蘇搏超 黃 波 劉英鋒

厥陰經(jīng)是人身所本有，以氣化為中心、以手足厥陰所主的臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)的生理系統(tǒng)。除寒邪外，其他邪氣亦可侵襲厥陰經(jīng)表（如厥陰經(jīng)系循行的經(jīng)脈、所主筋脈及體竅等）而發(fā)病。因此，厥陰表證除了包含傷寒類的寒風(fēng)犯厥陰之中風(fēng)表證類和寒侵厥陰之傷寒表證類外，在溫病類中的證治內(nèi)容更為豐富。本文通過對仲景和溫病四大家的著作中有關(guān)厥陰表證的證治內(nèi)容進行系統(tǒng)梳理歸納，將溫病類厥陰表證細分為厥陰火熱表證類、傷暑表證類、傷濕表證類、傷燥表證類。其中，厥陰火熱表證類包含風(fēng)熱化火上犯頭竅證、火熱襲擾經(jīng)脈證、火熱入營發(fā)癤證及濕熱化火傷陰證等；厥陰傷暑表證類包含暑熱傷經(jīng)證、暑濕傷表證及暑風(fēng)動痙證等；厥陰傷濕表證類包含濕熱夾風(fēng)阻擾經(jīng)脈證、濕熱蘊營上犯苗竅證及濕痰蘊結(jié)經(jīng)竅證等，此外，傷寒類中的寒濕傷表證亦屬厥陰傷濕表證類；厥陰傷燥表證類包含燥熱侵犯苗竅證及營陰不足筋燥失濡證等，此外，傷寒類中的涼燥阻滯經(jīng)氣證亦屬厥陰傷燥表證類。文中引述傷寒和溫病大家的觀點與臨床經(jīng)驗，將厥陰表證的證治內(nèi)容較為簡明系統(tǒng)地進行梳理，以期為中醫(yī)臨床辨治表證提供參考。

1 厥陰火熱表證舉例

厥陰經(jīng)表為火熱邪氣所犯，干擾其正常生理功能而發(fā)病。火為熱之極，其性猛烈，風(fēng)性輕揚，易襲陽位，若風(fēng)火相煽，其勢更熾，風(fēng)熱（火）上擾屬表熱實證。在溫病中多見風(fēng)熱之邪侵擾經(jīng)表之苗竅，治以辛涼透散，如“風(fēng)溫上郁，目赤，脈左弦。當以辛散，（處）桑葉、夏枯草、連翹、草決明、赤芍”[1]。火熱上犯不僅限于肝竅之目，還可犯咽喉，正邪交爭于苗竅，故仍以宣竅透表治之，如“吳（某）脈弦澀數(shù)，頸項結(jié)癭，咽喉痛腫阻痹，水谷難下。此皆情志郁勃，肝膽相火內(nèi)風(fēng)，上循清竅……（處）鮮枇杷葉、射干、牛蒡子、蘇子、大杏仁、紫降香”[1]。

又有火熱犯頭面或筋脈者，治以辛涼清散，如“脈左大弦數(shù)，頭目如蒙，背俞?脹，都是郁勃熱氣上升。氣有余便是火，治宜清上。（處）羚羊角、夏枯草、青菊葉、瓜蔞皮、杏仁、香附、連翹、山梔”[1]，又如“肝膽風(fēng)火上郁，頭面清空之筋掣不和，治以清散。（處）羚羊角、犀角、山梔、連翹、瓜蔞皮、荷葉梗、薄荷梗、青菊葉”[1]。

再者，火熱侵擾厥陰營血，發(fā)為癤腫，治以辛涼透解營熱，如“頭巔熱癤，未能泄邪，此身熱皆成膿之象。辛涼兼理氣血可愈。（處）連翹、犀角、銀花、丹皮、玄參、生甘草、青菊葉”[1]。

更有濕熱化火傷陰，初起雖以濕熱見證，但隨著疾病進展，熱重于濕，終將熱傷營液，陰虛生風(fēng)，風(fēng)熱擾于厥陰經(jīng)脈，此時濕熱已非主要矛盾，關(guān)鍵是扶正達表，育陰清熱疏風(fēng)，如“濕熱證，數(shù)日后，汗出熱不除，或痙，忽頭痛不止，營液大虧，厥陰風(fēng)火上升，宜羚羊角、蔓荊子、鉤藤、玄參、生地、女貞子等味”[2]。

