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經(jīng)方五苓散異病同治在肛腸科的應(yīng)用

2023-12-13 19:14:09范宜堂胡海華丁照亮
關(guān)鍵詞:五苓散小便肛周

范宜堂 胡海華 丁照亮

(日照市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,山東 日照 276800)

胡海華教授為日照市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、省級(jí)名中醫(yī)藥專(zhuān)家,從事中醫(yī)肛腸外科工作30余年,擅長(zhǎng)運(yùn)用六經(jīng)辨證診治疑難雜癥,在經(jīng)典方藥使用方面積累了大量臨床經(jīng)驗(yàn)。胡海華教授認(rèn)為中醫(yī)治病講究同病異治、異病同治,注重把握疾病的核心病機(jī),才能洞見(jiàn)經(jīng)方制方之神韻,臨床實(shí)踐之中方可游刃有余。

五苓散是《傷寒雜病論》中治療太陽(yáng)蓄水證的代表方,由豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝五味藥組成,有“化氣行水、通達(dá)內(nèi)外”之功,歷來(lái)被諸醫(yī)家譽(yù)為“治水第一方”。胡海華教授結(jié)合該方善治“濕停下焦”的組方特點(diǎn),根據(jù)中醫(yī)“異病同治”法則,在治療多種肛腸疾病中,以病機(jī)為核心,靈活應(yīng)用,常收到很好的效果,現(xiàn)舉例如下。

1 用于防治痔術(shù)后水腫、疼痛與尿潴留

1.1 防治痔術(shù)后水腫、疼痛有文獻(xiàn)[1]報(bào)道,痔病術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率為10%~40%,加重患者創(chuàng)口疼痛、影響傷口愈合,甚至?xí)l(fā)血栓和感染,嚴(yán)重影響治療效果。中醫(yī)將手術(shù)創(chuàng)傷歸為金刃所傷,手術(shù)會(huì)導(dǎo)致肛周脈絡(luò)受損、氣血循行不暢,血瘀而水停,故術(shù)后患者常出現(xiàn)水腫、疼痛等癥狀。胡海華教授認(rèn)為創(chuàng)傷性水腫疼痛有“水?!焙汀把觥辈⒋娴牟±硖攸c(diǎn),治療當(dāng)化氣利水、活血祛瘀,故以五苓散為基礎(chǔ)方,加活血通絡(luò)之品,如當(dāng)歸、赤芍、大黃、虎杖、川芎等,用于混合痔術(shù)后水腫、疼痛的防治,常有佳效。

案1 患者李某,女,36 歲。環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后3 d,出現(xiàn)創(chuàng)緣水腫、表皮光亮,伴疼痛明顯;大便每日1 次,質(zhì)黏膩,排出不爽;小便頻,每次量少,欠暢;舌淡紅、舌胖有齒痕、苔薄白而滑,脈弦澀。以化氣行水、活血止痛為治。處方:澤瀉18 g,茯苓12 g,豬苓12 g,白術(shù)12 g,桂枝9 g,大黃5 g,虎杖9 g。每日1 劑,水煎400 mL,早晚飯后分服,每次200 mL。服藥1 劑后,患者二便即暢,疼痛緩解,肛門(mén)水腫出現(xiàn)萎縮皺褶;原方繼續(xù)服用5 劑,配合肛門(mén)溫水坐浴,諸癥消除。

按語(yǔ):對(duì)水腫病,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出有“開(kāi)鬼(魄)門(mén)、潔凈府、去苑陳莝”,即發(fā)汗、通大便、利小便、活血化瘀等治法。對(duì)疼痛的病機(jī),《黃帝內(nèi)經(jīng)》歸為“氣不通”和“血少”兩端,即后世所說(shuō)“不通則痛,不榮則痛”?!堆C論》亦曰:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也”。所以痔術(shù)后水腫、疼痛與脈絡(luò)不通、筋肉失養(yǎng)有關(guān)。術(shù)中金刃損傷可致脈絡(luò)循行受阻、血瘀氣滯,疼痛加??;血行受阻可致筋肉、肌膚失于濡養(yǎng),使局部疼痛加劇。五苓散方中之澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)均具有良好的利水滲濕消腫作用,且白術(shù)質(zhì)潤(rùn),有潤(rùn)腸通便之功;而桂枝可發(fā)汗解表、溫陽(yáng)化氣,氣行則水行;加少量大黃不僅能通便,且能活血化瘀、消腫止痛;虎杖利濕散瘀止痛。諸藥合用,化氣利水、活血化瘀,切合痔術(shù)后局部“水?!薄把觥敝C(jī),故取得佳效。胡海華教授認(rèn)為,臨床上凡是水腫類(lèi)疾病,只要辨證準(zhǔn)確,皆有使用五苓散治療之機(jī)會(huì)。作者查閱文獻(xiàn),確有類(lèi)似報(bào)道,如林彬[2]通過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)五苓散聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可明顯降低創(chuàng)傷性腦水腫患者的腦血流阻力,從而減輕腦部的水腫。王秋靜[3]還報(bào)道配合使用五苓散加味治療白內(nèi)障黃斑水腫,較單純西藥組,更可有效減輕黃斑水腫,改善視力。

