張?jiān)噬?劉海紅 方勇 龔旭初 （南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226000）

漿細(xì)胞性乳腺炎是非哺乳期發(fā)生的以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為主要病理基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性乳腺炎性疾病，病情極其復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈而最終發(fā)展為慢性遷延性疾病，?？蓪?dǎo)致乳房外形受損［1］。近些年來該病發(fā)生率不斷提高，極大地影響患者的工作生活和身心健康［2］。外科手術(shù)是本病的主要治療方法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，需要反復(fù)多次手術(shù)甚至嚴(yán)重破壞乳房外形，常令患者難以接受［3］。中醫(yī)藥的治療方法具有創(chuàng)傷小、乳房外形改變小、瘢痕少、療程短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢［4］。本文現(xiàn)將漿細(xì)胞性乳腺炎中醫(yī)病因病機(jī)、內(nèi)外治法的相關(guān)研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 內(nèi)治法

1.1 審證求因論治

1.1.1 疏肝清熱法 1985 年上海龍華醫(yī)院顧伯華教授發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞性乳腺炎膿液中混有脂質(zhì)樣物質(zhì)，將本病首次命名其為“粉刺性乳癰”。他認(rèn)為先天乳頭凹陷是該病的主要誘因，情志內(nèi)傷，抑郁不暢，肝郁氣滯，營血不從，使得氣血瘀滯，結(jié)而成塊，郁久化火，腫塊蒸釀肉腐而成膿，潰后不愈成瘺；抑或氣郁化火，火毒熾盛，迫血妄行，可致乳頭溢液，主張以疏肝清熱為治療大法，常用柴胡、當(dāng)歸、赤芍、丹參、白花蛇舌草、蒲公英等藥物［5］。筆者采用疏肝解毒湯對50 例肝經(jīng)郁熱證粉刺性乳癰患者進(jìn)行治療，該方以清熱解毒、疏肝解郁、化痰散瘀消腫立法，用藥從整體出發(fā)，契合肝經(jīng)郁熱病機(jī)，諸藥配伍使得熱毒之邪得以化解、木郁得以條達(dá)，進(jìn)而達(dá)到瘀化、結(jié)散、腫消目的，研究證實(shí)應(yīng)用該方能夠較好地減輕漿細(xì)胞性乳腺炎患者炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，緩解腫痛癥狀，促進(jìn)腫塊消散［6］。

1.1.2 溫陽散結(jié)法 樓麗華認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎患者多有情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，脾失健運(yùn)，中虛胃寒，氣滯血瘀寒痰交阻成塊；該類患者病程綿長、輸乳管有白色脂質(zhì)樣豆腐渣樣分泌物、腫塊局部多不紅不腫不痛、腫塊難潰難斂、易形成復(fù)雜瘺管竇道經(jīng)久不愈等等表現(xiàn)均符合中醫(yī)外科疾病中陰證的表現(xiàn)［7］。王洪緒在 《外科證治全生集·癰疽總論 》指出：“世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化，必由溫也，豈可涼乎?！焙畡t溫之，結(jié)則散之，陽和湯溫補(bǔ)和陽、散寒通滯、補(bǔ)而不滯、溫而不燥的立法正適于本病病因病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用陽和湯化裁可獲得了很好的治療效果［8-9］；若于此時(shí)過用清熱解毒之藥或寒涼之抗生素類，腫塊不但不能消退，反而更會使得乳絡(luò)因寒涼而收引，氣血凝滯，腫塊欲消不消，欲膿不膿，久而遷延形成僵塊。

1.1.3 清化痰濕法 邵士珺等［10］提出痰濕致病之說，認(rèn)為部分患者平素飲食偏嗜肥甘，又兼肝郁脾虛，氣血凝滯，運(yùn)化不暢，日久助濕生熱，痰火蒸釀，肉腐成膿；此類患者多形體肥胖，面部油膩伴粉刺，舌苔白厚或黃膩、脈滑數(shù)，可見乳房局部腫脹色紅、焮熱疼痛，腫脹部位皮肉重垂脹急、光亮如水皰，破潰后有黃稠乳汁樣溢液自潰口流出，潰口常膿水淋漓，患者痰濕內(nèi)蘊(yùn)的特殊體質(zhì)，同時(shí)肝郁脾虛日久化濕生痰，術(shù)中切開病變導(dǎo)管常見大量黃稠脂質(zhì)分泌物溢出，病變一處愈合，他處又起，纏綿不愈；臨證當(dāng)除其痰濕，以清化痰濕之法“和”之，以黃連溫膽湯為主方加減，使痰熱清、濕氣化、肝氣疏、胃氣和，則腫痛消、結(jié)塊散、瘡口干燥漸收，諸癥自解。鄭路等［11］發(fā)現(xiàn)“痰邪”在粉刺性乳癰發(fā)病中占有重要地位，認(rèn)為“肝氣不疏、脾胃失和、腎陽虧虛”皆可生痰，臨床上將其分為急性期、亞急性期與慢性期，以“解毒消癰，化痰散結(jié)”為治療總則，以瓜蔞牛蒡湯合二陳湯加減化裁進(jìn)行辨證論治療效顯著。

