有熱，風(fēng)毒乘之，其氣上沖，經(jīng)絡(luò)胥應(yīng)，故咽喉為之腫痛?！薄吨赜喣颐睾頃?shū)》提到：“乳蛾在右者為喉，肺病，因氣而得；在左者為咽，胃病，因食熱毒而生?！笨傮w而言，古代醫(yī)家將該病病因歸為外感風(fēng)熱，食積蘊(yùn)熱，肺胃熱盛[11]。

陶師認(rèn)為，本病初起因衛(wèi)表不固感受風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，邪纏喉核，隨后入里化熱，正邪交爭(zhēng)，外邪纏綿，熱郁喉核致之潰爛，膿腐滲出。該病所累及的臟腑為肺、胃。肺臟居五臟六腑最高位，外感疾病常累及肺臟而進(jìn)一步致咳嗽、咳痰。胃是與咽喉關(guān)系最密切的臟腑，因十二經(jīng)脈循行中足陽(yáng)明胃經(jīng)“從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆”[12]，故喉核潰爛腑氣不通，常有口臭、腹脹、腹部不適、大便秘結(jié)等陽(yáng)明經(jīng)病的癥狀。本病病位在咽喉，病機(jī)是熱毒蘊(yùn)結(jié)肺、胃兩經(jīng)。

3 基于“通、清、調(diào)”理論之辨治方法

3.1 通腑泄熱，祛腐收斂?jī)和侵申幹申?yáng)之體，風(fēng)邪、寒邪入內(nèi)易迅速化熱，煎灼肺、胃兩經(jīng)，致使熱高勢(shì)急，喉核腐而化膿，故患者表現(xiàn)為高熱、咽痛、聲啞、口有濁氣、納差、便秘，扁桃體充血腫大，有膿性滲出。《陳氏兒科心傳》[13]曰：“火宜向下，水宜上升，欲使火勢(shì)下降，必須用降火之藥……火勢(shì)下降或疏泄之后，腫勢(shì)自會(huì)消退。”口有濁氣、胃納差、便秘均是腑氣不通的表現(xiàn)，此時(shí)當(dāng)通腑泄熱，祛腐收斂。陶師將陳氏原有藥方化裁成陳氏通利退熱方，藥物組成：生石膏、炒枳殼、柴胡、大青葉、連翹、金銀花、赤芍、生甘草。方中藥物多歸屬肺、胃經(jīng)，其中生石膏退熱效速，且有生津作用，為治療外感熱病要藥，可重用至20～30 g，組方時(shí)若配伍得當(dāng)則無(wú)寒涼傷胃之憂；炒枳殼善于破氣消積，既可消除胃腸痞氣，又可通利胃腸從而達(dá)到通腑泄熱的目的；柴胡配合生石膏解表退熱；生甘草清熱解毒，調(diào)和藥性；大青葉解熱涼血，利咽消腫；赤芍涼血祛腐，利咽止痛；連翹具有疏散風(fēng)熱兼散結(jié)消腫的功效；金銀花與赤芍是陶師治療熱毒癰瘡對(duì)藥，兩者配伍消癰散結(jié)、祛腐解毒之力倍增[14]。

3.2 清熱祛邪，利咽消腫若急性化膿性扁桃體炎邪在半表半里，邪正交爭(zhēng)熱勢(shì)不盛，常有低熱、咽痛、聲嘶，輕咳無(wú)痰，咽部充血，扁桃體見(jiàn)少許白色滲出物，應(yīng)使用“清解”之法，去掉寒涼退熱藥物或劑量減半，專(zhuān)注于清熱解毒，清除余邪，此時(shí)“清法”一取清熱之意，一取邪盡去之意。治宜清熱祛邪，利咽消腫。自擬陳氏清利劑，藥物組成：生石膏、玄參、蒲公英、桔梗、木蝴蝶、射干、生甘草。由于高熱已退，生石膏用量減至10～15 g；予蒲公英清熱解毒；木蝴蝶清肺利咽；桔梗宣肺利咽；玄參與木蝴蝶相伍，是陶師治療咽喉腫痛的常用對(duì)藥，配合治療喉痹喑啞、肺熱咽痛功效倍增；生甘草與桔梗合用具有散風(fēng)宣肺、利咽之效，陶師在治療兒童外感疾病初起時(shí)常相須使用；射干降肺氣止咳，為古方治喉痹咽痛的要藥；玄參涼血解毒、滋陰瀉火，若患兒發(fā)熱數(shù)天則恐津液耗散，常配以玄參清熱涼血同時(shí)生津滋陰，稍稍扶助正氣以助日后陽(yáng)氣恢復(fù)，玄參既可治療實(shí)熱又因其滋陰潤(rùn)燥功效常用于治療虛熱，是陳氏兒科“清”法的常用藥物。

