李佳興，孫秋月，崔春輝，賈小強(qiáng)

1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院 北京 100700

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029

3 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是發(fā)生在結(jié)腸、直腸和肛門(mén)部位惡性腫瘤的總稱(chēng)，是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]，屬中醫(yī)“腸覃”“鎖肛痔”“臟毒”等范疇。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）統(tǒng)計(jì)報(bào)道，2020 年，世界范圍內(nèi)主要國(guó)家結(jié)直腸癌新發(fā)病例約193 萬(wàn)例，死亡近93.5 萬(wàn)例，嚴(yán)重影響著人類(lèi)生命健康[2]。結(jié)直腸癌出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移即發(fā)生轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）是該病患者預(yù)后不良一個(gè)重要原因。相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，CRC 患者5 年相對(duì)生存率約為 65%，但發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的中、晚期患者其5 年生存率下降到 12%[3]，故降低mCRC 的發(fā)病率，對(duì)CRC 患者至關(guān)重要。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的發(fā)生機(jī)制尚未有確切定論，多認(rèn)為其與年齡增長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)飲食、家族遺傳等因素密切相關(guān)。同時(shí)，分子生物學(xué)研究表明，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（mic-rosatelite instability）[4]、Hedgehog[5]等信號(hào)通路的異常表達(dá)與開(kāi)放等因素均能影響該病的進(jìn)展。目前，CRC 治以外科手術(shù)為主的基礎(chǔ)上聯(lián)合放射治療及化學(xué)和靶向治療的綜合療法，其以延長(zhǎng)患者生存期、降低病死率為主要目的。但化療、放療等手段在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)身體也有很強(qiáng)的毒副作用，會(huì)損害機(jī)體正常細(xì)胞組織，甚或?qū)е虏∏榧又豙6]。中醫(yī)藥輔助治療癌病、減少腫瘤轉(zhuǎn)移有顯著作用，優(yōu)勢(shì)明顯，即可防癌傳變，又可有效減少其他治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

賈小強(qiáng)教授為主任醫(yī)師，系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科先進(jìn)名醫(yī)工作室“賈小強(qiáng)名醫(yī)工作室”負(fù)責(zé)人。賈教授先后師從多位結(jié)直腸及腫瘤名家，多年來(lái)一直從事CRC 的臨床及科研工作，臨證主張病證結(jié)合、中西并重，用藥獨(dú)具匠心，善于運(yùn)用中醫(yī)藥特色療法，對(duì)CRC 的臨床診治具有豐富經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)賈教授防治mCRC 發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

病因病機(jī)

1 素體本虛，癌毒蘊(yùn)積

《靈樞·百病始生篇》有“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形。是故虛邪之中人也……稽留而不去，息而成積”之論，故體虛正氣不足為癌毒邪氣侵犯人體并使其致病的基礎(chǔ)，若機(jī)體健壯充實(shí)，邪犯而力能抗，雖可中之卻不至為害。邪之所湊，其氣必虛，體虛不充之人遇邪不能驅(qū)之于外，故累聚于體內(nèi)，日久成積留之患、癌腫之毒。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。人體之強(qiáng)弱虛實(shí)，多與脾胃及腎臟密切相關(guān)。在《景岳全書(shū)·積聚》一篇有論“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之”，脾胃乃人后天之本，氣血生化之源，人一身正氣的濡養(yǎng)多賴(lài)飲食水谷精華，而脾胃則是水谷精華的攝取者及布散者，故脾胃不充，人身之氣其防御、推動(dòng)、溫煦之功效無(wú)以發(fā)揮，此時(shí)機(jī)體一旦感癌患毒，則易傳易變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[7-8]，脾控制著人體免疫細(xì)胞的分化、成熟，脾功能失調(diào)則導(dǎo)致免疫抑制，而腫瘤細(xì)胞通過(guò)抑制 NK 細(xì)胞表面活化受體等多種途徑逃避免疫殺傷，造成疾病進(jìn)一步惡化。腎為先天之本，為五臟之根，腎虛不足，則人之根本虛衰，陰陽(yáng)元?dú)鉂u損，全身臟腑功能不能維持。故臨床可以觀察到，患癌之人多體虛之人，而其多為脾胃不化，腎虛不充之體。同時(shí)，需要注意的是，癌毒的致病侵襲力非一般病邪所能比較，《說(shuō)文解字》論“毒”為：“厚也，害人之艸”，后有“邪之兇險(xiǎn)者謂之毒”之說(shuō)。故人之正氣較充實(shí)者，亦可因癌毒力強(qiáng)而最終患病，但此類(lèi)病人預(yù)后較好，因正與抗邪，可最大程度圍箍癌毒，使其難傳難散，預(yù)后較好。總之，癌毒邪氣與機(jī)體正氣二者間的力量抗衡，成為癌毒是否發(fā)病的關(guān)鍵，其發(fā)病或因素體本虛，或因癌毒勢(shì)強(qiáng)，而一旦身體罹患該病，癌毒搏結(jié)體內(nèi)，正與邪搏，正氣日漸損耗，會(huì)加快疾病進(jìn)展。

