韋漢卿，胡佳，何斌，龐棟君，鄧雯，蔡定均

1 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610075

2 江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西南昌 330004

肥胖是一種低度慢性炎癥性疾病[1]，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2010 年發(fā)布的報(bào)告指出：每年有至少340 萬(wàn)成人死于肥胖及肥胖相關(guān)疾病[2]，作為當(dāng)前的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，肥胖抗炎治療及其機(jī)制探討已然成為研究的熱點(diǎn)。通過(guò)進(jìn)一步研究證實(shí)：肥胖慢性炎癥，其主要特征表現(xiàn)為脂肪組織（AT）中炎性因子大量釋放、巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)和脂肪組織的重塑[3]。因此，如何調(diào)控脂肪組織將會(huì)是未來(lái)肥胖慢性炎癥治療的新靶點(diǎn)。針灸作為世界上現(xiàn)存最古老的幾種治療方法之一，因其自身具有的高效、安全、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，一直被作為有效的補(bǔ)充治療手段[4]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，針灸調(diào)控脂肪組織作用于以下幾個(gè)方面：促進(jìn)白色脂肪（WAT）褐化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、調(diào)控脂肪組織因子釋放[5]等等。雖然已被證實(shí)針灸確實(shí)能調(diào)控脂肪組織，但目前的研究多圍繞針灸如何促進(jìn)白色脂肪W(wǎng)AT 褐化進(jìn)行討論，較少提及針刺如何通過(guò)調(diào)控脂肪組織來(lái)抑制炎癥反應(yīng)。因此，本文對(duì)針刺如何調(diào)控脂肪組織抑制肥胖炎癥反應(yīng)進(jìn)行綜述，從脂肪組織細(xì)胞因子、脂肪組織巨噬細(xì)胞、脂肪組織SIRT1 及其他相關(guān)通路[6-7]出發(fā)，分別論述針刺對(duì)其的影響，為后續(xù)研究提供參考。

脂肪組織是肥胖慢性炎癥治療的新靶點(diǎn)

AT 是一種分布在全身的動(dòng)態(tài)器官，在肥胖期間幾乎可以無(wú)限膨脹[8]。哺乳動(dòng)物體內(nèi)AT 的主要形態(tài)分為兩種：白色脂肪組織（WAT）和棕色脂肪組織（BAT）。WAT 以甘油三酯的形式存儲(chǔ)人體多余能量，以少量線粒體和單一的大脂滴為特征，在人體內(nèi)占比最大。與之相比，BAT 擁有多室小脂滴及大量線粒體，并通過(guò)激活解偶聯(lián)蛋白1（uncouplingprotein 1，UCP1）以及解偶聯(lián)線粒體呼吸鏈產(chǎn)熱[9]，消耗多余能量，因此被認(rèn)為是減肥的重要機(jī)制手段。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)BAT 在成年人中的占比其實(shí)很低，BAT 對(duì)能量消耗的貢獻(xiàn)可能存在一定爭(zhēng)議[10]。而針對(duì)WAT，近期研究驚訝的發(fā)現(xiàn)：肥胖患者中其占比高達(dá)40%至70%[11]。同時(shí)肥胖狀態(tài)下會(huì)誘導(dǎo)WAT 做出以下改變：激活腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）等細(xì)胞因子；大量招募巨噬細(xì)胞[12]等等，這些都與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，因此，將研究熱點(diǎn)放在脂肪組織與肥胖慢性炎癥治療上或許更有價(jià)值。

