傅巧瑜 王而深 王宇晴 南芳芳 王 洋 李燦東▲
不寐病是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一類疾病,常表現(xiàn)為睡眠時長、深度的不足[1]。操小蘭等[2]通過薈萃分析得出中國普通人群不寐病患病率為15.0%。長期睡眠障礙影響人們的生活質(zhì)量,增加醫(yī)療成本和社會負擔(dān),還與焦慮、抑郁的發(fā)生相關(guān)。
李燦東教授(以下簡稱“李師”)乃第二屆全國名中醫(yī),國家中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程的領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者,國家中醫(yī)藥管理局第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。李師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40年,重視整體觀念,強調(diào)辨證論治,在長期臨床實踐中總結(jié)出“五辨”思維[3],即靈活運用辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機以辨治疾病,突破了傳統(tǒng)病、證、癥結(jié)合的診斷方法的局限,全面、動態(tài)把握疾病發(fā)生、發(fā)展過程。
中醫(yī)古籍對不寐病的描述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“目不瞑”“不得臥”,《傷寒論》的“不得眠”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見的失眠癥、神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以睡眠障礙為主要表現(xiàn)的病癥可歸屬于中醫(yī)“不寐病”的辨治范疇。雖然服用鎮(zhèn)靜安眠藥效果立竿見影,但治標不治本。中醫(yī)認為睡眠與心神相關(guān),受陰陽出入的主宰,與五臟功能發(fā)揮相關(guān),正如《靈樞·口問》所言:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽氣盛,則晝寤矣?!盵4]陰陽出入表里與睡眠息息相關(guān),陽氣由外入里,故目合而眠;陽氣由里出外,故目睜而醒?,F(xiàn)代醫(yī)家對不寐病有不同的認識,如國醫(yī)大師葛琳儀認為不寐病的發(fā)生與陰陽失和及陰陽出入道路不暢有關(guān),病機虛實夾雜,以氣郁、痰郁為標實,以臟腑虛弱、陰陽失調(diào)為本虛,治療上以調(diào)陰陽、通道路為原則,以疏肝理氣、化痰豁痰、活血化瘀、寧心安神等為治法[5]。阮士怡教授臨床辨治不寐病重視整體觀,認為該病以肝腎不足為主要矛盾,情志因素為急性誘發(fā)因素,遷延不愈多為痰瘀膠著所致,故以調(diào)補肝腎、滌痰化瘀、理氣和中為治法[6]。熊繼柏教授認為不寐病以心神失養(yǎng)或心神難安為病機,與五臟氣血、陰陽失和相關(guān),辨證注重辨病位和虛實[7]。