1.2 分期論治

本病病程長，臨床癥狀復(fù)雜多樣，具體可分為溢液期、腫塊期、膿腫期、瘺管期4 個(gè)階段，分期論治即針對不同的發(fā)病階段選取相應(yīng)的治法，臨床亦能取得滿意療效。溢液期處于臨床疾病早期，可通過辨別乳頭溢液的色澤、形態(tài)、多少、氣味等以及結(jié)合患者舌苔脈象，將本期分為肝膽郁熱或濕熱內(nèi)阻、乳絡(luò)蘊(yùn)熱、脾腎陽虛型，分別采用逍遙散或龍膽瀉肝湯、芩連四物湯、十全大補(bǔ)湯加減治療［12］；對于腫塊期患者，屬陽證者取“清消”之法，治以疏肝清熱、活血涼血、通絡(luò)散結(jié)，腫塊期屬陰證者取“溫消”之法，治以溫陽化濕、活血散結(jié)。膿腫期治療取“透托”之法，常選用赤芍、敗醬草、白芷、皂角刺、黃芪等以托里透膿、散結(jié)消癰排膿。瘺管期根據(jù)不同辨證分型以疏肝健脾為治或以溫陽化痰、逐瘀散結(jié)兼托里排膿的“溫消”聯(lián)合“托”法為主［13-14］。

2 外治法

外治法是中醫(yī)外科的特色優(yōu)勢療法，吳師機(jī)《理瀹駢文》提到：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳……所以與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者此也?！笨梢姡瑑?nèi)治與外治本是一理，有殊途同歸之妙。中醫(yī)外治法直接作用于病灶局部，在促進(jìn)腫塊消退、膿液排出、竇道瘺管愈合等方面療效尤著，未潰偏重內(nèi)治，已潰偏重外治。總結(jié)各位學(xué)者經(jīng)驗(yàn)，可將本病常用的外治法歸納為以下幾類。

2.1 掛線療法

20 世紀(jì)50 年代，顧伯華先生根據(jù)臨床表現(xiàn)將該病命名為“慢性復(fù)發(fā)性乳腺瘺管伴有乳頭內(nèi)縮”，采用了已廣泛應(yīng)用于肛瘺的掛線療法治療乳腺瘺管，利用掛線的機(jī)械性壓迫作用，經(jīng)過幾周到幾個(gè)月，逐漸切開瘺管，以促進(jìn)瘺管的愈合，取得滿意治療效果，并在國內(nèi)做了公開報(bào)道。與傳統(tǒng)切開引流的方法相比，洪天姿等［15］采用掛線法治療漿細(xì)胞乳腺炎合并乳暈部瘺管，聯(lián)合藻酸鹽進(jìn)行換藥，可以改善瘺管局部疼痛，縮短愈合時(shí)間，減少換藥次數(shù)，降低乳頭畸形發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。成正軍等［16］對肛瘺掛線、拖線等療法進(jìn)行了改良，采用加墊橡皮筋結(jié)扎瘺管治療乳腺瘺管 36 例，即在乳腺表面掛線處采用加墊橡皮筋，從而起到深部基底部優(yōu)先切割、優(yōu)先生長的定向切割作用，創(chuàng)傷小，痛苦小，外形美觀，且不影響泌乳功能，治療效果滿意。