1.2 防治術(shù)后尿潴留肛腸術(shù)后尿潴留為常見(jiàn)臨床并發(fā)癥,屬于中醫(yī)學(xué)“癃閉”范疇,其基本病機(jī)為各種因素導(dǎo)致的膀胱氣化功能失調(diào)。胡海華教授認(rèn)為,肛腸疾病術(shù)后,一方面手術(shù)金刃所傷,易造成氣血瘀滯,從而導(dǎo)致氣機(jī)升降出入功能失調(diào),進(jìn)一步影響腎和膀胱的蒸騰氣化功能;另一方面,患者圍手術(shù)期常有恐懼情緒,驚恐傷腎,腎主水,與膀胱相表里,共司小便,體內(nèi)水液之布散主要依賴(lài)腎的氣化,膀胱之氣化功能也由腎氣所主。另外,麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷損傷人體元?dú)庖字職馓摗馓撝饕绊懛?、脾、腎三臟,肺為水之上源主通調(diào)水道,脾為水液升降之樞紐,腎為水之下源。此三臟氣虛則水液代謝失常,易出現(xiàn)小便不利。在臨床診治方面,須考慮“氣滯血瘀”“情志所傷”和“氣虛”三方面的病理變化。因此,胡海華教授臨證處方多以五苓散化氣利水為基礎(chǔ),根據(jù)具體辨證進(jìn)行加減。氣虛甚者,加黃芪、黨參;疼痛甚者,加大黃、延胡索、乳香、沒(méi)藥;驚恐焦慮甚者,酌加茯神、酸棗仁、沉香、煅龍骨、煅牡蠣等。

案2 患者王某,男,56 歲。痔術(shù)后1 d,出現(xiàn)小便不暢,伴下腹脹痛不適?;颊咴V術(shù)后6 h 左右小便1 次,量少,從此約10 h 未再小便,伴肛門(mén)墜脹疼痛、乏力、汗出、口渴,水入即吐。大便未排,舌淡紅、舌胖有齒痕、苔薄白而滑,脈弦細(xì)澀。處方:豬苓9 g,茯苓9 g,茯神9 g,澤瀉15 g,桂枝 12g,白術(shù)9 g,黃芪30 g,大黃5 g,延胡索20 g,車(chē)前子15 g。以上藥物濃煎取汁200 mL頓服?;颊哂盟幒蠹s0.5 h,小便自行解出,下腹脹痛感亦即刻消失,其他癥狀減輕。

按語(yǔ):《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”。因膀胱氣化失職、水不下輸,不僅下焦膀胱蓄水,胃中亦停水,正如《素問(wèn)·水熱穴論》云:“腎者,胃之關(guān)也”;津不上承而口渴,飲水則拒而不納,故口渴與水入則吐并肩。肛腸術(shù)后常見(jiàn)食入即吐,故用五苓散化氣利小便,使水去則諸癥自消。五苓散按照張仲景原有劑量比例用藥,其利水效果是最好的。方中五苓散之澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù),加用茯神、車(chē)前子具有良好的利水滲濕作用;且茯苓更加茯神,增加寧心安神利水之功;而桂枝可發(fā)汗解表、溫陽(yáng)化氣,氣行則水行;加少量大黃不僅能通便,防諸利水滲濕藥“利小便而實(shí)大便”,且能配合延胡索活血化瘀、消腫止痛;加黃芪補(bǔ)益肺脾之氣,能固表止汗、利水消腫。諸藥合用,化氣利水、補(bǔ)氣健脾、活血化瘀、寧心安神,切對(duì)肛腸術(shù)后病機(jī),故取得佳效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后尿潴留發(fā)生多與患者自身體質(zhì)差、膀胱括約肌收縮無(wú)力、過(guò)度緊張、麻醉刺激、手術(shù)刺激、術(shù)后疼痛、心理不良狀況等因素有關(guān)[4]。從藥理學(xué)上看,五苓散具有較好利尿效果,能抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收,增加尿中鈉、鉀、氯的排出,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)代謝[5]。另外,黃芪具有顯著利尿作用,且有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[6]表明,黃芪水煎液對(duì)豚鼠膀胱逼尿肌有興奮作用。