李師認為,隨著社會節(jié)奏的加快,社會壓力的增大,不同年齡段的群體面臨著不同的挑戰(zhàn),尤其是以腦力勞動為工作的人群,思緒較多、缺乏運動、飲食不節(jié)、起居無序等不良習(xí)慣是不寐病的常見誘因。思緒較多,導(dǎo)致肝膽氣機不利,郁而不舒,甚則郁而化火,久則耗傷陰血。《醫(yī)學(xué)求是》[8]云:“中氣旺則脾升胃降,四象得以輪旋。”肝膽氣郁,疏泄失司,加之飲食不節(jié),脾胃受損,運化失常,脾胃不和,則夜臥不安;或者飯后伏案工作、臥床休息,水谷難運,聚濕生痰,內(nèi)擾心神?!肚宕t(yī)醫(yī)案精化·陳良夫醫(yī)案》[9]說:“心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣。”心腎相交則寐安,若心氣不降,心火亢盛不能溫煦腎水,腎水失養(yǎng)不能上濟心火而失眠。故不寐病以陰陽失衡為特點,以“痰、火、郁、虛”為核心病機,病理產(chǎn)物涉及氣郁、痰濕、瘀血、宿食等,病位在心,涉及肝、膽、脾、胃、腎。
2.1 辨病角度病是對疾病發(fā)生、發(fā)展全過程的高度概括[10-12]。李師臨床注重區(qū)分疾病新舊,若是在原有疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不寐,李師則基于整體角度,在治療原發(fā)疾病的同時兼顧不寐病,如腫瘤患者兼有不寐病,李師認為腫瘤以痰氣瘀互結(jié)為核心病機,故治療宜在理氣化痰活血的同時,加入安神之品,如合歡皮、夜交藤等[13]。同時,李師認為疾病先后之間存在因果關(guān)系,如患者既往有胃痞病史,雖主診斷為不寐病,但兼見胃脘脹悶、納呆食少、倦怠乏力等脾胃虛弱的癥狀,結(jié)合既往史和兼癥,慮及脾胃虧虛,氣血生化無源,心神失養(yǎng)可致不寐,故李師在對不寐病進行辨證論治的基礎(chǔ)上,加入健脾養(yǎng)胃、理氣行氣的藥物,效果更佳。
2.2 辨癥角度辨癥指對疾病的宏、中、微三觀表征和體征進行初步采集,通過癥狀的有無、輕重、真假、偏全的全面認識,從而為后續(xù)的辨證、辨病提供準確四診信息而減少誤診[10-12]。不寐病主要是一種不能獲得滿意的睡眠質(zhì)量的主觀體驗,輕者表現(xiàn)為入睡困難,或寐而不酣,夜夢紛擾,眠淺易醒,或醒后不復(fù)寐,病程較短,預(yù)后尚可;重者則表現(xiàn)為徹夜不眠,病程較長,遷延反復(fù)。中醫(yī)認為人是一個整體,人體生長發(fā)育的過程受自然界變化的影響,同時人體健康涵蓋健全的機體功能、正常的心理狀態(tài)和良好的社會適應(yīng)能力。臨床上若有部分病人從采集到的癥狀、舌脈象無法直接分析病因病機和證型時,可通過生活習(xí)慣、脾氣秉性、診療經(jīng)過、地理環(huán)境等綜合分析以探究病因。如患者素有食用宵夜的習(xí)慣,或因腹脹難以入睡,可考慮為脾虛食滯,胃氣失和,而不得安寐;若患者平素焦躁,思緒較多,可考慮為肝氣郁結(jié),郁而化火,擾動心神,而夜難入眠。如福建地處中國東南方位,毗鄰東海,《素問·陰陽應(yīng)象大論》[14]言:“南方生熱,熱生火?!薄夺t(yī)宗金鑒》[15]又言:“東南之人,濕熱生痰。”火熱炎上,擾動心神,致煩躁不安難以入眠,或耗氣傷陰,氣血虧虛而心神失養(yǎng),或與痰濕膠結(jié),痰熱內(nèi)擾而心神不能寧。李師臨床除了辨證論治,同樣重視對癥處理,對于徹夜不眠,白天無精打采,影響工作和生活的患者,用藥上李師酌情加入茯神、牡蠣、磁石等以安神助眠。