后續(xù)研究進(jìn)一步揭示了脂肪組織與肥胖慢性炎癥之間的關(guān)系：肥胖狀態(tài)下的脂肪組織會(huì)持續(xù)增多、增大，促使WAT 大量分泌細(xì)胞因子，其中TNF 和IL-1 等細(xì)胞因子能夠激活信號(hào)級(jí)聯(lián)，誘導(dǎo)NF-κB 的p65 亞單位的磷酸化，繼而誘導(dǎo)NF-κB 信號(hào)激活。激活的NF-κB 促進(jìn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）分 泌[13-14]，這 一舉動(dòng)會(huì)使得大量巨噬細(xì)胞進(jìn)入脂肪組織中聚集、浸潤(rùn)[15]。當(dāng)脂肪細(xì)胞增大至一定程度后發(fā)生凋亡，開始招募單核巨噬細(xì)胞，吞噬壞死的蛋白質(zhì)及細(xì)胞器，形成典型的“皇冠樣垂死灶（crown-likestructures，CLS）”[16-17]。同時(shí)此過(guò)程中巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)亦會(huì)發(fā)生改變，M1 型巨噬細(xì)胞表達(dá)增加，大量分泌IL-6、MCP-1、TNF-α 等促炎癥因子[18]，引發(fā)炎癥反應(yīng)。值得注意的是，這些炎癥因子如 TNF-α、IL-6、MCP-1等又通過(guò)激活c-Jun 氨基末端激酶（JNK）、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）和IKK、細(xì)胞因子信號(hào)抑制物（SOCS）幾個(gè)絲氨酸/蘇氨酸激酶從而抑制胰島素受體的下游信號(hào)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生。因此抑制炎癥反應(yīng)可能也是治療胰島素抵抗的關(guān)鍵[19]

針刺調(diào)控脂肪組織治療肥胖炎癥反應(yīng)

針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)的主要治療手段，通過(guò)刺激特定穴位、經(jīng)絡(luò)，對(duì)機(jī)體臟腑功能起到整體調(diào)節(jié)作用。臨床上用來(lái)治療肥胖病，因其療效顯著、操作簡(jiǎn)便且施術(shù)安全，逐漸成為一項(xiàng)重要的治療手段[9]，被廣大肥胖患者所接受。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：針刺作用還可以降低肥胖患者血液中TNF-α、CRP、IL-6 和IL-18 等炎癥因子的表達(dá)水平，針對(duì)肥胖人群自身形體、血脂和血液炎癥因子指數(shù)，具有較好的干預(yù)效果[20]。

不過(guò)值得注意的是，目前針刺治療肥胖炎癥反應(yīng)的主要研究方向仍以調(diào)控下丘腦[21]、迷走神經(jīng)[22]等神經(jīng)系統(tǒng)為主，而對(duì)于肥胖炎癥治療中的另一個(gè)重要靶點(diǎn)：脂肪組織[23]，研究?jī)H僅圍繞地還是針刺如何促進(jìn)脂肪組織“褐化”來(lái)治療肥胖，而較少涉及肥胖炎癥反應(yīng)的治療。因此，下文就針刺調(diào)控脂肪組織治療肥胖炎癥反應(yīng)的相關(guān)作用機(jī)制進(jìn)行重點(diǎn)論述，以期為未來(lái)針刺治療肥胖炎癥反應(yīng)的治療方案提供新的思路。

針刺調(diào)控脂肪組織治療肥胖炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制

1 針刺調(diào)控脂肪組織細(xì)胞因子

脂肪組織作為一個(gè)內(nèi)分泌器官[24]，其分泌的諸多細(xì)胞因子參與作用肥胖及其炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)：高脂飲食誘導(dǎo)下的肥胖大鼠（DIO），WAT 中促炎癥細(xì)胞因子IL-6、TNF-α 的表達(dá)量升高，趨化細(xì)胞MCP-1表達(dá)量增多，巨噬細(xì)胞大量聚集，而抗炎癥因子IL-10、TGF-β 表達(dá)量出現(xiàn)減少。這過(guò)程中還伴隨著鳶尾素（Irisin）、脂聯(lián)素（ADPN）、瘦素（LP）、抵抗素（Resistin）等特定細(xì)胞因子表達(dá)量的改變。