2 瘀毒搏結(jié)，互生互化

癌乃毒發(fā)，毒乃機(jī)體各種病理產(chǎn)物蓄積所化[9]，如《瘍科心得集》中所論：“癌瘤者，非陰陽(yáng)正氣所能結(jié)腫塊，乃五臟血瘀、濁氣、痰滯而成”，故痰濕、氣滯、瘀血等諸邪及病理產(chǎn)物均能化為癌毒。而癌病的發(fā)生與傳變與瘀化癌毒最為密切[10]，《素問(wèn)·舉痛論篇》載：“血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”；《醫(yī)林改錯(cuò)》云“肚腹結(jié)塊，必有形之凝聚”，又云“無(wú)論何處，皆有氣血，氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也”。賈師認(rèn)為，瘀血成因多因脾虛所致，氣為血之帥，氣旺則血行有力，脾虛則氣不足，血行緩慢，終成瘀血?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]，腫瘤細(xì)胞的黏附性和腫瘤血栓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形成與人體血液的高凝狀態(tài)密切相關(guān)，并且血液高凝狀態(tài)可降低腫瘤細(xì)胞遭受機(jī)械性損傷和機(jī)體免疫細(xì)胞殺傷的程度，故發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的腫瘤患者中約有90%會(huì)出現(xiàn)程度不同的凝血功能異?！，F(xiàn)代抗癌治療藥物如貝伐單抗、阿柏西普等通過(guò)作用于人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的重組人源化IgG 單克隆抗體來(lái)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)和新生血管的形成，從而減緩CRC 的進(jìn)展，避免mCRC 的發(fā)生[12]。同時(shí)，癌毒既成，又可影響機(jī)體瘀血之態(tài)。醫(yī)理有論：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血”、“蘊(yùn)毒在內(nèi)，燒煉其血，血受煉燒，其血必凝”。癌毒聚于體內(nèi)，根盤(pán)錯(cuò)結(jié)，勢(shì)必影響氣血運(yùn)行，使血行不暢，形成瘀血[13]。研究證實(shí)[14]，腫瘤組織在分泌多種組織因子、促凝物質(zhì)促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)，還會(huì)抑制纖溶系統(tǒng)的關(guān)鍵步驟，導(dǎo)致機(jī)體血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。瘀血與癌毒相互搏結(jié)，并互生互化，使得機(jī)體一旦感患癌瘤，即陷入惡性循環(huán)，難以自拔，最終使得腫瘤易發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的發(fā)生。

