伍 瑤 張玉姣 彭婷婷 熊向暉▲

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧、壞死而導(dǎo)致的心臟病，常見(jiàn)致病因素有高血壓、高血糖、血脂異常等[1]。冠心病早期的治療常以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、抗心肌缺血等為主。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一種極為高效的治療手段，可快速改善血流灌注，挽救瀕死的心肌，顯著降低冠心病患者急性期和遠(yuǎn)期的死亡率[2]，但術(shù)后并發(fā)癥也常有發(fā)生，比如術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣、再灌注心律失常、術(shù)后焦慮等[3-5]。

熊向暉教授（以下簡(jiǎn)稱“熊教授”）從事心系疾病的診療及教學(xué)工作20 年，對(duì)診治胸痹心痛、心悸、心衰等疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，效如桴鼓，尤其是對(duì)心血管介入診療及介入后再狹窄防治頗有心得。熊教授認(rèn)為在防治PCI 術(shù)后并發(fā)癥等方面，運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行辨證論治，不僅能彌補(bǔ)西醫(yī)治療的缺陷，而且能改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存質(zhì)量。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將熊教授治療冠心病PCI術(shù)后的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 冠心病PCI術(shù)后的中醫(yī)病名

冠心病PCI 術(shù)后患者多表現(xiàn)為胸悶、胸痛，因此根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“胸痹”“心痛”范疇?！靶乇浴敝钤绯霈F(xiàn)在《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！薄靶耐础币辉~源于《五十二病方·足臂十一脈灸經(jīng)》：“足少陰溫（脈）……其病……心痛，煩心。”繼而張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》記載“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣……”“胸痹不得臥，心痛徹背……”等，論述了“胸痹”之癥為胸背痛、喘息、短氣，嚴(yán)重者可致“心痛徹背、背痛徹心”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病及冠心病PCI術(shù)后患者的臨床表現(xiàn)基本符合。

2 基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論分析冠心病PCI術(shù)后病機(jī)

2.1 “陽(yáng)化氣，陰成形”的基本內(nèi)涵“陽(yáng)化氣，陰成形”理論源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“故積陽(yáng)為天，積陰為地。陰?kù)o陽(yáng)躁，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏。陽(yáng)化氣，陰成形?！标?yáng)氣溫煦，主化氣；陰氣柔靜，主生成。二者相輔相成，協(xié)調(diào)著自然界萬(wàn)物之間的轉(zhuǎn)化。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)·陰陽(yáng)類》云：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣；陰?kù)o而凝，故成形?！标?yáng)主動(dòng)，使生命物質(zhì)發(fā)散，有形變無(wú)形；陰主靜，使發(fā)散物質(zhì)凝聚成形，從而無(wú)形變有形[6]?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》[7]中論述，氣是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，人體的生命活動(dòng)依賴于氣的運(yùn)動(dòng)不息，氣正常的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)維持著人體正常有序的新陳代謝。而“氣機(jī)調(diào)暢”離不開(kāi)陰陽(yáng)平衡。陽(yáng)氣足，促進(jìn)萬(wàn)物的氣化，使凝聚、阻塞之物消散；陰氣足，氣化轉(zhuǎn)為凝結(jié)，形成精、血、津液，供給生命生長(zhǎng)的需求。“陽(yáng)化氣，陰成形”是世間萬(wàn)物動(dòng)與靜、無(wú)形與有形的理論基礎(chǔ)，是生命物質(zhì)正常有序存在的根源，只有“陽(yáng)化氣”與“陰成形”相互制約，相互協(xié)調(diào)，維持動(dòng)態(tài)平衡，機(jī)體才能達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的理想狀態(tài)。

2.2 氣虛血瘀乃冠心病PCI術(shù)后的核心病機(jī)“氣”屬陽(yáng)，具有溫煦、推動(dòng)作用，機(jī)體內(nèi)的精、血、津液等精微物質(zhì)皆依賴于此，從而周流諸身?！把睂訇帲羧梭w氣虛，則溫化、推動(dòng)作用減弱，血液運(yùn)行無(wú)力、失于溫煦，使血液凝固，導(dǎo)致血瘀。陽(yáng)氣充足，推動(dòng)機(jī)體的生長(zhǎng)代謝；陽(yáng)氣受損，失其溫煦推動(dòng)之力，“陽(yáng)化氣”不足，氣、血、津液等凝滯而成，從而導(dǎo)致“陰成形”過(guò)盛，有形之邪壅阻于臟腑組織之間，雜病叢生。