2.2 墊棉綁縛法

墊棉綁縛法是將棉墊覆蓋于瘡面之上，并予繃帶繃縛扎緊，通過壓力以使大的潰瘍空腔趨向黏合，促使創(chuàng)面愈合，避免擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，是中醫(yī)外科的特色外治方法之一。明代陳實(shí)功所著 《外科正宗》最早記載其適應(yīng)癥： “癰疽對口大瘡，內(nèi)外腐肉已盡，結(jié)痂時(shí)，內(nèi)肉不粘連者，用軟綿帛七八層，放瘡上以絹扎緊，睡實(shí)數(shù)次，內(nèi)外之肉自然粘連一片矣?！保?7］針對潰瘍膿出不暢有袋膿者，或竇道形成膿水不易排盡者，或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，但皮肉一時(shí)不能愈合者可以適用本法，常見于各種復(fù)雜竇道、傳囊乳癰、粉刺性乳癰、肛瘺及臁瘡等周圍血管疾病等［18］。趙文潔［19］采用穿刺抽膿、墊棉綁縛法治療膿腫期漿細(xì)胞性乳腺炎，研究發(fā)現(xiàn)該方法可以有效縮小乳房膿腫，縮短膿腫痊愈時(shí)間，保持乳房外形美觀效果，基本不留瘢痕，減少換藥次數(shù)，降低治療成本等優(yōu)勢。

2.3 箍圍消散法

古稱“圍藥、帖法”， 是指將藥散與醋、酒、藥汁或油類等液體調(diào)制成糊狀敷貼于患部，起到截毒、束毒、拔毒、消腫止痛、清熱解毒、活血化瘀通絡(luò)、生肌排膿等治療作用，對腫瘍、潰瘍的治療有獨(dú)特效果［20］。唐代孫思邈《千金要方》中，就對本療法有了相當(dāng)翔實(shí)的載述：“凡用藥貼法，皆當(dāng)瘡頭處，其藥開孔，令泄熱氣?！鼻宕鷧巧邢取独礤壩摹吩唬骸捌涔τ?，一是拔，一是截。凡病所聚結(jié)之處，拔之則病自出，無深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，已截之則邪自斷，無妄行傳變之虞?！毙齑蟠辉凇夺t(yī)學(xué)源流論》中強(qiáng)調(diào)“外科之法，最重外治；而外治之中，尤重圍藥”，足見箍圍消散法在中醫(yī)外治法中的重要地位。馬卉［21］采用中藥桂香散外用治療粉刺性乳癰，使乳腺炎性腫塊縮小、改善患者的臨床癥狀，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后其血清中Hs-CRP 較治療前下降。付娜等［22］對粉刺性乳癰僵塊期辨證屬毒未清證，以結(jié)塊偏硬難消、紅腫疼痛不明顯為主要表現(xiàn)的患者采用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化痰、散寒止痛功效的消化膏濕熱敷治療，能夠明顯減輕患者疼痛，縮小乳房腫塊，降低CRP和血沉等炎癥指標(biāo)，具有較好的改善機(jī)體炎癥狀態(tài)的作用。

2.4 盾構(gòu)切開法

盾構(gòu)切開術(shù)的形成受到隧道開挖工程中常用的盾構(gòu)法的啟發(fā)，是對中醫(yī)傳統(tǒng)手術(shù)方法的繼承、發(fā)展和創(chuàng)新的一種治療方法，對于病變范圍大，炎癥反應(yīng)劇烈，多處膿腔形成，復(fù)雜型漿細(xì)胞乳腺炎患者尤為適合［10,23］。其操作要點(diǎn)為：在盡量保留乳房皮膚的前提下，以膿腔最明顯處為中心做多點(diǎn)小切口切開皮膚，可以在B 超定位下或術(shù)者探查出的膿腔方向切開皮下及腺體組織，然后隧道樣向膿腔推進(jìn)，盡可能切除彎曲、分叉的竇道管壁及膿腐壞死組織，直至膿腔底部或竇道末端，盡可能保留正常乳腺組織作為根基促使肉芽組織生長，防止乳房塌陷。其優(yōu)勢是在排出膿腐、去除病灶的同時(shí)盡可能保留乳房皮膚、最大程度地維持乳房外形［24］。盾構(gòu)切開術(shù)往往需結(jié)合中醫(yī)外科其他外治方法一同應(yīng)用，比如常于操作前以金黃散、玉露散等進(jìn)行箍圍法治療，使急性期患者的瘡形縮小、趨于局限，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后也須使用中醫(yī)外科換藥治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短治療時(shí)間［23］。