3 病絡(luò)恣行，癌隨擴(kuò)傳

絡(luò)脈分布于機(jī)體的軀干、四肢，正常情況下，絡(luò)脈溝通表里兩經(jīng)的經(jīng)氣，加強(qiáng)十二經(jīng)中表里兩經(jīng)的聯(lián)系，還能輸布?xì)庋藻︷B(yǎng)全身組織，補(bǔ)充十二經(jīng)脈循行的不足。而一旦機(jī)體發(fā)病，久之病入于絡(luò)，正如《內(nèi)經(jīng)》所載：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，血絡(luò)失常，故成病絡(luò)[15]，病絡(luò)是指機(jī)體絡(luò)脈受到瘀血等病邪或病理產(chǎn)物侵犯后，絡(luò)脈氣血不通，功能失調(diào)的病理狀態(tài)，葉天士在《葉氏醫(yī)案存真》中所論“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”即為病絡(luò)之態(tài)。賈師認(rèn)為，病絡(luò)一旦亢害，無(wú)以為制，則成絡(luò)道恣行之體，其本質(zhì)為邪氣盛極，脈絡(luò)隨邪正交爭(zhēng)而穩(wěn)態(tài)失衡，其生克制化功能紊亂，最終表現(xiàn)為絡(luò)脈無(wú)序增生，所傳之處，即癌變也[16]，此為古人所論“亢則害”之意。并且，現(xiàn)代相關(guān)研究業(yè)已證明[17]，血液高粘狀態(tài)促進(jìn)新生血管的形成，而此態(tài)對(duì)腫瘤具有保護(hù)作用，使癌細(xì)胞不易被藥物、免疫細(xì)胞識(shí)別，發(fā)生免疫逃逸。mCRC 多發(fā)生于肝、肺兩臟，《醫(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑相通篇》云：“肝與大腸相通……此合一之妙也”《針灸甲乙經(jīng)》有言：“肺與大腸為合，故手太陰與陽(yáng)明為表里”，肝、肺兩臟皆與大腸通過(guò)血絡(luò)之脈相通，故病絡(luò)恣行之時(shí)，癌毒易侵襲與大腸相通之臟。而癌瘤播散，又使得新患之處瘀毒叢生，病絡(luò)漸重，導(dǎo)致該病難控難治、終成痼疾。

治法方藥

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩啤爸尾”厍笥诒?，必知其源，治之不遠(yuǎn)矣”。故根據(jù)CRC 發(fā)生轉(zhuǎn)移的“毒”“瘀”“病絡(luò)”“正虛”基本病機(jī)，治以化瘀、截毒、通絡(luò)、補(bǔ)虛為基本治法，自擬“化瘀截毒方”。本方由莪術(shù)、蠐螬、喜樹(shù)、赤芍、土茯苓、黃芪、甘草等藥組成。莪術(shù)味苦辛，《玉楸藥解》中載莪術(shù)：“入足厥陰肝經(jīng)，破滯攻堅(jiān)，化結(jié)行瘀”，李中梓論其“破積聚”，于丹等[18]通過(guò)藥理實(shí)驗(yàn)證明莪術(shù)提取物莪術(shù)醇可通過(guò)上調(diào)機(jī)體腸道細(xì)胞中miR-30a-5p 的表達(dá)來(lái)抑制結(jié)直腸癌HCT116 細(xì)胞的增殖和侵襲遷移。蠐螬味咸，微溫，有毒，《本草經(jīng)集注》云：“主治惡血，血瘀痹氣”，現(xiàn)代研究[19]也已發(fā)現(xiàn)蠐螬粉酶解物有抗腫瘤活性。該藥雖為有毒之品，卻可取“以毒攻毒”之理，以藥之毒祛癌之毒。莪術(shù)、蠐螬兩藥共求逐瘀截毒、通絡(luò)防變之效，力強(qiáng)功專(zhuān)，為本方君藥。喜樹(shù)味苦、澀，性涼，為我國(guó)獨(dú)有的落葉喬木，現(xiàn)已成為世界上第三大植物抗癌藥，從喜樹(shù)中直接分離提純得到的天然產(chǎn)物10-羥基喜樹(shù)堿（HCPT）是CRC 臨床常用的藥物[20-21]。赤芍味苦，性平，歸肝經(jīng)，功善祛瘀清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》論其：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕”。喜樹(shù)、赤芍兩藥助君藥化瘀祛毒，為臣藥。黃芪味甘，氣平，張?jiān)胤Q(chēng)該藥可“補(bǔ)五臟諸虛”，葉天士謂該藥：“補(bǔ)益氣血，故治癩疾也”，故黃芪一方面扶助機(jī)體正氣，恢復(fù)機(jī)體抵抗能力，同時(shí)該藥還可扶正以消緩君臣之藥的毒性[22]，為方中佐藥。甘草為使藥，用于調(diào)和方中諸藥，使全方協(xié)同作用以拮抗癌毒。