3.3 肺脾同調(diào)，益肺扶正疾病后期，外邪已解，正氣尚未恢復(fù)，體溫雖已恢復(fù)正常，且較多易感患兒平素常動(dòng)則汗出、口有濁氣，甚至面色暗淡，胃納差或胃納可卻身體羸瘦，均是肺氣虛或肺脾兩虛之象，此類(lèi)患兒病瘥后仍應(yīng)調(diào)理數(shù)個(gè)療程，強(qiáng)健體魄。此時(shí)應(yīng)肺脾同調(diào)，益肺扶正。常用太子參、生白術(shù)、白茯苓、炙甘草、六神曲、山藥、炒谷芽、炒麥芽、炒雞內(nèi)金、佛手，組成陳氏益肺方，此方為四君子湯加減。方中太子參養(yǎng)肺陰生津，補(bǔ)肺氣健脾胃；山藥助太子參滋陰補(bǔ)肺同時(shí)健脾；神曲、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金健脾消食；佛手理氣健脾，防止補(bǔ)藥滋膩。大病初愈當(dāng)先充實(shí)后天之本，健脾胃使氣血生化有源，補(bǔ)肺氣使衛(wèi)氣充盛。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，男，9 歲，2021 年10 月9 日初診。主訴：發(fā)熱、咽痛2 天?；純河? 天前突感咽痛，隨后體溫驟升，最高達(dá)39.8 ℃，自行服用退熱藥后汗出而退，4～5 h 后熱復(fù)起。既往有反復(fù)急性化膿性扁桃體炎病史?？淘\：體溫38.3 ℃，聲啞，咽癢咽痛，口臭，胃納差，2日來(lái)只間斷進(jìn)食米粥，偶有咳嗽，大便三日未解，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。查體：精神萎靡，咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，見(jiàn)少許白色膿性滲出，頸部觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：WBC 15.3×109/L，N 82.6%；CRP 17 mg/L。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：爛乳蛾，辨為肺胃熱盛證。治法：通腑泄熱，祛腐收斂。處方予陳氏通利退熱方加減，藥用：生石膏30 g，炒枳殼3 g，柴胡6 g，大青葉10 g，金銀花10 g，連翹10 g，赤芍10 g，生甘草3 g。水煎，每日1 劑，分2 次服用，連服3 日。同時(shí)予甘油灌腸通便。

2021年10月12日二診：患兒體溫漸平，前1日體溫最高37.5 ℃，仍偶有咽癢咳嗽，聲啞好轉(zhuǎn)，進(jìn)食較前增多，精神較前好轉(zhuǎn)，大便一日一行。咽部充血較前減輕，雙側(cè)扁桃體已無(wú)膿性滲出，頸部淋巴結(jié)較前縮小，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。治宜清熱祛邪，利咽消腫。處方予陳氏清利劑加減，藥用：生石膏15 g，玄參10 g，蒲公英10 g，桔梗3 g，木蝴蝶3 g，射干6 g，生甘草3 g。3劑，煎服法同前。

2021 年10 月15 日三診：患兒體溫平，咽部爽利，無(wú)不適感。家長(zhǎng)訴平素挑食胃納差，動(dòng)則汗多濕發(fā)，晨起常有噴嚏流涕，喜按揉鼻子、眼睛。既往有塵螨過(guò)敏史。面色無(wú)華，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治宜肺脾同調(diào)，益肺扶正。藥用：黃芪10 g，南沙參10 g，生白術(shù)6 g，防風(fēng)3 g，白茯苓10 g，六神曲10 g，蟬蛻3 g，浮小麥15 g，辛夷6 g，炙甘草3 g。彼時(shí)正值夏秋交替之季，患兒體質(zhì)孱弱則外感疾病易反復(fù)發(fā)作，囑連服2個(gè)月。

半年后隨訪，患兒冬季偶有流涕咳嗽，2～3 日即瘥，未再發(fā)熱過(guò)。

按 患兒平素易反復(fù)外感，形體羸瘦，是肺脾兩虛體質(zhì)，突感外邪，正氣不能抵御，邪氣直入，邪盛熱客肺胃，高熱反復(fù)，大便不解，腑氣不通，此時(shí)通腑退熱是首要任務(wù)，一來(lái)通腑使邪熱循經(jīng)而出降低體溫，緩解家長(zhǎng)焦慮情緒和患兒不適，增強(qiáng)患者的醫(yī)從性，二則患兒腑氣通進(jìn)食增多利于加快恢復(fù)正氣。二診高熱已退，各種癥狀體征均有所緩解，但余邪未清，宜乘勝追擊迫邪外出，故減少清熱解表藥，加入利咽止咳藥，同時(shí)為后續(xù)調(diào)理作鋪墊而加入玄參滋陰潤(rùn)燥。三診咽喉利咳嗽止，患兒素體羸弱應(yīng)肺脾同調(diào)強(qiáng)健體魄，防止日后復(fù)發(fā)。治療過(guò)程將“通、清、調(diào)”理論貫穿始終，既“通”則“清”，“清”中有“調(diào)”，“調(diào)”中有防。

5 小結(jié)

“通、清、調(diào)”理論是陳氏兒科治療兒童疾病的指導(dǎo)思想，三法隨證靈活運(yùn)用，不拘泥于順序使用。陳叔達(dá)治療疳瘦有熱用清疳解熱湯就是“通、清”并用的代表，方中炒枳殼、火麻仁通腑退熱，柴胡、赤芍、牡丹皮清熱；治療兒童水腫的三利湯，方中淡竹葉和金銀花清熱，枸杞子、炒蒼術(shù)調(diào)脾腎，體現(xiàn)了“清、調(diào)”并用；治療胎黃的茵陳白術(shù)湯，方中澤瀉、火麻仁、茵陳通利前后二陰，白術(shù)、藿香健脾化濕，是“通、調(diào)”并用的典型代表；治療外感疾病時(shí)“通”中有“清”，“清”中有“調(diào)”；對(duì)于內(nèi)傷疾病，常“通、調(diào)”并治即可痊愈；治療慢性鼻炎、性早熟、紫癜、哮喘等慢性疾病時(shí)也常?！巴ā⑶?、調(diào)”并舉。陶師遣方用藥講究，針對(duì)兒童體質(zhì)一人一方，劑量精細(xì)，組方重點(diǎn)明確，即使“通、清、調(diào)”并用也少有因方藥功效多而效不顯者，乃因藥物配伍得當(dāng)，各藥相須而用使功效有所側(cè)重，療效倍增。