2 用于治療肛周濕疹

肛周濕疹是肛腸科常見(jiàn)皮膚病,以局部瘙癢、分泌物增多、多形性皮疹、易復(fù)發(fā)為臨床特點(diǎn)。肛周濕疹屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非傳染性變態(tài)反應(yīng)性皮膚病范疇,臨床上以抗過(guò)敏、抗炎治療為主,常用藥物為抗組胺制劑、類(lèi)固醇激素等,存在藥物依賴(lài)和免疫抑制帶來(lái)的諸多風(fēng)險(xiǎn)。在中醫(yī)古籍中,肛周濕疹歸屬于“浸淫瘡”“肛門(mén)濕瘡”等范疇,《醫(yī)宗金鑒》描述肛周濕疹為“此證由風(fēng)濕客于谷道而成,形如風(fēng)癬作癢,破流黃水,浸淫遍體”,《瘍科心得集》中認(rèn)為“在下部者,俱屬濕火濕熱,水性下趨故也”,表明肛周濕疹的發(fā)病與“風(fēng)濕熱”聯(lián)系緊密。

胡海華教授認(rèn)為,肛周濕疹應(yīng)根據(jù)其發(fā)病時(shí)間和局部皮損表現(xiàn)分期論治。急性期肛周濕疹多表現(xiàn)為局部劇烈瘙癢,紅斑丘疹,滲出糜爛、皰疹等,甚至由于搔抓出現(xiàn)膿皰,還可并發(fā)毛囊炎、局部小癤腫等,伴有大便秘結(jié)、小便短黃、苔黃膩、脈滑數(shù);病機(jī)以風(fēng)濕熱實(shí)證為主,而以“濕”為病機(jī)之先;臨證常以經(jīng)方五苓散化濕利水。伴熱勝者,加四妙丸清熱利濕;伴風(fēng)氣勝者,加消風(fēng)散疏風(fēng)除濕;伴肝膽經(jīng)濕熱者,加龍膽瀉肝湯等。慢性者則多與患者素體脾氣虛、運(yùn)化失常、濕邪內(nèi)阻、肌膚失養(yǎng)等有關(guān),病久則傷及陰血,陰虛血虛皆可生燥生風(fēng),肌膚有失潤(rùn)養(yǎng),故瘙癢難耐、纏綿不愈;病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí);治宜養(yǎng)血祛風(fēng)兼清濕熱,處方常以四物消風(fēng)飲與五苓散加減治療。胡海華教授認(rèn)為,濕邪作為一個(gè)主要病機(jī),貫穿于濕疹的整個(gè)病程當(dāng)中,而五苓散作為歷代“治水第一方”,在濕疹的治療當(dāng)中發(fā)揮重要作用,臨床辨證使用,往往取得佳效。

案3 辛某,男,47 歲。2021 年4 月18 日診。訴肛門(mén)瘙癢已半年余,伴肛周及陰囊周?chē)睗癫凰诜铒L(fēng)止癢之中藥治療,癥狀幾乎無(wú)緩解。近日肛門(mén)瘙癢癥狀加劇,伴身微惡寒、汗出、口干而渴,小便不利,大便黏膩不爽。專(zhuān)科檢查:肛周潮紅,粟粒樣小丘疹密布,滲液較多。舌淡紅、苔薄白,脈浮緩。診為肛門(mén)濕疹。處方:茯苓20 g,澤瀉、白術(shù)、豬苓、桂枝各12 g。上藥水煎400 mL,早晚分服,每次200 mL。1 劑后,患者自覺(jué)肛周滲水明顯減少,汗出亦減,惡寒消失,口干減輕。復(fù)進(jìn)6 劑而諸癥皆消,肛周皮損處干燥脫屑,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者肛周濕疹,曾口服祛風(fēng)止癢之品而不能取效,說(shuō)明病機(jī)不是風(fēng)邪為患。結(jié)合伴隨癥狀及舌脈分析,患者微惡寒,而“有一分惡寒便有一分表證”,說(shuō)明伴有表證未解。汗出,為桂枝證;口干而渴、小便不利,考慮表證未解,循經(jīng)入腑,影響膀胱氣化功能,水蓄下焦,氣化失司則小便不利;水濕困脾,運(yùn)化失常,則大便黏膩不爽;水停下焦,津液不能上承,故口干而渴。本病當(dāng)屬外有太陽(yáng)表邪不解,內(nèi)有膀胱蓄水,人體陽(yáng)虛不能化氣行水,津液外泛,郁于肌表而發(fā)病。治以溫陽(yáng)化氣行水,兩解表里,投以五苓散原方,效如桴鼓。

