張怡，章憲慧，王麗麗，王蓉，水蓉枝，李新梅，王新斌

甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅蘭州 730000

盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道的一組感染性疾病，多發(fā)生于性活躍期婦女，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致炎性組織粘連，引起不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作等后遺癥（Sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID），嚴(yán)重影響女性健康，加重家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。西醫(yī)治療PID 以抗生素為主，可有效降低短期發(fā)病率，但有易復(fù)發(fā)、易耐藥、副作用大等弊端，且對(duì)于長(zhǎng)期炎癥刺激造成的組織增生及纖維化粘連等病理性改變，抗生素難以滲入組織發(fā)揮理想治療效果[2]。而中醫(yī)藥憑借其標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)小、生物活性廣泛等優(yōu)勢(shì)對(duì)PID 的療效較抗生素肯定，并隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及研究的深入，中醫(yī)藥治療PID 的效應(yīng)靶點(diǎn)越來(lái)越明晰，其通過(guò)干擾相關(guān)信號(hào)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、控制炎癥及延緩組織纖維化粘連來(lái)達(dá)到治療PID 的目的。本文將圍繞中醫(yī)藥調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/Smads 蛋白（TGF-β/Smads）信號(hào)通路防治PID 的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析及整理，以期為中醫(yī)藥防治PID 提供參考依據(jù)與思路。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β/Smads 蛋白（TGF-β/Smads）信號(hào)通路

轉(zhuǎn) 化 生 長(zhǎng) 因 子-β（Transforming growth factor-β，TGF-β）主要以復(fù)合物的形式分泌并儲(chǔ)存在細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）中，激活后在調(diào)控細(xì)胞增殖與分化、誘導(dǎo)ECM 蛋白合成、創(chuàng)傷修復(fù)等方面起著關(guān)鍵作用[3-4]。TGF-β/Smads 信號(hào)通路是TGF-β 發(fā)揮生物學(xué)作用的經(jīng)典通路，主要由TGF-β1 配體及其受體、信號(hào)分子Smads 蛋白以及轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)的靶基因構(gòu)成[5]。TGF-β1 是TGF-β 蛋白家族中含量最豐富的亞型，也是體細(xì)胞系中占比最高、活性最強(qiáng)、功能最多的配體[6]，激活后的TGF-β 才能與TβR 復(fù)合體或其他細(xì)胞因子相互作用，通過(guò)SMAD 或非SMAD 途徑來(lái)調(diào)節(jié)生物學(xué)反應(yīng)。

TGF-β/Smads 信號(hào)通路中各型 Smads 蛋白之間精細(xì)協(xié)作，共同發(fā)揮著TGF-β 的生物學(xué)作用。Smad2 與Smad3 屬于通路限制型Smads（restrictive Smads，R-Smads）蛋白，是引發(fā)促纖維化基因表達(dá)的兩個(gè)主要下游調(diào)控因子[7]。在病理刺激下，TGF-β1與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 受體II 型（TβRII）結(jié)合，與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 受體I 型（TβRI）形成異二聚體復(fù)合體，并將受體相關(guān)的Smad2 和Smad3 蛋白磷酸化[8]。磷酸化的Smad2 和Smad3 與共同通路型（Co-Smads）蛋白Smad4 形成復(fù)合體，隨后該復(fù)合體移位到細(xì)胞核中，反式激活纖維化靶基因的表達(dá)，從而進(jìn)一步促進(jìn)ECM 生 成[9]。 抑 制 性Smads（inhibitory Smad，I-Smads）蛋白 Smad7 在TGF-β/Smad 信號(hào)通路中起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，并在TGF-β 通路的調(diào)控中起著關(guān)鍵作用。作為連接蛋白，Smad7 與TβRI 結(jié)合，誘導(dǎo)TβRI 泛素化和蛋白酶體降解，其與TβRI 形成復(fù)合體后可直接抑制Smad2/3 磷酸化而阻斷信號(hào)通路，抑制TGF-β 的生物學(xué)效應(yīng)[10]。

TGF-β/Smads 信號(hào)通路與PID

PID 的主要病理改變與炎癥反應(yīng)、組織纖維化及免疫活性有關(guān)，TGF-β/Smads 信號(hào)通路的調(diào)節(jié)參與了此病發(fā)展過(guò)程[11]。大量證據(jù)也表明，炎癥、氧化應(yīng)激、TGF-β/Smad 信號(hào)與纖維化形成密切相關(guān)[12-14]。