1.1 代表方證——葉氏夏桑菊茶證（風(fēng)熱化火，上犯頭竅）

1.1.1 證候 目赤腫痛，脹悶難開，翳膜眵淚，酸澀作癢，斑瘡入睛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)寸浮。

1.1.2 病癥機理 風(fēng)熱化火，上犯頭竅。

1.1.3 治法 除風(fēng)散熱。

1.1.4 方藥 葉氏夏桑菊茶（組成：夏枯草、桑葉、青菊葉、苦丁茶、連翹、薄荷、綠豆皮、山梔、丹皮、鉤藤、羚羊角）。

1.1.5 證治解讀 肝開竅于目，風(fēng)熱外受或外風(fēng)引動體內(nèi)火熱，正邪交爭，邪發(fā)于厥陰上竅。風(fēng)熱犯上，氣血壅熾，則目暴赤腫痛，脹悶難開，脈弦數(shù)寸??；熱煎津液、迫津外出則翳膜眵淚；風(fēng)熱擾動則酸澀作癢；熱迫營血則舌紅、斑瘡入睛、眼瞼充血。風(fēng)熱上壅充斥厥陰苗竅，治療當因勢利導(dǎo)，以宣竅解表，疏風(fēng)散熱為主，從葉氏醫(yī)案中歸納出常用藥物，命名為葉氏夏桑菊茶，專入厥陰清散風(fēng)熱。

1.2 驗案舉例——目赤多淚頭脹案①“汪（某）脈左弦，左目赤痛，淚多。（處）夏枯草、桑葉、草決明、谷精草、綠豆皮、黑稆豆皮、小胡麻、丹皮”[1]；②“顧（某）五四，頭額悶脹，目赤。（處）羚羊角、夏枯草、草決明、山梔皮、連翹、香附”[1]。

按 肝開竅于目，且“肝足厥陰之經(jīng)脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額……”[3]。兩案均病目疾，發(fā)于肝主之竅，目赤而脈弦者乃肝經(jīng)火熱充盛所致；熱迫津泄則淚多；熱邪壅盛，郁于厥陰經(jīng)表則額頭悶脹。病以肝經(jīng)苗竅火熱上炎所致，正邪交爭于經(jīng)竅，故治療上宜清解苗竅火熱，以夏枯草、桑葉、谷精草宣竅達表，以決明子、綠豆皮、羚羊角、山梔、連翹、丹皮清解透散。案一中加入野生黑豆皮、小胡麻滋養(yǎng)榮潤以養(yǎng)肝陰，有防火熱內(nèi)耗之意；案二加入香附以疏肝行氣治其局部悶脹，此均為因人所異而具體化裁方藥。臨床中肝經(jīng)苗竅火熱壅盛，見紅腫熱痛、脈弦者，雖然重在宣竅透達、因勢利導(dǎo)，但是仍要明其火熱之源是外受還是內(nèi)生，方可標本兼治。

2 厥陰傷暑表證舉例

暑病有廣義、狹義之分?！芭R床上對整個夏季前后感受時氣，只要患者出現(xiàn)‘無衣則凜凜，著衣則煩’，胸悶口渴，或嘔或瀉等特征，均得以暑病目之，是廣義的暑病。”[4]暑邪傷人，正邪交爭，留戀于厥陰經(jīng)表，稱為厥陰傷暑表證。

暑熱夾風(fēng)，傷于經(jīng)表，肢體掣痛，治以清散，如“舌灰黃，頭痛咳逆，左肢掣痛。此煩勞陽動，暑風(fēng)乘虛襲入，最慮風(fēng)動中厥。（處）鮮荷葉三錢，鮮蓮子五錢，茯神一錢半，益元散三錢，川貝一錢半，橘紅一錢”[1]。暑病夾濕，傷于經(jīng)表，“暑入氣阻，熱蒸濕郁。勿取大辛大苦之開泄，仿清邪中上治法。（處）冬桑葉、谷精草、望月砂、苡仁、川通草、綠豆皮、茯苓”[1]。