3 用于治療腹瀉型腸易激綜合征

腹瀉型腸易激綜合征是臨床上常見(jiàn)的一種腸道功能性疾病,臨床以慢性反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹、腹瀉為主要表現(xiàn),發(fā)病人群以20~40歲的青壯年居多。該病屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇,其病因主要是情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪入侵、體質(zhì)虛弱等;肝郁脾虛導(dǎo)致的肝脾不和是其基本病機(jī),病理因素主要是濕。濕為陰邪,易困脾陽(yáng),故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“濕勝則濡泄”、《醫(yī)宗必讀》有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō),因而張景岳提出治泄“以利水為上策”。基于此,胡海華教授認(rèn)為,“除濕利小便法”是中醫(yī)治療腹瀉型腸易激綜合征的有效法則,亦即后世所說(shuō)“利小便以實(shí)大便”理論,又稱(chēng)為“開(kāi)支河”。而經(jīng)方五苓散具有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕之功,是利小便的經(jīng)典方劑,故在辨治腹瀉型腸易激綜合征時(shí),常有應(yīng)用五苓散的機(jī)會(huì)。如對(duì)脾腎陽(yáng)虛證,胡海華教授常常健運(yùn)利濕與固澀并行,不論新病久病,均用五苓散合四神丸,或赤石脂禹余糧湯,或四逆輩;對(duì)泄瀉寒熱錯(cuò)雜證伴心下痞者,應(yīng)用五苓散配合半夏瀉心湯,常有捷效;對(duì)脾虛肝郁證者,多應(yīng)用五苓散合四逆散以利濕止瀉、疏肝理脾。

案4 王某,男,28 歲。2020 年7 月11 日診,主訴“腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作2 年”。患者自訴2 年前因工作壓力大、精神緊張出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛腹瀉,曾先后3 次于不同三甲醫(yī)院行胃腸鏡檢查未見(jiàn)異常。曾口服黃連素、鹽酸洛哌丁胺、馬來(lái)酸曲美布汀片等治療,訴效果一般,癥狀時(shí)輕時(shí)重。近來(lái)因情緒抑郁,再次出現(xiàn)腹脹痛即瀉,瀉后腹脹痛可減輕甚至緩解,每日4~6 次,矢氣頻作,納差食少,體胖,舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:腹瀉型腸易激綜合征;中醫(yī)診斷:泄瀉(肝脾不調(diào)證)。處方:茯苓15 g,豬苓10 g,澤瀉20 g,麩炒白術(shù)15 g,桂枝9 g,柴胡9 g,炙甘草6 g,炒白芍10 g,枳實(shí)9 g。日1 劑,上藥水煎400 mL,早晚分服,每次200 mL,共5 劑?;颊咴V進(jìn)1 劑后,痛瀉次數(shù)即減少,大便較前成型,腹痛大減;盡劑后,恢復(fù)正常。囑患者調(diào)節(jié)情志,避免緊張勞累。

按語(yǔ):該病例溏泄,因生白術(shù)味甘而質(zhì)潤(rùn),有滑腸之虞,故用麩炒白術(shù),取其溫燥之性,燥濕健脾之力更勝。四逆散方中柴胡有疏肝解郁之功,有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用;白芍與甘草,即芍藥甘草湯,是解痙止痛的名方。枳實(shí)主治胸腹脹滿,《金匱要略》中用枳實(shí)、白芍相合,專(zhuān)治“產(chǎn)后腹痛,煩滿,不得臥”。四藥合用,有透邪解郁、疏肝理脾之功?!秱摗吩唬骸吧訇幉。哪妗蚋怪型?,或泄利下重者,四逆散主之”,故腹痛、泄利下重均是四逆散的適應(yīng)證。五苓散與四逆散合用,利濕止瀉、疏肝理脾,切對(duì)該患者肝氣乘脾之病機(jī),故取效甚捷。