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！薄鹅`樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”，皆說(shuō)明胸痹多為正虛邪盛，故冠心病PCI 術(shù)后當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)之證。熊教授認(rèn)為，該病之本為氣血陰陽(yáng)虧虛，以氣虛為主，究其原因：其一，PCI 手術(shù)乃金刃刀傷之外邪，易使人耗氣；其二，PCI術(shù)后患者多為中老年人，年歲已高，臟腑功能衰退，陽(yáng)氣衰微；其三，冠心病為慢性疾病，病程日久，久病耗氣。氣屬“陽(yáng)”，氣虛則“陽(yáng)化氣”功能受損，血瘀、痰濁等陰邪有形之物凝聚而成，此乃“陰成形”，為病機(jī)之“標(biāo)”。其“標(biāo)”以“血瘀”為主，胸痹心痛實(shí)乃血脈壅塞不通，瘀血漸生所致。瘀的形成多由氣虛而失溫煦、推動(dòng)之功，不能溫化血液，使氣血凝結(jié)，脈道中血液難以運(yùn)行，久則成瘀。由此可見(jiàn)，氣虛血瘀證是PCI 術(shù)后患者的常見(jiàn)證型。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證是冠心病核心證候，并貫穿著病程的始終[8]。

3 益氣活血為主要治療方法

PCI 術(shù)雖然開(kāi)通了血管，但主要是針對(duì)罪犯血管進(jìn)行治療，只解決了心臟局部的嚴(yán)重狹窄病變，而且支架作為異物，可使血管的炎癥反應(yīng)依然存在，導(dǎo)致術(shù)后血管修復(fù)緩慢甚至難以修復(fù)，誘發(fā)血栓再次形成[9]；血栓的形成往往易造成術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄、慢血流或無(wú)復(fù)流等情況，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療需要患者術(shù)后長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物，且服藥后?？沙霈F(xiàn)多部位出血，如消化道出血、腦出血尤為嚴(yán)重。PCI術(shù)后患者常需承受手術(shù)帶來(lái)的心身雙重壓力與打擊，同時(shí)慢性疾病本身對(duì)人體也是一種消耗，該類患者多有氣虛，因此在治療上需著重補(bǔ)益心氣。邪之所湊，其氣必虛，從“陽(yáng)化氣，陰成形”理論的角度來(lái)看，PCI 術(shù)后患者因機(jī)體氣虛而失溫煦推動(dòng)作用，“陽(yáng)化氣”功能下降，陰陽(yáng)失調(diào)，此消彼長(zhǎng)，“陰成形”過(guò)盛，血瘀凝結(jié)形成，故其病機(jī)當(dāng)以“氣虛”為本，“血瘀”為標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用抗血小板藥物治療術(shù)后血管內(nèi)血栓僅從“治標(biāo)”而論，忽視了疾病之本。而中醫(yī)常可按照辨證論治的原則，益氣活血，整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治。治療上，熊教授基于“補(bǔ)虛”之法，兼顧活血化瘀，通補(bǔ)兼施，臨床常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行加減。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是氣虛血瘀證的代表方，具有益氣活血通絡(luò)之功效，最開(kāi)始用于中風(fēng)后遺癥之正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻，現(xiàn)代臨床上也廣泛用于冠心病心絞痛、肺纖維化、周圍神經(jīng)損傷等疾病的氣虛血瘀證[10]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯由七味藥組成：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。原方重用黃芪補(bǔ)氣，氣旺以促血行，取其“補(bǔ)”之功；同時(shí)配伍當(dāng)歸尾補(bǔ)血活血，地龍通經(jīng)活絡(luò)，川芎活血行氣，紅花活血通經(jīng)，赤芍和桃仁活血祛瘀，小劑量大隊(duì)伍活血藥物，取其“通”之用。大劑量的補(bǔ)氣藥物與小劑量的活血藥物相配使用，活血而不傷正，氣旺血行，活血藥物劑量雖小，但種類較多、覆蓋面較廣，化瘀通絡(luò)作用較強(qiáng)，二者共同起到補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[11-12]表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯組方能明顯改善患者的胸痛癥狀，減少心肌耗氧量，還可以抗血小板聚集和改善血液流變學(xué)，對(duì)心絞痛療效顯著。大劑量黃芪能夠增加心肌收縮功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管、降低血脂，有強(qiáng)心、護(hù)心之功效[13]。川芎與當(dāng)歸的有效成分中均含有阿魏酸，其可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，減少心肌耗氧量，同時(shí)還能降低血脂水平，預(yù)防血栓形成[14-15]。赤芍、紅花、桃仁等也具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等功效[16]。地龍能降低血脂水平、抑制血小板聚集，其道地藥材還具有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用[17]。PCI術(shù)后患者雖多為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛血瘀為主，但不可一概而論，仍需嚴(yán)格辨證施治，方能收到良好的療效。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，70 歲，2021 年10 月21 日初診。主訴：冠心病PCI術(shù)后5個(gè)月，胸悶痛、乏力1月余?；颊咦栽V5 個(gè)月前因“急性心肌梗死”入院行PCI 術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物。1 月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，呈刺痛感，疼痛尚可耐受，持續(xù)十余分鐘后緩解，乏力懶言，易疲倦，易汗出，活動(dòng)后氣促而喘，納寐欠佳，二便調(diào)。查體：BP 138/78 mmHg，HR 70 次/分，律齊，未聞及雜音。舌暗紅，苔白，舌下絡(luò)脈中度迂曲，脈沉細(xì)。既往有“高血壓”病史，服用降壓藥治療，血壓控制在130～140/80～90 mmHg。西醫(yī)診斷：①冠心病PCI 術(shù)后；②高血壓病3 級(jí)（很高危）。中醫(yī)診斷：胸痹，辨為氣虛血瘀證。處方予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用：黃芪45 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍10 g，紅花10 g，川芎10 g，桃仁10 g，熟地黃15 g，五味子6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，黨參20 g，柴胡12 g，茯神15 g，百合15 g，大棗3枚，甘草6 g。10劑，每日1劑，早晚溫服。