再者，感受暑邪而致的痙證為暑痙，又名暑風(fēng)，暑風(fēng)傷人，有夾寒夾熱、病入營血之別；筋脈抽搐，病位多涉及厥陰經(jīng)表。治療上，夾寒者重在辛散，夾熱者重在辛涼，病入營血者重在清營息風(fēng)?！稖夭l辨·解兒難》曰：“夏月小兒身熱頭痛，項強無汗，此暑兼風(fēng)寒也，宜新加香薷飲。有汗則仍用銀翹散，重加桑葉……神識不清者，即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角?！盵5]

2.1 代表方證——銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻證（暑熱夾風(fēng)，表證及里）

2.1.1 證候 夏季發(fā)病，起病急，先短暫惡寒，后發(fā)熱（壯熱）甚至惡熱，汗出熱不退，伴頸項強直、四肢抽搐、角弓反張，或口眼歪斜，昏睡譫語，舌邊尖紅苔不厚或黃或白，脈弦數(shù)偏浮。

2.1.2 病癥機理 暑熱襲表，迫津生風(fēng)，熱擾心神。

2.1.3 治法 辛涼解暑，透表疏風(fēng)。

2.1.4 方藥 銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻。

2.1.5 證治解讀 暑熱相蒸，熱性急迫，傷人迅速，暑熱襲表，衛(wèi)氣短暫性被郁而出現(xiàn)初期惡寒；衛(wèi)陽郁而生熱，與暑熱合邪則惡寒自止，反見發(fā)熱甚至惡熱；熱迫津液外泄則多汗出；暑熱稽留不去則汗出熱亦不退；暑熱動風(fēng)，風(fēng)熱擾動筋脈，則見頸項強直、四肢抽搐、角弓反張，或口眼歪斜、口噤不語，正所謂“在足厥陰則見抽搐蒙痙”；暑熱擾神，主不明則神志不清，甚則昏睡譫語，正所謂“在手厥陰則神昏譫語”；舌未紅絳脈尚偏浮，乃正邪交爭以經(jīng)表為主之象。因此，治療上予以銀翹散加桑葉鉤藤蟬蛻辛涼解暑，透表疏風(fēng)，“輕可去其實”。暑風(fēng)多見外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)而發(fā)于厥陰經(jīng)表，待表解而內(nèi)風(fēng)與熱仍不除者，法宜清熱息風(fēng)，用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角，清解厥陰心包營熱，以息厥陰肝風(fēng)。

2.2 驗案舉例——高熱神昏抽搐案“劉某，女，一歲半，1964年9月14日初診母代訴高熱神昏抽搐已半日?；純荷衔绨l(fā)病，高燒，體溫達39 °C，神志昏沉，目睜不合，手足時有抽搐，嘔吐呈噴射狀，半日之間，已達六次，喉間有鳴聲，胸腹熱，口出氣燙，小便微黃。舌質(zhì)紅，苔薄白微黃，指紋粗紫，脈弦數(shù)而浮。辨證：小兒感受暑邪，致生高熱，熱甚生風(fēng)……證屬暑風(fēng)。治法：疏風(fēng)宣透，佐以化痰。處方：金銀花9 g，連翹12 g，鉤藤10 g，焦梔子6 g，淡竹葉6 g，甘草3 g，石菖蒲2.4 g，木通6 g，浙貝6 g。當天下午四時左右，開始少量多次頻服。于午后六時許服完頭煎，全身已見微汗，高燒漸退，當晚神清思食，安靜入眠?！盵6]

按 肝主筋，心包為心之外護，“熱象郁滯……在手厥陰則神昏譫語……在足厥陰則見抽搐蒙痙”。該患兒感受暑邪，突發(fā)起病，高熱生風(fēng)，肝所主之筋脈抽搐，熱擾心神，則見神昏，但脈尚浮弦，苔薄白微黃，發(fā)病僅半日，知暑熱之邪在表尚未陷里，雖癥情較重，但若投清氣涼營之品，則有引邪深入之弊，而如投以解痙之品，則又犯吳氏所提出的“勿沾沾但于痙中求之”之戒，故當清之透之，由表而來，從表而去，當日微汗病解。

3 厥陰傷濕表證舉例

濕性黏膩，濕傷厥陰經(jīng)表，不僅有病位（體竅、筋脈、經(jīng)腧等）之殊，更有寒熱之別。衛(wèi)營偏弱，寒濕侵犯經(jīng)表，固著筋脈不去，治以烏頭湯[7]，溫散寒濕。濕熱侵犯筋脈，入經(jīng)絡(luò)脈遂，治以化濕祛風(fēng)，透熱通經(jīng)，如“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜（薛氏秦艽地龍湯）鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味”[2]。

