王寒笑，劉磊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

2 安徽省阜陽市太和縣中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指起源于食管柱狀和鱗狀上皮的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，以進(jìn)食梗阻、聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn)。據(jù)2020 年全球癌癥中心統(tǒng)計(jì)，全球食管癌新發(fā)與死亡病例分別占發(fā)病和死亡總數(shù)的3.1%和5.5%，我國作為食管癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率與病死率約為世界平均水平的2 倍[1]。目前對此病的治療以食管癌根治術(shù)為主[2]，可有效清除癌變組織，緩解患者臨床癥狀，提高其生存率。相關(guān)研究顯示[3]，50%以上的食管癌患者行手術(shù)治療后會(huì)并發(fā)胃食管反流癥，若不及時(shí)治療該并發(fā)癥，不僅會(huì)引起患者術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎、食管潰瘍，還會(huì)降低患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此多采用促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌的藥物，但是長期使用抑酸藥物可能會(huì)加重患者反酸癥狀，因其中有效成分可與反流液中的堿性物質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，灼傷患者食管黏膜[4]。其他西藥雖有一定效果，但長久療效不理想。中醫(yī)學(xué)對此病的治療常采用辨證論治、治病求本的方法，不僅可有效緩解患者臨床癥狀，還可降低復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量。

劉磊，安徽省中醫(yī)藥大學(xué)副教授，碩士研究生導(dǎo)師，副院長，皖北名醫(yī)，主任醫(yī)師，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，美國麻省總醫(yī)院訪問學(xué)者，安徽省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)委員，安徽省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)理事，擁有雙碩士學(xué)位。吾師從事臨床多年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)知識治療胸外科疾病，在食管癌術(shù)中手術(shù)及術(shù)后調(diào)理，縮短患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量方面經(jīng)驗(yàn)頗豐。吾師及其團(tuán)隊(duì)大量的臨床研究證明[5-8]，胃及食管癌患者術(shù)后使用中藥治療能有效恢復(fù)其胃腸動(dòng)力，提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)將劉磊副教授運(yùn)用抑酸合劑加減治療食管癌術(shù)后胃食管反流臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病名病因

1 病名

食管癌術(shù)后胃食管反流病在中醫(yī)學(xué)上無明確記載，根據(jù)此病的主要臨床表現(xiàn)與古代醫(yī)籍中相關(guān)疾病臨床癥狀，可將其歸于“反胃”“吐酸”“嘈雜”“吞酸”“喉痹”“梅核氣”“食管癉”等范疇。

2 西醫(yī)病因

對于食管癌的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用手術(shù)切除的方法。因解剖位置相近、胃組織長度與食道管基本相同、其供血豐富等原因，術(shù)中常使用胃組織代替重建食管[9]。手術(shù)治療雖能有效提高患者生存率，但其術(shù)后極易并發(fā)胃食管反流癥。究其原因，在于手術(shù)治療使得消化道解剖位置發(fā)生了重大改變，食管括約肌、胃底與食管間His 角、橫膈懸吊等抗胃食管反流機(jī)制遭到破壞，術(shù)中迷走神經(jīng)受到損傷，胸腔內(nèi)負(fù)壓以及胃被上提時(shí)產(chǎn)生壓力等使得患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀[10]。

3 中醫(yī)病因

歷代古籍認(rèn)為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志過極、中焦虛弱是引起胃食管反流病的主要病因。外邪侵襲方面主與寒熱有關(guān)，如：《素問·至真要大論篇》最早記載了火、熱之邪可引起胃食管反流，如：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”、《證治匯補(bǔ)》中的：“大凡積熱中焦，久郁化熱……酸之熱也。若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”；飲食不節(jié)也易引發(fā)此病，如：《三因極一病證方論》：“有宿食則酸”、《傷寒論》中則認(rèn)為胃食管反流與飲食過多有關(guān)，如：“胃氣有余，噫而吞酸”；若情志過極，肝氣犯胃，也會(huì)引起此病，如《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸篇》中的：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”、《臨證備要》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”；《周慎齋遺書》認(rèn)為：“嘈雜是脾虛，肝火得以乘聚也”與“少陽之勝，熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”說明胃食管反流與肝、膽、脾關(guān)系密切；中焦虛弱，運(yùn)化不力，升降失調(diào)與此病也有關(guān)，如：《內(nèi)科摘要》：“脾胃虧損，吞酸噯腐”。

病 機(jī)