纖維化多由生物因素如持續(xù)性細(xì)菌或病毒感染、遺傳疾病或組織損傷觸發(fā)[15]，TGF-β1 可促進(jìn)組織修復(fù)，促使原有成纖維細(xì)胞（Fibroblast，F(xiàn)b）增殖，產(chǎn)生肌成纖維細(xì)胞（Myofibroblasts，MyoFb），并分泌大量的膠原及間質(zhì)蛋白等，同時(shí)抑制纖溶酶原激活物以及基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMPs）合成，使纖維蛋白代謝與合成的比例失衡而導(dǎo)致ECM 沉積[16-18]，TGF-β1 對(duì)ECM 具有天然親和力，當(dāng)ECM 沉積和降解失衡時(shí)就會(huì)發(fā)生纖維化。另一方面，ECM 的代謝失衡會(huì)刺激機(jī)體釋放炎性因子，發(fā)生炎癥反應(yīng)。資料顯示[19]，炎癥反應(yīng)又可促進(jìn)Fb 增生和間質(zhì)纖維蛋白附著、沉淀，炎癥刺激也會(huì)使局部細(xì)胞分泌過(guò)多TGF-β，“過(guò)度修復(fù)”炎癥損傷，從而加速纖維化的發(fā)生。大多由TGF-β 信號(hào)增加引起的纖維化效應(yīng)是由Smad 途徑介導(dǎo)的[20]，Smad-2/3 的激活調(diào)節(jié)膠原蛋白、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子以及MMPs 等促纖維化基因的表達(dá)。MMPs 是ECM 降解的關(guān)鍵酶，其亞型基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2）可促使膠原溶解，抑制纖維化疾病的發(fā)展。MMPs的活性受TIMPs 的調(diào)節(jié)，二者比例失衡是ECM 過(guò)度沉積的重要原因。

研究顯示[21]TGF-β/Smad3 信號(hào)的失調(diào)和持續(xù)激活在纖維組織表型的啟動(dòng)和維持中起著重要作用，Su 等[22]也證明TGF-β/Smad 信號(hào)通路是TGF-β 發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的主要通路。且多項(xiàng)研究[23-24]證實(shí)了SPID 病變組織中TGF-β 蛋白表達(dá)水平較正常高，實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)均表明[25-26]TGF-β 的高表達(dá)與宮腔粘連有關(guān)，且粘連程度與TGF-β1 蛋白及其mRNA 表達(dá)水平呈正相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)PID 的認(rèn)識(shí)

“盆腔炎性疾病”“盆腔炎性疾病后遺癥”為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病名稱(chēng)，中醫(yī)古籍中無(wú)此病名記載，現(xiàn)常將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”“婦人腹痛”“不孕” “熱入血室”等范疇[27]?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為PID 與“濕、熱、瘀”關(guān)系密切。濕熱可致血瘀，《金匱要略》曰： “血不利則為水”，故血瘀又可使津液停聚，久之化生濕熱，二者相互作用[28-29]。血瘀日久又可使瘀血內(nèi)生，瘀血既是治病因素，又是病理產(chǎn)物。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中提出“污穢之血為瘀血”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將污穢之血又分屬為外源性、內(nèi)源性及復(fù)合性，認(rèn)為外源性污穢之血由生物學(xué)致病因素或理化因素導(dǎo)致，與炎癥的發(fā)生息息相關(guān)[30]。當(dāng)PID 失治、誤治時(shí)，盆腔組織可發(fā)生不同程度的損傷，如充血、腫脹等，引起微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常，使盆腔組織血瘀，導(dǎo)致結(jié)締組織增生、粘連。炎癥與血瘀相互影響，二者在病理病機(jī)方面聯(lián)系密切。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，西醫(yī)學(xué)中病原體感染所釋放的內(nèi)毒素類(lèi)似于熱毒血瘀證中的“外來(lái)毒邪”，而刺激機(jī)體產(chǎn)生的炎癥因子為“內(nèi)生毒邪”。當(dāng)患者正氣虧虛時(shí)“外來(lái)毒邪”侵襲而入，若未得到及時(shí)治療，助長(zhǎng)“內(nèi)生毒邪”而逐漸發(fā)展為血瘀狀態(tài)，導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織增生、粘連，從而促進(jìn)纖維化的發(fā)展進(jìn)程。