2.3 辨機角度辨機有利于把握機體病理特點和疾病發(fā)展趨勢[10-12]。不寐病以“痰、火、郁、虛”為核心病機,與氣郁、痰濕、瘀血、宿食等病理產(chǎn)物有關(guān)。因痰不寐者,李師善用溫膽湯、二陳湯加減以清膽和胃,化痰安神,從而恢復(fù)氣機升降、調(diào)和陰陽;因火不寐者,則用黃連溫膽湯、梔子豉湯以清熱化痰,清熱除煩;因郁不寐者,則用逍遙散、柴胡疏肝散加減以疏肝解郁,寧心安神;因虛不寐者,則用歸脾湯、酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神。
2.4 辨證角度辨證主要通過對采集到的四診信息進行綜合分析,從而把握疾病當前階段的病位、病性特點[10-12]。心主神明,神志安寧則寐安,心神失養(yǎng)或擾動則不寐,故不寐病位主要在心。不寐有虛實之分,虛證多見氣血不足,或久病體虛,心神失養(yǎng);實證多見飲食積滯、痰飲水濕、五志過極、六淫邪氣等擾動心神,正如《景岳全書·不寐》[16]所言:“不寐證雖病有不一,然惟知邪正二字,則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳。有邪者多實證,無邪者皆虛證?!本C合其他證候表現(xiàn),如兼見面色蒼白,神疲肢倦,納差腹瀉,舌淡,苔薄白,脈細等,當考慮為心脾兩虛,病位涉及脾,病性屬虛,則以補益心脾,養(yǎng)血安神為治法;或兼見性急易怒,口干口苦,舌質(zhì)紅,苔色黃,脈數(shù)或弦數(shù),當考慮為肝火擾心,病位涉及肝,病性屬實,則以疏肝瀉膽,鎮(zhèn)心安神為治法。此外,外邪刺激、情志變化、臟腑失和均可引起夢的出現(xiàn),可根據(jù)夜夢性質(zhì)評估機體神志活動情況和機體虛實[17]。如見惡夢紛擾,驚恐不安,或夢魘呼叫,則考慮為心膽氣虛,治療上宜加入鎮(zhèn)靜安神之品,如牡蠣、磁石等;見夢醒難憶,夜夢紛繁,飄忽不定,則考慮為氣血虧虛,治療上需佐入補益氣血之類,如熟地黃、當歸、白芍等;見虛煩難眠、夢遺、夢交,醒后頭昏耳鳴,則考慮為心腎不交,治療上則加入交通心腎之藥,如肉桂粉、黃連等。
2.5 辨人角度個體存在差異,不同年齡段、性別、生活習(xí)慣、體質(zhì)等對辨證均有參考意義[10-12]。女性以肝為先天,肝主疏泄,且肝藏魂,《胎產(chǎn)新書》[18]記載:“大抵婦人情多執(zhí)拗,偏僻憤怒妒忌,多傷肝氣?!痹诠ぷ骱蜕畹碾p重擠壓下,肝失疏泄,不藏肝魂,郁悶不舒,氣滯氣郁,擾動心神,故不寐,治療上可加入疏肝柔肝之品,如柴胡、白芍、郁金、佛手、玫瑰花等。隨著人們生活水平提高,飲食結(jié)構(gòu)豐富多樣,喜嗜肥甘厚膩、辛辣刺激、生冷之品的人群則脾胃暗傷,痰濁內(nèi)生,擾動心神而不寐,治療上可加入化痰降濁之品,如陳皮、半夏、茯苓、竹茹等;或脾虛不運,飲食積滯,胃不和則臥不安,治療上可加入理氣健脾之品,如神曲、雞內(nèi)金、陳皮、砂仁等。更有“瘦人多火”“肥人多痰”一說,雖同以不寐為臨床表現(xiàn),但不同狀態(tài)的人群其病機特點、證型不盡相同,亦需考慮在內(nèi)。
案1 白某,女,47歲,2020年8月23日初診。主訴:寐差10月余?;颊咭蚣抑凶児识乱闺y入眠,易醒難復(fù)眠,夜寐3~4 h,終日頭暈?zāi)X脹,雙目脹痛,泛酸時作,若飲食不潔則易便溏,口稍干苦,喜熱飲,大便一日二行,不成形,質(zhì)地時黏,周身酸痛,疲倦乏力,自覺心悸,平素焦慮,體胖,舌淡暗,舌體胖大,苔厚微黃,脈細弱。月經(jīng)史:末次月經(jīng)時間為2020 年8 月14日,量少色暗,伴有血塊,無伴痛經(jīng)。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐病,辨為膽郁痰擾,心神失養(yǎng)證。處方予溫膽湯加減,藥用:竹茹10 g,枳殼10 g,陳皮8 g,半夏8 g,茯神15 g,酸棗仁12 g,川芎6 g,知母6 g,磁石15 g(先煎),百合15 g,生地黃15 g,神曲10 g,甘草3 g。6 劑,每日1 劑,水煎,分2 次溫服。