通過查閱古代醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)胃食管反流病的主要病機(jī)與外感侵襲；飲食不節(jié)；情志過極以致肝失疏泄，郁而化火，肝氣犯胃，升降失調(diào)；脾胃虛弱，胃氣不降有關(guān)。吾師認(rèn)為，行食管癌根治術(shù)的患者術(shù)后正氣虧虛、氣血不足，其出現(xiàn)胃食管反流癥的主要病機(jī)是脾胃虛弱，運(yùn)化無力，胃失和降。脾胃位于中焦，脾氣主升，胃氣主降，為氣機(jī)上升下降之樞紐。脾主升清，運(yùn)化水谷精微上行，胃主降濁，將水谷及殘?jiān)聜鳎试唬骸捌⒁松齽t健，胃宜降則和?！比糁薪固撊酰渖仙陆倒δ苁д{(diào)，中焦?jié)釟馍夏?，易致食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐反酸癥狀。

臨床癥狀

胃食管反流是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，因抗胃食管反流機(jī)制遭到破壞，使胃內(nèi)容物向上反流入食管、喉嚨、口腔或肺等，進(jìn)而引起相關(guān)臨床癥狀和（或）并發(fā)癥[11]。相關(guān)研究[12-14]指出反酸和燒心是胃食管反流病的主要臨床癥狀，除大部分人表現(xiàn)為典型癥狀外，還有部分人表現(xiàn)為非典型癥狀，如胸痛、上腹不適及噯氣等，還有可能表現(xiàn)為食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲音嘶啞、咽喉不適和牙蝕癥等。若不積極治療此病，日久會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、反流性食管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。

治則治法

1 西醫(yī)治則治法

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從促進(jìn)患者胃腸動(dòng)力、抑制胃酸分泌、抗酸、保護(hù)黏膜等方面治療胃食管反流病，其中提高胃動(dòng)力和抑酸是治療此病的關(guān)鍵[15-16]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能有效緩解患者的臨床癥狀，但是長期使用西藥治療效果不佳，易產(chǎn)生耐藥性，而且其不良反應(yīng)較多，停藥后易復(fù)發(fā)[17]。

2 中醫(yī)治則治法

根據(jù)胃食管反流病病因病機(jī)的不同，中醫(yī)常通過辨證論治選擇不同的治法對其進(jìn)行治療。此病的中醫(yī)診療方案[18]將其分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證，其治法除選擇和胃降逆外，根據(jù)其證型的不同，分別選擇疏泄肝熱、清化膽熱、理氣化痰、活血通絡(luò)、健胃理脾、補(bǔ)脾祛濕。除用中藥方劑治療外，還可以輔以中醫(yī)特色療法進(jìn)行治療，如陳虎林等[19]通過經(jīng)皮穴位電刺激治療胃癌術(shù)后胃食管反流患者，發(fā)現(xiàn)此法可改善患者臨床癥狀；潘詩敏等[20]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)五經(jīng)配伍調(diào)氣法針刺可有效并較長時(shí)間改善肝胃不和型胃食管反流患者臨床癥候。

3 吾師觀點(diǎn)

吾師認(rèn)為食管癌術(shù)后出現(xiàn)此并發(fā)癥的原因在于中焦虛弱，升降失調(diào)。脾胃同居中焦，根據(jù)其生理特性及功能的不同，共同維持人體氣機(jī)的升降與水谷精微的輸布。若中焦虛弱，正氣不足，則邪氣可侵致病。《醫(yī)林繩墨》曰：“胃氣不行，脾氣不運(yùn)，飲食痰涎津液俱化為水，郁而少久以成酸也”。脾胃升降運(yùn)化輸布功能失調(diào)，日久氣實(shí)邪積聚，機(jī)郁滯，郁而成酸。吾師認(rèn)為治療此病的關(guān)鍵在于理氣醒脾、和胃降逆。正如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中的：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰始安”。

抑酸合劑藥物組成及組方理論

1 藥物組成及中醫(yī)組方理論分析

抑酸合劑是劉磊副教授臨床用于治療食管癌術(shù)后胃食管反流的有效經(jīng)驗(yàn)方，其臨床效果顯著?！毒霸廊珪ね趟帷分杏涊d：“腹?jié)M少食、吐涎嘔惡，吞酸噯氣、諺語多思者，病在脾胃”。抑酸合劑主要功效為健胃醒脾、理氣消食、和胃降逆，主要用于治療脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣機(jī)失調(diào)，日久郁滯所致的腹脹、納呆、厭食、反酸等證，適用于食管癌術(shù)后胃食管反流患者。此方主要由黨參、麩炒白術(shù)、黃芪、茯苓、陳皮、木香、枳實(shí)、柴胡、焦山楂、焦麥芽、姜半夏、旋覆花等組成。咳嗽者加紫蘇子、紫菀；噯氣者加生姜；吐涎多者加益智仁、炒蒼術(shù)；胃寒明顯者加干姜；腹脹明顯者除方中已有理氣藥外，可加砂仁；大便溏泄甚者可加炒蒼術(shù)、蓮子、薏苡仁等。