總的來(lái)說(shuō)，PID 與“濕、熱、瘀”關(guān)系密切，血瘀為關(guān)鍵病機(jī)，正氣不足貫穿整個(gè)病程，因此 PID 的治療以清熱祛濕、活血化瘀為主要治療原則，現(xiàn)臨床上多采用此類(lèi)作用的中藥及復(fù)方防治PID。

中醫(yī)藥調(diào)控TGF-β/Smads 信號(hào)通路治療PID

1 中藥及中藥單體

PID 的發(fā)生以血瘀為主要病機(jī)，血瘀與炎癥密切相關(guān)，故臨床上多應(yīng)用清熱祛濕、活血化瘀類(lèi)中藥達(dá)到抗炎、抗纖維化以治療PID 的目的，并取得了一定的療效。

菝葜（Smilax china L. ，SLC），味甘、微苦、澀，性平，歸肝、腎兩經(jīng)，具有利濕去濁、解毒散瘀等作用。研究顯示，SCL 通過(guò)抑制IL-17 信號(hào)通路發(fā)揮強(qiáng)效抗炎作用[31]。SLC 可以上調(diào)PID 模型大鼠MMP-2 的表達(dá)，下調(diào)MMPs 抑制劑TIMP-1 的表達(dá)，表明SLC 具有明顯的抗炎及改善纖維化的作用。另外，其可以通過(guò)阻斷細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和Smad2/3 蛋白的磷酸化來(lái)抑制ERK1/2 和TGF-β/Smad2/3 信號(hào)通路而減輕子宮組織纖維化程度，還可能通過(guò)直接抑制病原微生物生長(zhǎng)來(lái)達(dá)到治療PID 的目的[32]。金剛藤為SLC的別稱(chēng)，在臨床可單獨(dú)成方應(yīng)用。李筠等[33]的研究發(fā)現(xiàn)金剛藤可使TGF-β 及其mRNA 表達(dá)、PAI-1 活性及其 mRNA 表達(dá)降低，說(shuō)明TGF-β 信號(hào)通路在改善SPID 子宮粘連及抗炎方面起著重要作用。宋路瑤[19]的研究發(fā)現(xiàn)菝葜總黃酮具有抑制及預(yù)防SPID 模型大鼠炎癥及子宮纖維化的雙重作用。該作用可能是抑制了Smad2/3 信號(hào)通路的激活發(fā)揮作用的，具體表現(xiàn)為抑制P65 的磷酸化，抑制子宮組織中Collagen-IV、α-SMA、TIMP-1 水平的表達(dá)，上調(diào)MMPs 的表達(dá)水平，恢復(fù)MMPs 和TIMPs 的動(dòng)態(tài)平衡，增加ECM 的降解。由此可見(jiàn)，菝葜總黃酮及其衍生物能明顯改善SPID，起到良好的臨床治療效果。

白芍味苦、酸，性寒，入肝、脾兩經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰止汗的功效。白芍總苷（total glucosides of paeony，TGP）是白芍的主要成分。有研究指出[34]，在不同劑量的TGP 的干預(yù)下，NF-κB/TGF-β1/Smad 信號(hào)通路被抑制，從而發(fā)揮抑制SPID模型大鼠子宮粘連和組織病變的作用，但TGP 對(duì)子宮組織是否有抑制纖維化的作用還有待進(jìn)一步研究。練建紅等[35]的一項(xiàng)研究表明在大鼠腹膜纖維化中應(yīng)用TGP 可以使TGF-β1 mRNA 表達(dá)受到抑制并使Samd7mRNA 表達(dá)上調(diào)而起到減輕纖維化的作用?，F(xiàn)代研究顯示子宮內(nèi)膜可以粘附并植入腹膜組織，也可相互作用[36]。由此可推測(cè)TGP 可能對(duì)SPID導(dǎo)致的子宮組織纖維化也具有一定的抑制作用，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。喬文艷等[37]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)TGP 抗炎及抗纖維化病變確有可能是通過(guò)抑制TGF-β/Smads 通路的活化實(shí)現(xiàn)的。