2021 年11 月1 日二診：乏力減輕，胸悶痛癥狀明顯緩解，發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，睡眠大有改善，但仍感活動(dòng)后氣促而喘，雙下肢輕度浮腫，納可，二便可，舌質(zhì)稍暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈弦細(xì)?？紤]氣虛日久損傷陽(yáng)氣，治療時(shí)應(yīng)兼顧利水平喘、助陽(yáng)化氣。在原方的基礎(chǔ)上去茯神、百合、大棗，加法半夏10 g、桂枝8 g、紅景天15 g、陳皮15 g、桑白皮15 g。7劑，服用方法同前。

2021年11月8日三診：胸悶、乏力基本緩解，活動(dòng)后氣促而喘明顯減輕，下肢浮腫已基本消失，舌質(zhì)稍暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈輕度迂曲，脈弦。為求鞏固治療，要求再服中藥。予二診方去桂枝、陳皮、法半夏、桑白皮，紅景天減至10 g。14劑，服用方法同前。

按 熊教授認(rèn)為，該患者為冠心病PCI 術(shù)后，平素常感乏力、易汗出，偶有頭暈，此乃氣虛之表現(xiàn)?；颊咝貝炌茨藲馓摕o(wú)力不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，溫煦失司不能溫化血流，瘀血形成閉阻脈道所致，當(dāng)辨為氣虛血瘀證。該類患者應(yīng)重視補(bǔ)益心氣，以扶正為主，增強(qiáng)“陽(yáng)化氣”，以鼓邪外出，并減弱“陰成形”，使瘀血生成減少。同時(shí)，久病、重病患者多伴情志不舒，PCI術(shù)后患者普遍存在以“焦慮”“抑郁”狀態(tài)為主的心理障礙[18-19]，且患者術(shù)后不足半年便再發(fā)胸痛，難免產(chǎn)生擔(dān)憂，故熊教授認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)兼顧疏肝解郁，這也同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講述的“雙心學(xué)說(shuō)”相吻合。治以益氣活血，兼以疏肝、寧心，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。方中用大量黃芪聯(lián)合黨參共奏益氣之功，氣旺則血行；當(dāng)歸尾既能活血，使瘀化，又能補(bǔ)血，使活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花、熟地黃與當(dāng)歸尾合成桃紅四物湯，具有養(yǎng)血活血之功；白術(shù)益氣健脾；茯苓健脾寧心，促進(jìn)氣血化生；茯神、百合、茯苓皆入心經(jīng)，養(yǎng)心安神；大棗補(bǔ)中益氣安神；合用柴胡疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，肝心同治；五味子既能收斂固攝，固氣防脫，又能斂汗生津；甘草調(diào)和諸藥。全方以益氣活血為主，兼顧疏肝與養(yǎng)心。

二診時(shí)，患者最痛苦的癥狀為活動(dòng)后氣促而喘、雙下肢浮腫，乃水飲失于溫化之故。原方加用紅景天有益氣活血、通脈平喘之效；桂枝則助陽(yáng)化氣，溫化水濕；陳皮、法半夏、桑白皮并行利水化濕、消腫平喘之功，同時(shí)，方中益氣助陽(yáng)之藥得以陳皮理氣，則藥效益甚；患者睡眠大有改善，故去茯神、百合、大棗等養(yǎng)心安神之品。

三診時(shí)，患者癥狀已基本緩解，下肢浮腫基本消失，故可減少利水平喘、助陽(yáng)化氣之力，故予二診方去桂枝、陳皮、法半夏、桑白皮，減少紅景天用量。如此，則“氣”得以不斷生成，有形之瘀血無(wú)以得生，終而“形氣相得”。

5 總結(jié)

《素問(wèn)·寶命全形論》闡述“人生有形，不離陰陽(yáng)”，陰陽(yáng)是事物之間相互對(duì)立的兩種基本形式，是世界萬(wàn)物運(yùn)動(dòng)變化的綱領(lǐng)和根本?！瓣?yáng)化氣，陰成形”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)陰陽(yáng)關(guān)系的總結(jié)，人體是“氣”“形”和“神”的統(tǒng)一體，“陽(yáng)化氣，陰成形”的過(guò)程使生命周而復(fù)始、生生不息?！瓣?yáng)化氣”“陰成形”太過(guò)或不及，人體則會(huì)進(jìn)入疾病狀態(tài)，生命的穩(wěn)態(tài)依賴于“陰陽(yáng)自和”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！毙芙淌诨凇瓣?yáng)化氣，陰成形”理論臨證指導(dǎo)治療PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者，體現(xiàn)了以“陰陽(yáng)為綱”的辨證思路，可以此為鑒，用于指導(dǎo)人體多種疾病的診療。