病案舉隅

周某，男，57 歲。2022 年3 月14 日初診。主訴：排便習(xí)慣改變伴乏力消瘦6 月余?；颊?2021 年10月因排便習(xí)慣改變于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肛腸科就診，經(jīng)肛門(mén)指診觸及距肛緣6cm 直腸右側(cè)壁有一大小約2cm×3cm腫物，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，指套暗紅色血染。肛門(mén)鏡檢可見(jiàn)距肛緣6cm 直腸右壁見(jiàn)一大小約2cm×3cm菜花樣腫物，局部表面糜爛。盆腔MR 平掃+增強(qiáng)：直腸下端舉肛緣4 ～6cm 見(jiàn)不規(guī)則腫塊影，考慮腸癌可能性大。腸鏡病理：（直腸）大部為黏膜內(nèi)癌，局部有浸潤(rùn)。2022 年10 月—2022 年1 月行術(shù)前FOLFOX 方案新輔助化療4 周期；新輔助放療10 次，劑量不詳。2022 年2 月行直腸癌根治術(shù)和預(yù)防性回腸造口術(shù)，術(shù)后病理示：直腸中分化腺癌，侵及脂肪組織，淋巴結(jié) 0/34，T2N0M0，ⅡA 期。門(mén)診癥見(jiàn)患者神情低落，面色青黑，氣少懶言，肛周時(shí)有刺痛，大便量多，偶見(jiàn)未消化物，小便尚調(diào)，入睡困難，食欲差，脈細(xì)澀，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)，6 個(gè)月體重下降10kg。中醫(yī)診斷：鎖肛痔。辨證：瘀毒阻絡(luò)，氣血虧虛。西醫(yī)診斷：直腸癌（ⅡA 期）。治法予以化瘀截毒通絡(luò)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。以“化瘀截毒方”加減：莪術(shù)15g，蠐螬9g，鬼箭羽10g，赤芍12g，炙黃芪20g，茯苓15g，黨參15g，熟地黃10g，厚樸12g，生甘草6g。共21 劑，1 劑/d，水煎，分2 次口服。

3 月28 日二診?；颊咴V每日便量減少，肛周刺痛消失，飲食睡眠較前改善，面色紅黃較前改善，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。原方加紅花10g、當(dāng)歸10g，繼服21 劑，舌脈基本如常，身體未見(jiàn)其他不適。囑患者原方續(xù)服21d，鞏固療效。3 月后電話隨訪該患者，身體狀態(tài)良好，體重較初診增加5kg。

按：該患者臨床病理確診為直腸癌，經(jīng)過(guò)手術(shù)及放化療后患者身體狀況不佳，機(jī)體氣血虛衰，正氣不足，若癌毒轉(zhuǎn)移，侵犯他處，則預(yù)后不善?；颊呔癫徽?，氣短少言為機(jī)體虛衰的表現(xiàn)；面色青黑，肛周刺痛，結(jié)合其舌象，診斷患者為瘀血阻滯，絡(luò)脈不通；患者大便量多，便中夾雜未完全消化的食物，此乃脾氣虛弱，無(wú)力運(yùn)化。治療以化瘀截毒方為基礎(chǔ)，一人一方，辨證治療。方中鬼箭羽可通經(jīng)除乖，《馮氏錦囊秘錄》論其：“善療血?dú)猓残俺纭瓢Y結(jié)”，配伍厚樸可增強(qiáng)理氣化瘀之效，且厚樸配伍茯苓可行氣健脾，黨參、熟地黃補(bǔ)益氣血，維固機(jī)體正氣，生甘草調(diào)和諸藥。二診患者諸證好轉(zhuǎn)，但舌象仍見(jiàn)瘀血，故加入紅花、當(dāng)歸化瘀通絡(luò)。為增效去邪，故囑患者再服21 劑。

小 結(jié)

雖《外科大成》論：“鎖肛痔，肛門(mén)內(nèi)外如竹節(jié)鎖緊……時(shí)流臭水，此無(wú)治法?！钡娱L(zhǎng)CRC 患者生命周期，降低mCRC 的發(fā)生是一直是中醫(yī)臨床工作的重點(diǎn)方向。我國(guó)為CRC 高發(fā)國(guó)，而一旦CRC 發(fā)生轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，故應(yīng)盡早防治。CRC 源在正虛，臟腑失和，陰陽(yáng)失調(diào)，邪犯機(jī)體，病理產(chǎn)物蓄積血絡(luò)不行，累而生變，產(chǎn)生癌毒，流轉(zhuǎn)他處，則為mCRC。故CRC 轉(zhuǎn)移多因于瘀、毒、病絡(luò)，因此防治mCRC 的發(fā)生須以化瘀截毒通絡(luò)為法?；鼋囟痉骄o扣癌瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)，辨證施治，有藥簡(jiǎn)效高之功。該方臨床應(yīng)用多年，療效顯著，為治療該病提供了新思路，值得臨床醫(yī)家借鑒。