隱丹參酮（cryptotanshinone，CPT）是中藥丹參提取出的重要有效成分。近年研究顯示CPT 還具有抗炎及抗纖維化的作用。增生性疤痕是Fb 的增殖與ECM 的過(guò)度沉積形成的，目前黃玉成等[38]的研究發(fā)現(xiàn)人增生性瘢痕成纖維細(xì)胞在CPT 干預(yù)下可使TGF-β1、Smad4、Smad2 及Smad3 蛋白水平表達(dá)下調(diào)，且呈劑量依懶性，表明抑制TGF-β1/Smads 信號(hào)通路的激活可以延緩增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的纖維化過(guò)程。在病理?xiàng)l件下，TGF-β 過(guò)度表達(dá)會(huì)引起EMT 及ECM 沉積相關(guān)的Fb 形成，導(dǎo)致纖維相關(guān)性疾病[39]。子宮組織的粘連及纖維化增生也會(huì)導(dǎo)致瘢痕的形成，因此，CPT 在PID 方面也發(fā)揮著抑制TGF-β/Smads 信號(hào)通路的作用。

白花蛇舌草味微苦、甘，性寒，主要功效為清熱解毒、消痛散結(jié)，現(xiàn)代藥理學(xué)表明其在抗炎及增強(qiáng)機(jī)體免疫方面發(fā)揮著重要作用，配伍清熱利濕類(lèi)藥可有效治療SPID 及PID 引起的白帶增多[40]。陳運(yùn)庭等[41]用白花蛇舌草醇提物干預(yù)矽肺大鼠肺組織后發(fā)現(xiàn)，TGF-β1、MMP-2 蛋白表達(dá)水平呈劑量依賴(lài)性降低，Smad 磷酸化受到抑制，故白花蛇舌草醇提物可能是通過(guò)TGF-β/Smads 通路發(fā)揮抗炎及延緩纖維化進(jìn)程作用的，也可做出其在子宮組織纖維化方面也起著類(lèi)似治療作用的推測(cè)。

延齡草皂苷是百合科植物延齡草的提取物，研究顯示其在肺纖維化方面具有保護(hù)及治療作用。肺纖維化發(fā)病也涉及炎癥及纖維化等過(guò)程，另外，纖維化可激活TGF-β /Smad3 信號(hào)通路，在低、中、高劑量延齡草皂苷的干預(yù)下TGF-β1、Smad3 表達(dá)均下降，這一結(jié)果是通過(guò)抑制以上通路形成的，由此可推測(cè)延齡草皂苷也可能對(duì)PID 導(dǎo)致的纖維化有治療作用[42]。至于白花蛇舌草醇提物及延齡草皂苷對(duì)PID 引起的纖維化是否有作用，還有待進(jìn)一步深入探索。

穿破石性涼，味淡、微苦，具有活血化瘀、通經(jīng)止痛等作用。有研究表明[43]由于TGF-β1/Smads 信號(hào)通路被激活，SOI 模型大鼠的輸卵管產(chǎn)生了纖維瘢痕組織，輸卵管管壁蠕動(dòng)減慢或消失，纖毛擺動(dòng)異常，精卵輸送受到阻礙，進(jìn)而引起不孕。SOI（輸卵管炎性阻塞性不孕癥）是SPID 不良結(jié)局的一種。史彥飛[44]的研究推測(cè)出高劑量穿破石可能使TGF-β1/Smads 信號(hào)通路的傳導(dǎo)受到顯著抑制，進(jìn)而減輕輸卵管組織的炎性反應(yīng)，抑制其纖維化瘢痕的形成而治療SOI。

2 中藥復(fù)方

中藥復(fù)方是醫(yī)者依據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨證論治后，針對(duì)具體病因病機(jī)將不同藥味按照君、臣、佐、使及四氣五味等配伍原則組合在一起，發(fā)揮出最佳治療效果的方劑。臨床上對(duì)采用中藥復(fù)方治療SPID 的研究也已取得了較多的成果。