2020 年8 月30 日二診:夜寐改善。上方加柴胡10 g、白芍12 g,6劑,煎服法同前。
2020 年9 月6 日三診:頭暈?zāi)垦>徑猓祭夤峭礈p,睡眠、納差改善。續(xù)服上方24 劑,諸癥較初診時大為好轉(zhuǎn)。
按 該患者以夜難入眠,易醒難復(fù)眠為主要癥狀表現(xiàn),故不寐病之診斷明確。從辨機角度而言,患者平素易焦慮,加之遭遇變故,心情憤懣難舒,膽腑氣機壅遏不舒,郁而化熱,且升降失常,心氣不降,故見寐差。從辨癥角度看,膽郁樞機不利,脾胃失運,痰濕內(nèi)生,故見納差;痰濕擾心,心氣失養(yǎng),故見心悸,進一步影響睡眠;痰濕上擾清竅,故見頭暈?zāi)X脹;痰濕內(nèi)阻,故見體胖、便黏;膽氣上溢,故見口干苦、泛酸,結(jié)合舌淡暗,舌體胖大,苔厚微黃,脈細弱,考慮為膽郁痰擾,心神失養(yǎng)。從辨人角度而言,女子以肝為先天,多思多慮,氣機郁滯,且體型肥胖,痰濕內(nèi)生。四診合參,當辨為膽郁痰擾,心神失養(yǎng)證。李師以溫膽湯為主方以奏清膽和胃,化痰安神之效;加入酸棗仁、川芎、知母以清熱除煩、安神助眠;百合、生地黃養(yǎng)心安神,清熱除煩;磁石重鎮(zhèn)潛陽;神曲促進脾胃運轉(zhuǎn),又防生地黃滋膩礙脾。二診又加柴胡、白芍柔肝疏肝。經(jīng)治療,患者膽郁得解,肝膽升降如序,促進脾胃運轉(zhuǎn),痰濕內(nèi)清,一身氣機調(diào)暢自如,心神安寧,故諸癥大有改善。
案2 陳某,女,48歲,2019年9月24日初診。主訴:夜寐欠佳3月余。夜寐欠佳,凌晨3~4時易醒,醒后可再入寐,前胸盜汗,手汗多,性稍急躁,頭暈頭脹,口干口苦,納可,二便調(diào),舌淡暗苔微黃,稍厚,脈細弦。月經(jīng)史:末次月經(jīng)時間為2019年9月12日,行經(jīng)日期3~5 d,經(jīng)期間隔25~30 d,量少色黑,無痛經(jīng)、乳脹。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐病,辨為腎陰虧虛,虛火擾心,兼夾肝郁證。處方予酸棗仁湯合百合生地湯加減,藥用:酸棗仁12 g,川芎10 g,知母6 g,茯神15 g,百合15 g,生地黃15 g,遠志6 g,甘草3 g。12劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。
2019 年10 月8 日二診:寐差改善,余癥同前。上方易遠志為牡蠣15 g(先煎)。12劑,煎服法同前。
2019年10月22日三診:寐差較前緩解,事務(wù)繁多則寐稍差,已無前胸盜汗,舌淡紅,苔白稍厚,有點刺,脈弦細滑。予二診方去牡蠣,加竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、半夏10 g,再服12 劑,煎服法同前。隨訪半年,患者自訴夜寐尚可,整體狀態(tài)較初診改善。