肝經(jīng)濕熱上犯苗竅，濕熱蘊營“病者脈數(shù)，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出……目赤如鳩眼……目四眥黑”[7]，重用赤小豆芽行濕清熱解毒，配當歸活營。

肝經(jīng)濕熱夾痰蘊結(jié)肝經(jīng)循行的下竅，氣分無恙則“飲食如故”，病在血分則“妊娠，小便難，當歸貝母苦參丸主之”[7]，其中，苦參清熱利濕，貝母化痰，當歸行血。

3.1 代表方證——薛氏秦艽地龍湯證（濕熱夾風(fēng)、阻擾經(jīng)脈）

3.1.1 證候 口噤，四肢筋脈牽引拘急，甚則角弓反張，舌紅苔膩，脈濡數(shù)沉取偏弦。

3.1.2 病癥機理 濕熱夾風(fēng)，阻擾經(jīng)脈。

3.1.3 治法 化濕祛風(fēng)，通經(jīng)透熱。

3.1.4 方藥 薛氏秦艽地龍湯（組成：鮮地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、滑石、酒炒黃連）。3.1.5 證治解讀 肝主筋，濕熱外受，滯留經(jīng)脈，風(fēng)濕擾動，筋脈拘攣，則見四肢筋脈牽引拘急，甚則角弓反張，或牙關(guān)緊閉，口噤不語；濕重者苔膩脈濡；熱重者舌紅脈數(shù)。治療上予以薛氏秦艽地龍湯化濕祛風(fēng)，通經(jīng)透熱。方中主要以秦艽、地龍等入厥陰而走竄經(jīng)脈藥物為主，通經(jīng)祛風(fēng)除濕，稍加苦寒燥濕之黃連，清利淡滲之滑石。

3.1.6 臨床鑒別 與濕熱所致中焦宣痹湯證相鑒別?！稖夭l辨》言：“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之。”[5]吳氏自注“此條以舌灰目黃，知其為濕中生熱；寒戰(zhàn)熱熾，知其在經(jīng)絡(luò)；骨骱疼痛，知其為痹證。若泛用治濕之藥，而不知循經(jīng)絡(luò)，則罔效矣”[5]。二者均為經(jīng)表濕熱，但病位所屬不同，秦艽地龍湯證病位以厥陰經(jīng)脈為主，癥狀多見明顯筋脈拘攣之象，脈弦，治療重在化濕祛風(fēng)；中焦宣痹湯證病位以太陰經(jīng)表為主，癥狀多見肌肉酸痛、骨節(jié)疼痛，脈濡數(shù)或濁，治療重在化濕宣絡(luò)止痛。

3.2 驗案舉例——熱退手指麻木案溫某，女，32歲，2018 年8 月6 日初診。主訴：右手無名指、中指麻木疼痛3日?；颊哂?0天前高熱無汗，經(jīng)點滴1周后熱退，近3天夜間右手無名指、中指麻木疼痛，于外院檢查后被診斷為“尺神經(jīng)炎”，服用尼美舒利分散片、甲鈷胺，緩解一晚后麻痛反加重。辰下：右手麻木至肩，疼痛無休止，手心發(fā)熱，手指頭涼，形體消瘦，精神差，乏力，納差。舌紅暗苔白滿厚，脈左沉弦右緩邊濁。其病機當為風(fēng)濕郁熱于厥陰、少陽經(jīng)脈。治法：化濕祛風(fēng)，透熱通經(jīng)。處方：薛氏秦艽地龍湯合小柴胡湯加減。藥用：秦艽15 g，地龍10 g，生薏仁20 g，忍冬藤15 g，蠶砂10 g，威靈仙10 g，海風(fēng)藤15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏15 g，生甘草5 g。水煎服4 劑后，患者手麻除，手心仍熱，考慮為濕減而殘熱仍在，繼服前方4劑善后。