抑酸合劑主方中黨參味甘性平，具有補(bǔ)中益氣、健脾益肺、養(yǎng)血生津的功效，黃芪味甘性微溫，可補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫，二者相伍共奏健脾升清之功；白術(shù)甘苦性溫，茯苓味甘淡性平，二者都可健脾、祛濕利水，但是白術(shù)還可益氣，茯苓還可寧心安神，二者相伍共奏健脾利水之功；木香可疏肝理氣、健脾和胃、行氣止痛，柴胡歸肝經(jīng)，具有疏肝解郁、補(bǔ)陽退熱的功效，二者相伍共奏疏肝理氣健脾之效；枳實(shí)可破氣消積、止咳化痰、止瀉通便，旋覆花具有降氣化痰、降逆止嘔，二者共用以和胃降逆；山楂味酸甘，性微溫，焦麥芽味甘微澀性偏溫，它們都具有健脾和胃、消食化積的作用，但是山楂還具有行氣散瘀化濁的功效；半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，陳皮得半夏之助，則痰除則氣自下，理氣和胃之功更著，二者相伍相互促進(jìn)、散降有序，使脾氣清而痰自化，氣機(jī)暢而痞自除，胃和降而嘔自止，共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之功。全方健脾燥濕藥較多，諸藥合用共奏健脾消食、和胃降逆之效。

2 現(xiàn)代藥理分析

現(xiàn)代藥理研究表明：黨參[21]具有增強(qiáng)免疫力、抗炎抗腫瘤的作用，其主要成分是黨參多糖；主要化學(xué)成分為揮發(fā)油類、多糖類以及氨基酸的白術(shù)[22-23]具有提高患者免疫力、抗炎、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能、抗腫瘤的作用；黃芪[24]的主要成分是黃芪甲苷，具有增強(qiáng)免疫力、抗炎抗腫瘤的作用；主要化學(xué)成分有三萜類、多糖類、磷酸酯等的茯苓[25]和有效成分為川陳皮素、多甲氧基類黃酮的陳皮[26]都可促消化、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，茯苓還具有抗腫瘤、促進(jìn)水液代謝的作用，陳皮還具有抗炎的作用；主要活性成分為揮發(fā)油、萜類、糖苷類的木香[27]，主要化學(xué)成分包括黃酮類、揮發(fā)油類的枳實(shí)[28]都具有抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用；主要成分為黃酮類化合物的山楂[29-30]和主要化學(xué)成分包括酶類、多糖類及生物堿類的麥芽[31]，都具有調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能的功能；主要有效成分為生物堿、氨基酸、揮發(fā)油等的半夏[32]具有止咳平喘、止嘔、抗炎、抗腫瘤的作用；柴胡與旋覆花中的有效成分[33-34]都具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用；全方藥物在調(diào)節(jié)患者胃腸動(dòng)力的同時(shí)，還可以提高患者免疫功能、抗炎能力，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。

驗(yàn)案舉隅

張某英，女，75 歲，因“進(jìn)食梗阻感2 月”于2022年1 月9 日收住我院。2022 年1 月9 日我院上消化道造影示：⒈食管中段癌，治療后復(fù)查；⒉慢性胃炎；01.11 我院胃鏡檢查報(bào)告：食道占位，活檢4 塊；1 月11 日術(shù)后病理（活檢組織）：食管中分化鱗癌。完善頸胸上腹增強(qiáng)CT 排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1 月15 日我院增強(qiáng)CT：⑴頸部增強(qiáng)未見明顯異常強(qiáng)化，請結(jié)合臨床；⑵雙側(cè)上頜竇、篩竇及左側(cè)額竇炎癥；1 月15 日我院胸腹部增強(qiáng)CT：①食管胸中段占位性病變，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)增大，請結(jié)合臨床及病檢定性檢查；②兩肺下葉少許炎癥，左側(cè)葉間胸膜、心包及雙側(cè)胸腔少量積液；③心影增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化；④肝右葉不典型血管瘤征象，請結(jié)合臨床隨診。依據(jù)患者病情，完善相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，將術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥向患者家屬交代，并完善相關(guān)簽字手續(xù)，在全麻下行Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后西醫(yī)常規(guī)對癥治療。

