楊 敏 李 瑾

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250355）

糖尿病腎病是由糖尿病繼發(fā)引起的腎臟病變，是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥之一，目前糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟病患者達(dá)0.24 億人［1］，嚴(yán)重影響身體健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病的治療主要包括控制血糖血壓、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等基礎(chǔ)治療，尚缺乏有效的特異性治療方法［2］。中醫(yī)是我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是由我國各族人民數(shù)千年來在生產(chǎn)生活實踐中，不斷同疾病做斗爭而逐漸形成并不斷豐富發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)，在治療糖尿病腎病方面有著顯著優(yōu)勢，現(xiàn)從以下三個方面進(jìn)行論述。

1 糖尿病腎病

1.1 糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是糖尿病所致的腎臟疾病，是長期高血糖環(huán)境誘發(fā)的微血管并發(fā)癥［3］，病變可累及全腎。我國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，該病現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因［4］。糖尿病腎病的危險因素包括不良生活習(xí)慣、年齡、病程、血糖、血壓、肥胖、血脂、尿酸、環(huán)境污染物等［5］。目前公認(rèn)的發(fā)病機制主要包括遺傳因素，血流動力學(xué)異常啟動腎損害，高血糖與糖基化終產(chǎn)物導(dǎo)致腎損害，生長因子、炎癥因子、氧化應(yīng)激引起腎損害及高血壓病、脂代謝紊亂、蛋白尿、離子造影劑等促進(jìn)腎病進(jìn)展［6］。

1.2 糖尿病腎病的診斷糖尿病腎病的診斷主要依賴尿白蛋白和腎小球濾過率測定［7］。根據(jù)國際Mogensen 分期，將糖尿病腎病分為五期：第Ⅰ期，腎小球肥大，呈高濾過狀態(tài)，腎小球濾過率升高，無腎臟病理組織學(xué)改變；第Ⅱ期，間歇性微量白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率正?；蜻\動后增高，腎臟病理可有腎小球基底膜增厚和系膜擴張，且需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一過性增加，如糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、高血壓、心力衰竭、全身感染、發(fā)熱、妊娠等；第Ⅲ期，持續(xù)性微量白蛋白尿期，腎小球濾過率正常，病變?nèi)詾榭赡嫘?；第Ⅳ期，顯性蛋白尿期，多達(dá)腎病范圍的蛋白尿，腎小球濾過率下降，腎病綜合征樣表現(xiàn)，病理有典型的彌漫性腎小球硬化改變；第Ⅴ期，腎功能衰竭期，尿蛋白排泄可減少，腎功能異常，終末期腎病。

1.3 糖尿病腎病的流行病學(xué)現(xiàn)狀近年來糖尿病腎病的發(fā)病率、致殘率和病死率不斷增加，是國內(nèi)晚期腎衰竭的主要原因［8］。根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，預(yù)計到2030年，全球糖尿病腎病患者將超過1億［9］。依據(jù)糖尿病住院患者回顧性調(diào)查分析［10］，我國平均每3名糖尿病患者中即有1名患者伴隨腎臟病變。腎臟病變高發(fā)的同時，糖尿病患者的診斷率降低。依據(jù)我國近10 年的3 次流行病學(xué)調(diào)查，我國糖尿病患者的未診斷率高達(dá)60%～70%［11］。相較于歐美國家的36.4%～37.9%［11］，我國在對糖尿病及其并發(fā)癥的教育普及和病情控制上，仍有較大的困難等待被克服。我國的糖尿病低診斷率合并糖尿病腎病并發(fā)癥的高發(fā)病率，使得對糖尿病腎病加強控制的要求更加迫切。

1.4 糖尿病腎病的病情發(fā)展糖尿病腎病最初的病理表現(xiàn)為腎臟體積增大，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，繼續(xù)遷延發(fā)展則出現(xiàn)纖維蛋白原沉著，甚至典型的腎小球硬化性病變［12］。目前臨床對于糖尿病采取以降糖和降壓為基礎(chǔ)的綜合治療、規(guī)律隨訪和適時轉(zhuǎn)診，可改善糖尿病腎病患者的預(yù)后［7］。但腎臟疾病起病較隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，進(jìn)展至終末期腎病的速度會顯著加快［13］。很多進(jìn)入終末期腎病的糖尿病腎病患者在轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科進(jìn)行專項治療時，腎臟功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重惡化，難以糾正［14］。此期患者通常選擇透析或移植治療，過程痛苦。糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病并發(fā)癥之后，治療費用也會大幅增加［15］，給患者及其家庭帶來巨大的精神、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著糖尿病群體的生活質(zhì)量。