按 “手厥陰心包絡(luò)之脈……行太陰少陰之間，入肘中，下臂行兩筋之間，入掌中，循中指出其端”[3]?；颊咚≈幷秦赎幗?jīng)脈循行之地，新感之后，風(fēng)引濕熱于經(jīng)表，稽留不去而發(fā)病。指頭厥、脈沉弦，邪郁厥陰致陰陽不得順接，病屬厥陰；右手無名指麻木疼痛，病屬邪郁少陽經(jīng)脈；舌紅、手心熱，為郁熱之象；精神差、乏力、納差、苔白滿厚、脈右緩邊濁為濕困。四診合參，其病機當為風(fēng)濕郁熱搏結(jié)于厥陰兼少陽經(jīng)脈。處方予薛氏秦艽地龍湯化濕祛風(fēng)，通經(jīng)透熱；小柴胡湯（去滋膩礙胃之人參、甘草、大棗）兼治少陽經(jīng)脈。

4 厥陰傷燥表證舉例

“燥為干燥，缺乏濕潤之氣，分溫燥（燥偏于熱）、涼燥（燥偏于涼）兩種……秋日燥烈，草木焦枯；冬季嚴寒，水冰土裂。在機體的反映，溫燥為津液受到損傷，涼燥為津液不能布運，所以表現(xiàn)的癥狀雖同屬干燥，但前者是焦枯型的，后者卻是凍結(jié)型的。所以焦枯必須甘潤、清潤……凍結(jié)必須辛潤、溫潤……”[8]燥邪傷人，或溫或涼，或外感或內(nèi)生，導(dǎo)致厥陰經(jīng)表失濡而燥者為厥陰傷燥表證。

燥熱侵犯厥陰經(jīng)竅屬焦枯型，治以辛涼清潤，如“失血后復(fù)受燥熱，左目赤痛。當以辛涼清之。（處）鮮菊葉、冬桑葉、生甘草、赤苓皮、綠豆皮、稆豆皮”[1]。涼燥侵犯厥陰經(jīng)表而氣滯津停屬凍結(jié)型，治以辛溫疏散之桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯[5]。

再者，肝所主之筋脈陰液不足，干燥失濡，筋脈拘攣發(fā)于經(jīng)表局部，治以酸甘化陰柔筋緩急，如“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”[9]，又如“脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸”[9]。

4.1 代表方證——芍藥甘草湯證（營陰受傷，筋燥失濡）

4.1.1 證候 手足拘攣，或腹中拘急而痛，或大便干燥，或咽干舌燥，脈細弦數(shù)。

4.1.2 病癥機理 營陰受傷，筋燥失濡。

4.1.3 治法 酸甘濡潤，柔筋緩急。

4.1.4 方藥 芍藥甘草湯。

4.1.5 證治解讀 肝主筋，“筋膜是聯(lián)系臟腑形體的一種組織，由筋膜構(gòu)成之經(jīng)隧是流通氣血津液的通路”[10]。經(jīng)隧和柔有賴于陰液濡潤，若經(jīng)隧濡養(yǎng)不足，則拘攣而痛。肝主一身之筋，“五臟經(jīng)隧都由肝系筋膜構(gòu)成”[10]，故肝筋失濡可見腹中拘攣而痛。用芍藥甘草湯酸甘濡潤，柔筋緩急，臨床見筋脈失濡而拘攣疼痛者，可酌情使用。

4.2 驗案舉例——下肢火灼便結(jié)案“潘（某），男，49歲。四個多月來，左下肢陣發(fā)（日十余次）游走性肌肉間如火灼，逐漸集中到左髖部，火灼區(qū)如掌大，有自內(nèi)達外感。大便結(jié)如羊屎，有時咽干舌燥，脈弦而細。投以芍藥甘草湯（白芍60 g，赤芍30 g，生甘草30 g），2劑大效，6劑痊愈?！盵4]

按 患者便干、咽干舌燥、脈弦而細是因為陰液不足，厥陰經(jīng)脈燥熱。燥熱隨木性疏泄而流竄，游弋于左下肢，或上及口咽，或下犯腸道，燥熱外顯于經(jīng)表苗竅。主以大劑赤芍、白芍和甘草養(yǎng)肝之陰液，清熱濡潤，而奏效于筋膜經(jīng)隧間。

綜上可知，溫病邪氣侵犯厥陰經(jīng)時，正邪可以交爭在經(jīng)表，存在厥陰表證類，并存在與之對應(yīng)的治療方證。無論是傷寒類邪氣，還是溫病類邪氣，侵犯厥陰經(jīng)時，均有存在表證的可能。這為中醫(yī)臨床在治療表證上拓寬了思路，提供了依據(jù)。