4 用于治療便秘

便秘為肛腸科常見(jiàn)病,其病因歸納起來(lái)有飲食失宜、情志失調(diào)、感受外邪、稟賦不足等,病機(jī)為各種原因?qū)е碌拇竽c傳導(dǎo)失司,治療應(yīng)以通下為主,但絕不可單純使用瀉下藥。中醫(yī)講究辨證論治,即要根據(jù)具體病機(jī)論治。前述大便溏瀉者可用利小便以實(shí)大便之法,而便秘者亦可以“利小便”而“通大便”,只要有相同病機(jī),便可用相同的治法,這就是中醫(yī)講的“異病同治”。胡海華教授在臨床中發(fā)現(xiàn),不少便秘患者通過(guò)中醫(yī)辨證歸屬于“濕阻”,為機(jī)體水津布散異常,導(dǎo)致大腸乏津而燥。此類(lèi)便秘患者往往表現(xiàn)為腹脹、腸鳴、大便干或不干而排出困難或大便初硬后溏,或尿頻,服瀉下藥后則泄瀉不止,口干而喜熱飲,脈弦或緩,舌胖大、舌質(zhì)淡、苔薄白。臨床常通過(guò)利濕濁由小便出而使大便得以通利,方取五苓散利水滲濕、通陽(yáng)化氣、健脾布津。津液得以布散、腸道得潤(rùn),大便自然暢通。

案5 厲某,女,65歲。2020年4月17日來(lái)診?;颊叽蟊愀山Y(jié)排出不暢約6 年,大便2~3 日一行。近半年來(lái)較前加重,大便燥結(jié)呈顆粒狀,4~5日一行;腹部隱痛,有下墜感;陣發(fā)性腸鳴;小便清長(zhǎng);口舌干,喜熱飲。如服瀉下藥,則下利不止,每日數(shù)十次。外院行腸鏡檢查,診斷為慢性結(jié)腸炎,來(lái)診前曾自行口服含有“蘆薈”成分的藥物,訴徒增腹痛,無(wú)明顯通便效果。舌質(zhì)淡胖、苔薄白,脈弦。處方:茯苓15 g,豬苓10 g,澤瀉6 g,麩炒白術(shù)10 g,桂枝10 g,枳實(shí)12 g,檳榔10 g。5 劑,每日1 劑,上藥水煎400 mL,早晚分服,每次200 mL?;颊? d后二診,訴口服上方2 劑后,排大便1 次,色黃質(zhì)軟,后每日排便1 次。效不更方,繼續(xù)服藥10 劑,停藥。2 個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):五苓散能治療泄瀉,也能治療便秘,看似癥候截然相反,然二者實(shí)為在疾病過(guò)程中出現(xiàn)了共同之病機(jī),即水濕內(nèi)阻、氣機(jī)不暢、津液不化,如此便可以異病同治。該病例使用五苓散加行氣導(dǎo)滯利水之枳實(shí)和檳榔,諸藥合用有健脾布津、利水導(dǎo)滯的作用,使津液升降輸布正常,大腸得津液濡養(yǎng),則腸潤(rùn)而便通。胡海華教授認(rèn)為,五苓散既能利水滲濕,又能布散津液,具有雙相作用,主要依賴(lài)于本方之溫陽(yáng)化氣的功能,津液得到蒸騰氣化,全身水液布散如常,則“濕阻便秘”“水瀉”癥狀自然而消。

5 小結(jié)

經(jīng)方五苓散,一般認(rèn)為用于治療太陽(yáng)蓄水證,是利水滲濕兼解表的代表方。胡海華教授認(rèn)為,若單把此方定位為利水滲濕劑用于膀胱蓄水證恐有失偏頗,該經(jīng)方能外通腠理、下達(dá)膀胱、通行三焦、化氣行濕,可治療因水液代謝失常導(dǎo)致的多種疾病。文章為該方在肛腸科常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用舉隅,用以說(shuō)明中醫(yī)“異病同治”的原則,臨證時(shí)不要只著眼于病的異同,而要著重于辨識(shí)不同疾病有無(wú)共同的病機(jī),只要病機(jī)相同,就可采用相同的治法。

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