2 中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的歷史

2.1 古代中醫(yī)對糖尿病腎病的認(rèn)識糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，消渴之名首見于《素問·奇病論》［16］。在一些醫(yī)家提及“下消”“消腎”“腎消”“水腫”的記錄中，可窺見對糖尿病腎病的記載。2010 年由全國科學(xué)技術(shù)名詞審理委員會公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞-2004》［17］，正式將糖尿病腎病命名為“消渴腎病”。東漢末年，張仲景的《金匱要略》記載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，提出以腎氣丸溫補腎氣治療消渴腎病，認(rèn)為其病機是腎陰虧虛以致陰損及陽［18］。及至明清，大量醫(yī)家對于消渴腎病提出了新的治療觀點，《辨證錄·消渴門》記載：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，宜無消渴之癥矣”，認(rèn)為消渴腎病是先后天脾腎失于協(xié)調(diào)所致［19］?！毒霸廊珪穭t認(rèn)為“此三消者，古人悉認(rèn)為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也”［20］。古代中醫(yī)學(xué)家百家爭鳴，根據(jù)醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗，不斷在前人的基礎(chǔ)上推出新的觀點，為現(xiàn)代中醫(yī)對消渴腎病的進(jìn)一步研究奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)對糖尿病腎病的認(rèn)識現(xiàn)代以來，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)再次蓬勃發(fā)展，許多中醫(yī)藥學(xué)專家在繼承和發(fā)展的基礎(chǔ)上提出了關(guān)于消渴腎病病機的獨特觀點。例如，余江毅教授將消渴腎病患者分為三期：早期微量白蛋白尿期辨證為陰虛內(nèi)熱，中期臨床白蛋白尿期辨證為氣陰兩虛，晚期大量蛋白尿期辨證為脾腎陽虛、濕濁內(nèi)蘊，為臨床辨證提供了理論參考［21］。熊偉偉等［22］認(rèn)為消渴腎病病機為肺、脾、腎三臟虧虛所致的虛、濕、熱、瘀，即病久三臟虧虛，水液停聚，聚久化熱，熱阻氣機，氣有一息之不運，血便有一息之不行，故見血行滯澀，進(jìn)一步加重蛋白尿。呂仁和等［23］認(rèn)為消渴腎病是久病致虛，氣虛血瘀，痰熱膠結(jié)，使腎之絡(luò)脈形成“微型癥瘕”，腎體受損，腎用失司所致；“微型癥瘕”學(xué)說為中醫(yī)臨床治療消渴腎病提供了新的思路。南征教授結(jié)合“毒邪”學(xué)說及“絡(luò)病”理論，認(rèn)為消渴腎病病機關(guān)鍵是“毒損腎絡(luò)”，即體內(nèi)有形或無形之邪蓄積，化生毒邪，毒邪長期與正氣相爭，損傷根元，使腎元虧虛，體用俱損，以致消渴腎病遷延難愈，并以此確立了補腎解毒通絡(luò)大法，給臨床治療提供了新的啟示［24］。