2.5 拔毒生肌

拔毒生肌法是采用拔毒斂瘡、祛腐生肌為主要作用的藥物，以研末外撒、研末后香油調(diào)敷、制成藥膏敷貼等方面對瘡疽瘡瘍潰后膿出不暢，或潰后腐肉不去，瘡面難以愈合之證進(jìn)行外治的一種治療方法。研究證實(shí)拔毒生肌散對非哺乳期乳腺炎患者竇道膿腐創(chuàng)面具有良好的提膿去腐功效，有效減小炎性包塊并改善創(chuàng)周皮膚狀況［25］。薛靜嫻等［26］采用不含汞的純中藥外用藥液制劑瘡靈液（大黃、訶子、紅花、黃蜀葵花4 味中藥組成，功效燥濕排膿、清熱解毒、收斂生?。┩庵?0 例漿細(xì)胞性乳腺炎膿腫、竇道或瘺管及急、慢性炎性腫塊并存的患者，證實(shí)瘡靈液可降低漿細(xì)胞乳腺炎患者腫塊組織的TNF-α、IL-1β、IFN-γ、IL-2 及IL-6 表達(dá)，抑制局部的炎癥，縮小漿細(xì)胞乳腺炎的局部腫塊。

3 內(nèi)外合治、綜合外治

鄭金洲等［27］以清消法結(jié)合拖線療法治療漿細(xì)胞性乳腺炎，該方案在保證較高痊愈率和低復(fù)發(fā)率的同時(shí)，尚在改善癥狀、去除炎性反應(yīng)、緩解局部創(chuàng)面體征、減少疼痛、保護(hù)乳房外觀、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。謝芳等［28］自擬乳癰方，主要由柴胡、白芍、當(dāng)歸、陳皮、三棱、莪術(shù)、香附、郁金、茯苓、瓜蔞、元胡、赤芍、公英等藥加減，乳房局部根據(jù)病程分別選用院內(nèi)制劑芙蓉膏、復(fù)方化毒膏和鐵箍散1∶1 混合分別外敷，一日3 次更換，局部破潰后根據(jù)情況選用院內(nèi)自制紅紗條填塞，以祛腐生肌、引流膿液，在乳房腫物紅腫疼痛、膿腫形成、乳頭凹陷、乳房瘺管等臨床癥狀積分方面較治療前獲得明顯改善。王軍生［29］對30 例漿細(xì)胞性乳腺炎患者，通過內(nèi)服中藥“乳管擴(kuò)張方”配合中醫(yī)外治法：急性期用金黃膏外敷，慢性遷延期瘺管換藥盡量引流通暢，采用生肌散生肌收口，總有效率達(dá)93.33%，平均治療時(shí)間（28.00±13.61）d，復(fù)發(fā)率6.67%，均明顯優(yōu)于對照組。

研究者對腫塊期僵塊欲消不消、欲膿不膿，用陽和湯加減散寒通腠，轉(zhuǎn)陰為陽，促進(jìn)腫塊化膿；成膿期局部紅腫疼痛明顯，膿已成熟，郁熱已成，去辛熱之品，加金銀花、連翹、黃芩，與麻黃、鹿角霜相伍，苦寒內(nèi)解郁熱，辛溫外散郁閉［30］。膿未潰者內(nèi)治為主，膿已潰者外治為主，此時(shí)外治以膿腫切開引流，探通散在小膿腔，通暢引流，配合礬冰納米乳紗布濕敷，墊棉法加壓包扎使空腔閉合，促進(jìn)瘡面愈合；潰后以補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶助正氣等補(bǔ)托之法，促進(jìn)祛腐拔毒、生肌收口，外治予以九華膏去腐生肌收口，療效顯著，縮短病程。

4 總結(jié)

漿細(xì)胞性乳腺炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多端，治療方法雖然較多且各有優(yōu)勢，但其發(fā)病機(jī)理尚未能明確，因此治療頗為棘手，獨(dú)取一法一藥均難能取得滿意效果。中醫(yī)內(nèi)治法不僅要遵循審因辨證論治、分期論治的原則，更要注意內(nèi)治與外治相結(jié)合，未潰偏重內(nèi)治，已潰偏重外治，藥物外治、手術(shù)外治以及其他外治方法均應(yīng)根據(jù)臨證具體情況靈活變化、有序選擇、綜合運(yùn)用，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢的同時(shí)，協(xié)同治療，提高臨床療效；雖然中醫(yī)治療漿細(xì)胞性乳腺炎具有較多優(yōu)勢，但因地區(qū)醫(yī)療水平差異，治療方法存在參差不齊，效果不一，亦難以形成統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，未來亟須在中醫(yī)診療方案的優(yōu)化和規(guī)范化、中醫(yī)診療數(shù)據(jù)庫的建立和科學(xué)合理大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究等方面更進(jìn)一步的探索。