目前針刺已經(jīng)被證實(shí)可以調(diào)控脂肪組織中細(xì)胞因子的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)：針刺可以有效降低DIO 大鼠WAT 中IL-6、vimentin 含量[25]，并抑制TNF-α、MCP-1 的過(guò)度表達(dá)[26]，通過(guò)降低促炎癥因子的釋放來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)針刺還可以提高抗炎癥因子IL-10、TGF-β 的表達(dá)，并調(diào)節(jié)其他特定細(xì)胞因子的釋放。Yi Lu[27]研究發(fā)現(xiàn)耳針還可以促進(jìn)Irisin 的表達(dá)。Irisin[28]既是一種脂肪因子又是肌肉因子，早前研究被證實(shí)可以抑制促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)、激活人體內(nèi)臟和皮下脂肪組織中IL-10 的表達(dá)[29]，提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力、減少ROS 的產(chǎn)生[30]、促進(jìn)巨噬細(xì)胞M1 型向M2 型極化[31]等。因此未來(lái)我們也可以就針刺作用Irisin 抑制炎癥反應(yīng)的分子機(jī)制進(jìn)行一番深入研究。此外，研究還發(fā)現(xiàn)電針可以增加WAT 中ADPN mRNA 水平以提高胰島素敏感性、抑制促炎癥因子合成，可以降低Resistin mRNA 水平來(lái)加強(qiáng)ADPN 的正向作用[32-33]，還可以通過(guò)降低LP 蛋白的表達(dá)水平[34]來(lái)抑制炎癥反應(yīng)[35]。

值得注意的是，脂肪組織細(xì)胞因子作為針刺治療炎癥反應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)，一直被用來(lái)證實(shí)的是針刺的治療效應(yīng)，不過(guò)近期Wen 等人[36]所作的一項(xiàng)研究意外地發(fā)現(xiàn)：用低頻電針（2Hz）刺激足三里穴顯著降低肥大脂肪組織中MCP-1、TNF-α、IL-6 的mRNA 表達(dá)水平的同時(shí)，還能抑制巨噬細(xì)胞的滲透，減少巨噬細(xì)胞的數(shù)量，由此推斷針刺可能可以通過(guò)調(diào)控巨噬細(xì)胞來(lái)調(diào)控脂肪組織細(xì)胞因子的表達(dá)，巨噬細(xì)胞將會(huì)是治療肥胖炎癥反應(yīng)的另一重要靶點(diǎn)。

2 針刺調(diào)控脂肪組織巨噬細(xì)胞極化

巨噬細(xì)胞作為脂肪組織炎癥因子的主要分泌細(xì)胞，其在肥胖狀態(tài)下大量滲入脂肪組織，是導(dǎo)致肥胖炎癥反應(yīng)的始作俑者[37]。研究發(fā)現(xiàn)：巨噬細(xì)胞除了能誘導(dǎo)肥胖炎癥反應(yīng)，還可以發(fā)揮抗炎的作用，這是因?yàn)榫奘杉?xì)胞可以根據(jù)極化狀態(tài)的不同分為M1 型和M2 型巨噬細(xì)胞[38]，其中M1 型巨噬細(xì)胞具有促炎作用，其大量分泌MCP-1、TNF-α、IL-6、IL-1 等促炎癥因子，引起炎癥反應(yīng)。M2 型巨噬細(xì)胞則具有抗炎的作用，能分泌IL-10 等抗炎癥因子，并促進(jìn)脂肪組織的修復(fù)。研究還發(fā)現(xiàn)：健康狀態(tài)下，WAT 中M2 型巨噬細(xì)胞高表達(dá)，而在肥胖狀態(tài)下，WAT 中M2 型巨噬細(xì)胞表達(dá)降低，M1 型巨噬細(xì)胞極化數(shù)量的加劇，使得脂肪組織中促炎癥細(xì)胞因子大量釋放，加劇炎癥反應(yīng)[39-40]。因此，深入研究巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)間的相互關(guān)系，研究如何才能抑制M1 型巨噬細(xì)胞極化，這將會(huì)是未來(lái)肥胖炎癥反應(yīng)治療的新方向。