2022 年3 月8 日?；颊咭颉吧细共棵洕M、反酸5d”來院就診?？滔掳Y見：上腹部脹滿不適，進(jìn)食后加重伴有反酸、胸骨后燒灼感，面色萎黃，時(shí)欲嘆息，納眠欠佳，大便溏瀉，小便正常。舌質(zhì)淡，伴有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。吾師四診合參，將其辨為吐酸、食管癉，中虛氣逆證。治法：健脾理氣，和胃降逆。方劑為抑酸合劑加減，方藥組成為：黨參15g，麩炒白術(shù)15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，木香9 g，枳實(shí)9 g，柴胡12 g，蒲公英包煎15 g，焦山楂15 g，神曲包煎20 g，姜半夏20 g，旋覆花包煎9 g，厚樸10 g，制吳茱萸4 g，7 劑，300mL 水煎服，1 劑/d，早晚分服。囑暢情志，避外邪，清淡飲食，少食多餐，左側(cè)臥位休息。

3 月15 日二診?；颊叻幒笞杂X較前舒適，上腹部脹滿、反酸燒心癥狀較前好轉(zhuǎn)，面色稍紅潤，嘆息次數(shù)減少，納眠一般，大便1 次/d，質(zhì)稍干，小便正常，舌質(zhì)淡，伴有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。繼以原方7 劑，300mL水煎服，1 劑/d，早晚分服。

3 月22 日三診。服藥后患者上腹部脹滿、反酸燒心等癥狀基本消失，面色正常，納眠尚可，二便正常，舌紅，苔白，脈細(xì)。繼服原方7d，電話回訪，其子女訴患者上腹部脹滿、反酸燒心癥狀未再發(fā)作。

按：本例患者術(shù)前診斷為食管中分化鱗癌，為延長生存周期，行Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)治療，患者出現(xiàn)反酸癥狀，經(jīng)臨床辨病為吐酸、食管癉，辨證為中虛氣逆證。該患者年齡偏大，患噎膈病，此病在一定程度上會(huì)消耗患者的精氣，行手術(shù)治療，金刃所傷加上血肉的流失會(huì)對患者的精氣進(jìn)行再次消耗，使得患者術(shù)后正氣不足，氣血虧虛。該患者術(shù)后主要病機(jī)為稟賦不足，素體虧虛，氣血不足，久病遷延，耗傷正氣，引起脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濁氣內(nèi)生，氣機(jī)郁滯，水谷不化積滯礙胃。脾胃運(yùn)化無力，水谷不行，氣血不足，故患者面色萎黃、大便溏泄，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，清氣不升，則致上腹部脹滿，濁氣不降，則致嘔吐呃逆、反酸燒心。

該患者病位主在食管、脾胃，因脾主升清，脾氣將胃中水谷化為精微，上輸心肺，化生氣血，散布全身；胃主受納，以降為順，以通為用，可將水谷及殘?jiān)聜?。若脾胃升降失司，則脾不升清，胃氣上逆，日久氣機(jī)阻滯，機(jī)體消化功能出現(xiàn)障礙，因此治療上以健脾理氣、和胃降逆為主。吾師以黃芪、黨參健脾補(bǔ)中益氣；白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣祛濕；木香、柴胡疏肝理氣健脾；枳實(shí)破氣消積、止瀉通便；山楂、神曲健脾和胃、消食化積；半夏、厚樸、旋覆花降逆除滿消痰；制吳茱萸溫腎補(bǔ)脾、燥濕止瀉。為改善患者術(shù)后反酸、燒心癥狀，全方健脾和胃、益氣祛濕藥較多，輔以理氣藥，以求盡早恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降功能。本方在減輕患者臨床癥狀，恢復(fù)患者脾胃功能，提高患者免疫力方面療效較好，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)在治療食管癌術(shù)后胃食管反流上的優(yōu)勢。

結(jié) 語

食管癌是我國常見的發(fā)病率及死亡率均較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，為提高患者生存率，通常采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)后易并發(fā)的胃食管反流癥嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此雖能在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但停藥易復(fù)發(fā)，長久療效欠佳。劉磊副教授從醫(yī)多年，認(rèn)為食管癌術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥的本質(zhì)在于脾胃虛弱，運(yùn)化無力，日久氣機(jī)阻滯，氣機(jī)升降失調(diào)，治療上，以健脾理氣，和胃降逆為主，處方以抑酸合劑為基礎(chǔ)，隨證加減。早日對術(shù)后因中焦虛弱發(fā)生反酸的患者使用抑酸合劑加減治療，可有效促進(jìn)患者脾胃功能恢復(fù)，幫助患者盡快改善氣機(jī)升降失調(diào)癥狀，降低反流性食管炎、食管潰瘍的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。