按 患者以“夜寐欠佳3月余”為主訴就診,辨病當屬中醫(yī)學(xué)“不寐病”范疇。辨其人,女子七七,天癸漸少,見腎陰不足,且女子以肝為先天,肝失滋養(yǎng),則疏泄失常,因而患者腎虛肝郁已明。察其機,乃腎陰虧虛,虛火上炎,心神受擾;乙癸同源,則肝木失養(yǎng),疏泄失常,氣機不暢,兼見肝郁之機。觀其癥,腎陰虧虛,腎水不能上濟,虛火上炎,擾動心神,故見寐差易醒;陰虛火旺,蒸津外泄,故見前胸盜汗、手汗;肝失滋養(yǎng),疏泄失常,郁而不舒,故見性情急躁;氣機不暢,清陽不升,故見頭暈頭脹;肝郁化火,熏蒸膽汁,故見口干口苦。品其證,當為腎陰虧虛,虛火擾心,兼夾肝郁。李師以酸棗仁湯合百合生地湯加減以養(yǎng)陰清熱,除煩安神。二診以牡蠣易遠志,意在重鎮(zhèn)潛陽,斂虛浮之火,還君主之官一片清凈。三診時睡眠雖有改善,但事務(wù)繁多則反復(fù)寐差,結(jié)合舌脈,考慮痰濁作祟,故病情遷延反復(fù),遂于前方基礎(chǔ)上去牡蠣,合入溫膽湯以化痰降濁。
案3 張某,男,64歲,2020年8月23日初診。主訴:寐差1 年。辰下:寐差易醒,口苦口臭,夜尿3 次,偶有頭暈,無胸悶胸痛,大便時溏,素多飲酒。舌淡紅,邊有齒痕,苔厚微黃,脈稍弦滑。既往史:發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄3 年。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐病,辨為脾胃虧虛,痰熱擾心證。處方予溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減,藥用:竹茹12 g,枳殼8 g,陳皮10 g,半夏10 g,茯神15 g,薤白10 g,丹參15 g,黨參15 g,夜交藤15 g,酸棗仁12 g,甘草3 g。12劑,每日1劑,水煎,分2次溫服。
2020年9月6日二診:口苦口臭改善,仍覺寐差易醒,續(xù)服前方12劑,服法同前。
2020 年9 月20 日三診:自覺睡眠改善,口微苦不干,無口臭,大便正常,余癥同前。效不更方,再服12劑,服法同前。
按 該患者辨病當屬“不寐病”范疇,既往冠脈狹窄,與中醫(yī)的“心脈不通”“心脈痹阻”有相似之處,可作為中醫(yī)四診的延伸,輔助評估病情輕重。辨其人,六旬有余,臟腑衰弱,飲食無度,脾胃暗傷,且嗜酒之人易生濕熱,久病則與痰濁膠結(jié)為害。辨其機,脾胃虧虛,痰濕內(nèi)生,又有濕熱之邪,纏綿難去,化為痰熱上擾心神。辨其癥,脾胃虧虛,運化失常,故見便溏;脾虛清陽不升,痰濕內(nèi)生,上蒙清竅,故見頭暈;酒客之人,易生濕熱,與痰濁共擾心神,故見寐差易醒;痰濁阻滯血脈,血脈不通,內(nèi)停心脈,故心脈不通。結(jié)合舌脈,辨其證,考慮為脾胃虧虛,痰熱內(nèi)擾證。該患者本虛標實,以痰熱為病理產(chǎn)物,李師認為當新病與久病兼顧,標本同治,予溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減以清熱化痰,安神助眠,兼以活血理氣寬胸。
隨著社會的發(fā)展,不寐病的發(fā)病率越來越高,嚴重影響患者身心健康和生活體驗。雖然服用安眠藥效果立竿見影,但治標不治本。李師立足于整體觀念,認為不寐與機體陰陽失和相關(guān),提出不寐病以“痰、火、郁、虛”為核心病機,在“五辨”思維指導(dǎo)下精準辨證,用藥精簡,把握細節(jié)。故本文通過闡述李師辨治不寐病的臨床思路,以期為臨床治療該病提供重要的參考價值和指導(dǎo)意義。