張巖雪等[45]的研究發(fā)現(xiàn)在化瘀固本中藥方的干預(yù)下可明顯緩解SPID 大鼠子宮組織結(jié)構(gòu)紊亂、腺體擴(kuò)張情況及Fb 的增生，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量，減輕子宮壁水腫及充血區(qū)域面積，模型大鼠的日常行為也有很大的改觀。經(jīng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，化瘀固本中藥方治療SPID 可能是通過(guò)抑制TGF-β1/Smads 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的，具體表現(xiàn)為細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、TGF-β1 及p-Smad2/3 的表達(dá)水平較模型組均降低。楊靜[46]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲連盆腔膠囊能升高Smad7 蛋白表達(dá)水平而降低NF-κB p65、TGF-β1、Smad2、Smad3 的表達(dá)，可平衡促炎及抗炎因子水平，減輕炎癥反應(yīng)而延緩病理?yè)p傷，該研究還表明甲連盆腔膠囊可抑制NF-κB /TGF-β1 /Smads 信號(hào)通路過(guò)度激活，提高機(jī)體免疫，從而對(duì)SPID 大鼠起到保護(hù)作用。慢盆方由敗醬草、皂角刺、菝葜及鬼箭羽等活血化瘀散結(jié)類(lèi)中藥組成，對(duì)濕熱瘀阻型SPID 具有較高的臨床治愈率[47]。ZHANG 等[48]也通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)慢盆方具有顯著的抗SPID 作用。該方可促進(jìn)和誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，下調(diào)炎性因子的表達(dá)，另外，還可明顯降低子宮與卵巢組織中TGF-β1 mRNA、NF-κB p65 的表達(dá)水平，顯著升高M(jìn)MP-2 mRNA 的表達(dá)。因此，慢盆方可能通過(guò)調(diào)控TGF-β1 及NF-κB 通路發(fā)揮治療SPID的作用。FAN 等[24]表明康婦消炎栓可顯著改善PID模型大鼠超微結(jié)構(gòu)下的子宮內(nèi)膜變化，表現(xiàn)在減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、抑制組織粘附的形成，恢復(fù)了細(xì)胞表面的細(xì)胞間隙和微絨毛，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體腫脹好轉(zhuǎn)等，這與降低促炎因子及粘附相關(guān)因子，減少TGF-β/MMP-2 的表達(dá)有關(guān)。證明康婦消炎栓可能通過(guò)抑制 TGF-β 通路縮短PID 進(jìn)程，減少后遺癥的發(fā)生。徐佳[49]的研究表明各劑量組通管方均可通過(guò)降低TGF-β1、smad3 及GTGF 的表達(dá)水平而改善SOI 模型大鼠的輸卵管組織形態(tài)與結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其彈性，松解與周?chē)M織的粘連情況，延緩輸卵管纖維結(jié)締組織的增生。此治療機(jī)制可能與抑制TGF-β1/Smads 促纖維化信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)。許靜[50]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲珠紅藤湯輔助治療瘀結(jié)型SPID 患者可使其血清TGF-β1、Smad-3 水平降低，Smad-7 水平增高，谷風(fēng)等[51]的研究也發(fā)現(xiàn)蒿芩清膽湯可調(diào)節(jié)濕熱瘀阻型SPID 患者血清TGF-β1、Smad3 的表達(dá)，表明甲珠紅藤湯及蒿芩清膽湯均可能通過(guò)調(diào)節(jié)TGF-β/Smad 信號(hào)通路發(fā)揮抗炎及延緩纖維化進(jìn)程作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)SPID 的治療目的。

小結(jié)與展望

盆腔炎性疾病的遷延難愈給女性患者及家庭造成了極大困擾，而中醫(yī)藥不僅在緩解癥狀方面有效率高且大大提高了臨床遠(yuǎn)期療效，因此受到女性患者的廣泛認(rèn)可。本文通過(guò)系統(tǒng)闡述TGF-β/Smad 信號(hào)通路與PID 之間的聯(lián)系，以及中藥單體、中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)控TGF-β/Smad 信號(hào)通路干預(yù)PID 進(jìn)程的研究進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)中藥及中藥單體對(duì)TGF-β/Smad 信號(hào)通路的作用研究較復(fù)方更為具體，但研究的中藥種類(lèi)相對(duì)較少，證據(jù)不足，中藥復(fù)方多為自擬方，對(duì)于研究方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范，無(wú)法提供完整的研究思路，臨床中也難以形成系統(tǒng)的治療方案。中藥復(fù)方的作用機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，文中的研究以整體作用來(lái)調(diào)控通路，方中何藥起主要干預(yù)信號(hào)通路作用，何藥起輔助作用，又與何分子靶點(diǎn)結(jié)合發(fā)生生物學(xué)變化，是中藥復(fù)方更深一步的研究方向。另外，各中藥單體之間若無(wú)配伍禁忌，是否可以通過(guò)不同比例合理配伍，發(fā)揮中藥活性成分可以到達(dá)或超過(guò)原藥材的優(yōu)勢(shì)，為新藥的開(kāi)發(fā)提供組方物質(zhì)基礎(chǔ)。因此在未來(lái)的研究中可以多致力于研究中藥單體對(duì)PID 的治療作用與TGF-β/Smad 信號(hào)通路之間的聯(lián)系，更詳盡地探討中藥復(fù)方，為PID 的治療提供更多的臨床思路，為新藥的研發(fā)提供新的物質(zhì)組方基礎(chǔ)。