目前針刺已被證實(shí)可以通過(guò)調(diào)控M1、M2 型巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)來(lái)調(diào)節(jié)脂肪組織中細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制肥胖慢性炎癥反應(yīng)[19，39]，但對(duì)于針刺是通過(guò)何種途徑調(diào)控巨噬細(xì)胞極化的尚不清楚。近期Ni[41]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)上調(diào)TLR2 和TLR4 的mRNA 表達(dá)可以誘導(dǎo)M1 型巨噬細(xì)胞發(fā)生極化。Park 等[42]在體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)通過(guò)激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB 能有效促進(jìn)M1 型巨噬細(xì)胞發(fā)生極化并影響MCP-1 的分泌。陳曉琳等[43]的研究則證實(shí)了電針可以通過(guò)抑制肝臟組織TLR4、NF-κB 的表達(dá)，減輕大鼠肥胖炎癥反應(yīng)。再根據(jù)高嬋嬋等[44]所作的研究，我們推斷：針刺可以通過(guò)抑制TLR4、NF-κB 的表達(dá)，來(lái)降低與NL R P3 炎癥小體相關(guān)的蛋白（包括炎癥小體傳感器蛋白，IL-1β 和IL-18）的表達(dá)，從而抑制M1 型巨噬細(xì)胞極化。此外有些研究雖然沒有直接涉及針刺，但是其中發(fā)現(xiàn)的影響巨噬細(xì)胞極化的途徑，仍將會(huì)為我們未來(lái)的研究方向提供參考。例如Han 等人在《Science》發(fā)表的一篇研究證實(shí)了： JNK 信號(hào)通路參與炎癥反應(yīng)，并且巨噬細(xì)胞特異性JNK 缺乏會(huì)降低與其M1 型極化有關(guān)基因的表達(dá)，而增加M2 型相關(guān)基因的表達(dá)[45]。還有線粒體ROS（MtROS）水平的增加也可以通過(guò)提高低氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）蛋白表達(dá)，從而驅(qū)動(dòng)M1 型巨噬細(xì)胞極化[46]。除此之外，纖維連接蛋白III 型結(jié)構(gòu)域包含5（FNDC5）也可以通過(guò)AMPK 磷酸化作用抑制M1 型巨噬細(xì)胞極化發(fā)生[47]。

因此，后續(xù)研究深入針刺還可以通過(guò)作用哪些途徑來(lái)調(diào)控脂肪組織巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)的改變將為進(jìn)一步研究針刺治療肥胖慢性炎癥提供新思路。

3 針刺作用SIRT1 相關(guān)通路影響巨噬細(xì)胞極化及細(xì)胞因子的表達(dá)

沉默信息調(diào)節(jié)因子1（Sirtuin-1；SIRT1）是一種Ⅲ類組蛋白去乙?；竅48]，是脂肪組織分化和脂肪形成的重要調(diào)節(jié)因子。目前SIRT1 已被證實(shí)可以阻止肥胖狀態(tài)下的巨噬細(xì)胞在脂肪組織中聚集[49]，改善巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)，并影響脂肪組織中相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，在肥胖炎癥反應(yīng)發(fā)生、脂肪組織代謝及胰島素抵抗等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[50]。

黃琪等[51]研究采取“足三里”“中脘” “關(guān)元” “豐隆”等穴進(jìn)行電針治療，并檢測(cè)IL-6 基因啟動(dòng)子區(qū)H3K9 乙酰化（H3K9ac）程度，最終證實(shí)了電針通過(guò)去乙?；饔糜贗L-6 基因啟動(dòng)子區(qū)的 H3K9ac，進(jìn)一步降低組蛋白的乙?；潭?，減少IL-6 的轉(zhuǎn)錄，抑制炎癥反應(yīng)，這一過(guò)程被證實(shí)其實(shí)與激活SIRT1 表達(dá)密切相關(guān)，并推斷應(yīng)當(dāng)是存在某種SIRT1 介導(dǎo)的通路通過(guò)影響巨噬細(xì)胞極化狀態(tài)改變及細(xì)胞因子的表達(dá)，以抑制炎癥反應(yīng)。值得注意的是，黃琪等[52]后續(xù)研究中就證實(shí)了這種假設(shè)。研究發(fā)現(xiàn)：電針治療后的肥胖大鼠，其脂肪組織中SIRT1 的蛋白及mRNA 表達(dá)升高，乙?；?NF-κB 蛋白表達(dá)降低，促炎癥因子IL-6、TNF-α的蛋白及mRNA 表達(dá)降低。其作用機(jī)制可能是電針激活了SIRT1 的表達(dá)，通過(guò)SIRT1 去乙酰化作用于NF-κB 來(lái)下調(diào)NF-κB 亞單位 p65 的乙?；?，通過(guò)減弱NF-κB 的轉(zhuǎn)錄活性，以此抑制信號(hào)下游NL R P3 炎癥小體參與巨噬細(xì)胞極化的過(guò)程，繼而調(diào)控促炎癥因子 IL-6、TNF-α、IL-1β 的表達(dá)，最終抑制炎癥反應(yīng)。因此SIRT1-NF-κB- NL R P3-巨噬細(xì)胞極化作為針刺治療肥胖炎癥反應(yīng)的新通路，應(yīng)當(dāng)被后續(xù)深入研究。