而在消渴腎病治療思路方面，也不斷有新的研究發(fā)現(xiàn)。例如，程曉霞教授從辨病辨證結(jié)合，健脾補腎與溫化痰濕、活血化瘀同用及合理應(yīng)用雷公藤多苷片等多方面著手，治療消渴腎病取得了較滿意的效果［25］。常文萍等［26］使用溫通法治療糖尿病腎病，在補腎陰的基礎(chǔ)上以溫腎通陽為主，使患者腰酸無力、怕冷等癥狀得到明顯改善；長期應(yīng)用可減少尿蛋白含量，有利于阻止腎病的進(jìn)一步發(fā)展。謝紹峰等［27］認(rèn)為諸如澤瀉、澤蘭、丹參、益母草、白花蛇舌草等具有清熱利濕、活血通絡(luò)作用的中藥，可以改善消渴腎病患者血液的高凝狀態(tài)、減慢血液流速、抗血栓形成，從而降低全血黏度、減少蛋白尿的生成，延緩糖尿病腎病患者腎臟功能的損害。戴曉霞等［28］使用自擬益腎清熱通絡(luò)湯治療糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)服用該方藥組的患者尿微量蛋白的降低程度相比單純的西藥治療組具有明顯優(yōu)勢。洪向陽［29］在糖尿病腎病蛋白尿患者中隨機選擇35例，采取持續(xù)性降糖治療的同時應(yīng)用中醫(yī)滋陰補腎的方法，觀察效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)方法治療具有良好的臨床效果。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病現(xiàn)代以來，許多行業(yè)內(nèi)專家采用中西并用的方法，進(jìn)行了大量關(guān)于中藥聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病的研究，并取得了良好的效果。例如，陳國光等［30］選取80 例早期糖尿病腎病患者，采用益氣養(yǎng)陰活血方聯(lián)合鹽酸貝那普利治療，同常規(guī)西藥治療相比，患者病癥及腎臟功能改善更明顯。王海明等［31］選取180 例糖尿病腎病患者，在氨氯地平聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療的基礎(chǔ)上，加用益腎湯聯(lián)合活腎散外敷，對比治療發(fā)現(xiàn)，可以顯著改善患者腎功能和血液流變學(xué)指標(biāo)。肖雪云等［32］應(yīng)用益腎活血湯治療糖尿病腎病，結(jié)果顯示該療法降低了血液黏稠度、改善了血流動力學(xué)指標(biāo)。王曉輝等［33］選取66 例早期糖尿病腎病患者，在厄貝沙坦聯(lián)合辛伐他汀的基礎(chǔ)上，聯(lián)合益腎排毒湯治療，發(fā)現(xiàn)除了能夠顯著提高腎功能，對機體的微炎癥狀也有改善。

除此之外，在中藥灌腸聯(lián)合血液透析治療終末期腎病方面，近年來也有許多研究新作涌現(xiàn)。李東洋［34］治療慢性腎衰竭，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用益腎排毒湯內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸，發(fā)現(xiàn)明顯能更有效地改善患者的臨床癥狀。秦雪娟等［35］選取58例終末期糖尿病腎病患者，觀察組使用每周2次中藥灌腸聯(lián)合每周3次血液透析的方法連續(xù)治療2個月，發(fā)現(xiàn)可減少血液透析次數(shù)、減輕透析過程中的并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后。馮冰等［36］選取了90例慢性腎衰竭患者，采用通腑瀉濁法進(jìn)行中藥灌腸聯(lián)合血液透析對比治療，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的腰膝酸軟、倦怠乏力、氣短懶言等臨床癥狀改善情況相對單純使用血液透析治療更明顯，且C反應(yīng)蛋白（CRP）等實驗室指標(biāo)顯著改善。

中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病，在早期可以幫助改善實驗室指標(biāo)、延緩患者的病情進(jìn)展、控制病情、延長患者的生命；后期可以顯著改善患者的臨床癥狀、降低血液透析治療的痛苦程度和次數(shù)，一定程度上保證了患者的生存質(zhì)量與生命尊嚴(yán)。中醫(yī)藥可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助療法，貫穿糖尿病腎病患者的各個治療階段。

3 中醫(yī)治未病思想在糖尿病腎病治療中的應(yīng)用

根據(jù)中國《糖尿病腎病防治專家共識（2014 年版）》［37］，糖尿病腎病的防治分為三個階段：第一階段針對發(fā)現(xiàn)糖耐量異常或空腹血糖受損的患者，通過血糖控制和生活方式干預(yù)，預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生；第二階段針對出現(xiàn)微量蛋白尿的患者，通過治療減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生；第三階段針對出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，積極治療并發(fā)癥，預(yù)防或延緩腎功能不全的進(jìn)展，已經(jīng)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。中醫(yī)“治未病”思想屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念，是中醫(yī)預(yù)防思想的體現(xiàn)，主張“未雨綢繆”“未病先防”“既病防變”［38］，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病三級防治的理念不謀而合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)確診糖尿病腎病需要明確的診斷依據(jù)，而糖尿病腎病起病隱匿，初期不易察覺，對糖尿病患者規(guī)律檢查的依從性有比較高的要求。該病的診斷主要依賴實驗室檢查，尿白蛋白是糖尿病腎病損傷的早期表現(xiàn)，也是主要的診斷依據(jù)［13］。但目前就尿白蛋白的特異度和敏感度存在爭議，其在糖尿病腎病早期可能表現(xiàn)為陰性［39］。此期患者因癥狀不明顯，有被忽略的可能，所以糖尿病腎病初期患者容易漏診、誤診，錯過糖尿病腎病三級防治的第一、二階段。