除此之外，例如楊亞南等[7]研究發(fā)現(xiàn)的針刺作用介導(dǎo)SI R T1-FoxO1 通路，提高ADPN 的表達(dá)水平以抑制TNF-α 的分泌，治療炎癥反應(yīng)，并改善胰島素狀態(tài)。隨著對(duì)于SIRT1 的深入研究發(fā)現(xiàn)：Sirt1/Akt2-mTOR/S6K1[53]、miR-377/SIRT1[54]、miR-204/SIRT1[55]等通路其實(shí)也都與肥胖炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。只是由于目前相關(guān)的針刺研究太少，因此還無(wú)法解釋清楚，需要后續(xù)進(jìn)一步研究。

小 結(jié)

炎癥反應(yīng)的治療一直都是肥胖治療過(guò)程中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。本文從三個(gè)方面論述針刺調(diào)控脂肪組織治療肥胖炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制，提出并闡釋了“SIRT1- NF-κB/NL R P3 炎癥小體-M1/M2 巨噬細(xì)胞極化-細(xì)胞因子/炎癥因子-炎癥反應(yīng)及胰島素抵抗等并發(fā)癥”的作用主線：肥胖狀態(tài)下，SIRT1 表達(dá)水平降低，TNF 和 IL-1 等細(xì)胞因子大量分泌開始激活信號(hào)級(jí)聯(lián)，誘導(dǎo)NF-κB 的p65 亞單位的磷酸化，以此來(lái)激活NF-κB 信號(hào)。激活的NF-κB 繼而上調(diào)NL R P3 炎癥小體的表達(dá)，NL R P3 炎癥小體會(huì)參與炎癥反應(yīng)過(guò)程，誘導(dǎo)M1 巨噬細(xì)胞發(fā)生極化，大量M1 型巨噬細(xì)胞再不斷分泌IL-6、TNF-α、IL-1β 等促炎癥因子，加劇炎癥反應(yīng)。同時(shí)大量的炎癥因子又進(jìn)一步激活JNK、PKC、IKK 幾個(gè)絲氨酸/蘇氨酸激酶從而抑制胰島素受體的下游信號(hào)通路，導(dǎo)致胰島素抵抗現(xiàn)象的產(chǎn)生。而經(jīng)過(guò)針刺治療后，肥胖狀態(tài)下的SIRT1表達(dá)水平明顯提升，SIRT1 直接作用于NF-κB 的p65 亞單位，通過(guò)去乙?；饔茫柚筆65 多賴氨酸位點(diǎn)發(fā)生乙酰化修飾，從而降低p65 乙?；?，減弱NF-κB 的轉(zhuǎn)錄活性，繼而通過(guò)“NF-κB/NL R P3 炎癥小體-M1/M2 巨噬細(xì)胞極化-細(xì)胞因子/炎癥因子”的上下游通路起到改善肥胖炎癥水平及治療胰島素抵抗的作用。

有鑒于此，對(duì)針刺治療肥胖炎癥反應(yīng)的機(jī)制研究未來(lái)將可能從以下幾個(gè)方面獲益：不同的針刺方法與不同穴位配伍對(duì)提高SIRT1 的表達(dá)水平或降低炎癥因子分泌量是否存在差異；研究中是否還存在其他上游信號(hào)也可以與” NF-κB/NL R P3 炎癥小體-M1/M2 巨噬細(xì)胞極化”形成信號(hào)通路；臨床上針對(duì)肥胖2型糖尿病患者典型的胰島素抵抗現(xiàn)象，通過(guò)改善肥胖炎癥水平的間接治療與直接治療效果有無(wú)差異等等。深入研究針刺治療肥胖炎癥反應(yīng)的作用機(jī)制，將會(huì)為肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥的針刺治療方案的制定提供確切、豐富的科學(xué)依據(jù)。