《素問·四氣調(diào)神大論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。“治未病”思想指導(dǎo)治療糖尿病腎病包括“未病先防”和“既病防變”兩個方面：未病先防是指在人體未發(fā)生疾病之前，采取各種措施，做好預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生，對應(yīng)糖尿病腎病三級防治的第一階段；既病防變是指確診疾病后早期治療防止病情加重，及時控制防止疾病出現(xiàn)傳變與擴散，對應(yīng)糖尿病腎病三級防治的第二、三階段。清代著名醫(yī)籍《醫(yī)學(xué)源流論》明確指出：“病之始生，淺則易治，久而深入，則難治”，中醫(yī)學(xué)主張以扶正祛邪為原則，通過辨證論治調(diào)整糖尿病腎病患者機體的偏盛偏衰，在糖尿病腎病早期及時干預(yù)和控制，延緩病情發(fā)展，對治療糖尿病腎病起到了積極的指導(dǎo)意義。

近年來，在這一思想指導(dǎo)下涌現(xiàn)了許多關(guān)于糖尿病腎病的臨床研究。謝金暉等［40］選取100例處于糖尿病前期、糖尿病早中期的患者分為觀察組和對照組，觀察組使用中醫(yī)治未病理念進(jìn)行預(yù)防治療，對照組使用常規(guī)預(yù)防治療，6個月后隨訪并比較2組微血管病變程度，發(fā)現(xiàn)觀察組糖尿病腎病發(fā)病率顯著降低。霍紅梅［41］將150例2型糖尿病患者分為研究組和對照組，對照組采用常規(guī)健康教育，研究組在對照組基礎(chǔ)上給患者宣教治未病思想，比較2組患者干預(yù)3個月、6個月和1年后的空腹血糖及干預(yù)1年后糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)將治未病理念應(yīng)用于2型糖尿病門診患者中，有利于患者控制血糖、減少糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生。蘇露煜等［42］選取早期糖尿病腎病患者100例隨機分為試驗組和對照組，每組50例，對照組患者進(jìn)行運動治療和飲食治療，試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用黃連素治療，發(fā)現(xiàn)黃連素能明顯降低早期糖尿病腎病患者的血脂、血糖，改善患者的胰島素抵抗等危險因素，對糖尿病腎病病情發(fā)展起到良好的控制作用。仝小林等［43］通過大量的臨床觀察及科學(xué)實驗研究證實，積極運用有效的活血通絡(luò)藥物對糖尿病前期、糖尿病早中期進(jìn)行干預(yù)，能夠起到較好的微血管保護(hù)、防治糖尿病早中期的微血管并發(fā)癥的作用。丁英鈞等［44］提出糖尿病腎病臨證時應(yīng)抓住“微型癥瘕”這一共性病理環(huán)節(jié)，及早治療，在辨證施治的基礎(chǔ)上，強調(diào)活血化瘀、軟堅散結(jié)治法，防止瘕瘕不斷發(fā)展成癥積，豐富和發(fā)展了中醫(yī)治未病理論。張仔美［45］將34 例早期糖尿病腎病患者隨機分為早期中醫(yī)組和早期常規(guī)組，早期常規(guī)組采取使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物、降壓、飲食調(diào)節(jié)、對癥治療、降糖治療等手段，早期中醫(yī)組在早期常規(guī)組的診療前提下加用中藥熬成的腎康湯，研究發(fā)現(xiàn)早期中醫(yī)組的改善度顯著高于早期常規(guī)組。張德麗［46］選取82例早期糖尿病腎病患者分為觀察組與對照組，對照組給予常規(guī)治療方法，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上另給予中醫(yī)治療，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示在臨床治療早期糖尿病腎病患者的過程中，采取中醫(yī)治療效果良好，安全性高，值得在臨床推廣及使用。

中醫(yī)治未病思想對消渴腎病的治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病的三級預(yù)防在本質(zhì)上是一致的，在此思想指導(dǎo)下進(jìn)行的治療可以更加有效地預(yù)防和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

4 結(jié)語

綜上所述，糖尿病腎病是威脅現(xiàn)代人群健康的重大疾病之一，加強對糖尿病腎病的預(yù)防和控制刻不容緩。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療糖尿病腎病方面有著獨特優(yōu)勢，各代中醫(yī)學(xué)家在繼承和發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷推陳出新，提出對糖尿病腎病的認(rèn)識與思考。中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可顯著提高糖尿病腎病患者的治療效果。在治未病思想的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥療法可在糖尿病腎病三級預(yù)防中起到良好的輔助作用，改善糖尿病腎病患者群體的生命質(zhì)量。