張 博 張麗艷

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847）

腎氣丸又名崔氏八味丸、八味腎氣丸，后世稱為金匱腎氣丸，首見(jiàn)于《金匱要略》，由干地黃、山藥、山萸肉、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、桂枝八味藥組成，在《金匱要略》中用于腳氣上入、虛勞腰痛、男子消渴、短氣有微飲、婦人轉(zhuǎn)胞等病癥，該方配伍精當(dāng)、療效顯著，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科。自東漢末年開(kāi)始，該方就一直受歷代醫(yī)家重視，因其對(duì)腎氣丸方證特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不一，使后人理解掌握腎氣丸有一定困難，故撰寫(xiě)此文，對(duì)腎氣丸原文、方義、功效見(jiàn)解、典型醫(yī)案作一闡述，希冀能更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)其方證內(nèi)涵及遣方用藥。

1 腎氣丸在原文中的應(yīng)用

1.1 腳氣上入《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“崔氏八味丸，治腳氣上入，少腹不仁”。腳氣即腿腳水腫，因機(jī)體水液代謝失常而產(chǎn)生?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“腎足少陰之脈，起于小趾之下，斜走足心……循內(nèi)踝之后……貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”［1］。故腎氣不足，寒濕腳氣，沿腎經(jīng)上行，聚于少腹部，以致少腹不得陽(yáng)氣溫煦而麻木不仁。尤在涇在《金匱要略心典》中云：“腎之脈，起于足，而入于腹，腎氣不治，濕寒之氣，隨經(jīng)上入，聚于少腹，為之不仁。是非驅(qū)濕散寒之劑所治者，須以腎氣丸以補(bǔ)腎中之氣，以為生陽(yáng)化濕之用也”［2］?？梢?jiàn)該證單用祛寒濕之劑，恐不能取效，故用腎氣丸補(bǔ)腎中精氣，以生陽(yáng)化濕，治其本，消除水腫之癥。既言“生陽(yáng)”之用，不言“壯陽(yáng)”或“補(bǔ)陽(yáng)”之功，實(shí)已明確示人，腎氣丸不屬“壯陽(yáng)”或單純“補(bǔ)陽(yáng)”之劑。

1.2 虛勞腰痛《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》第15 條：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。從原文可得，此腰痛非外邪所干，而正是腎虛所致，腎為先天之本，主藏精氣，勞傷之病易耗傷腎之精氣，腰為腎之外候，腎與膀胱互為表里，腎氣虧虛，無(wú)以溫煦和濡養(yǎng)筋脈，導(dǎo)致腰部疼痛，腎氣不足則膀胱氣化不利，合而不能開(kāi)，故見(jiàn)少腹拘急、小便不利。治用八味腎氣丸，化生腎氣，使下焦開(kāi)合有權(quán)、氣化流通，腰痛自止。正如尤在涇所言：“虛勞之人，損傷少陰腎氣，是以腰痛，少腹拘急，小便不利，程氏所謂腎間動(dòng)氣已損者是矣。八味腎氣丸補(bǔ)陰之虛可以生氣，助陽(yáng)之弱可以化水，乃治下補(bǔ)下之良劑也”。

1.3 短氣有微飲《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17 條：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說(shuō)明飲邪的形成與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)。脾主運(yùn)化，脾陽(yáng)不運(yùn)，以致水飲停聚于心下；腎主水液，腎陽(yáng)不足，不能化氣行水，以致水泛心下?？芍浔驹谄⒛I之陽(yáng)不化，致水飲內(nèi)停，氣機(jī)升降失常則短氣。尤在涇曰：“欲引其氣，必蠲其飲”，說(shuō)明本證應(yīng)遵循“治水飲當(dāng)從小便去之”的治法，飲有去路，短氣之癥亦自除。苓桂術(shù)甘湯，重在治脾，病機(jī)為脾陽(yáng)不振，無(wú)以運(yùn)化水濕，兼見(jiàn)胸脅支滿、心下悸、目眩等癥，治以健脾滲濕、通陽(yáng)利水；腎氣丸重在治腎，病機(jī)為腎陽(yáng)氣不足，兼見(jiàn)腰酸、畏寒足冷、少腹拘急不仁等癥，治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣行水。二方均體現(xiàn)了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療思想。

1.4 男子消渴《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》第3條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。唐代王燾《外臺(tái)秘要》引甄立言《古今驗(yàn)錄》云：“消渴，病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰萎弱，數(shù)小便者，此為腎消病也”。消渴病由內(nèi)熱傷陰所致，加之病程日久，損耗人體精氣，可致人五臟虧損，日久必累及腎陽(yáng)而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之候，不僅出現(xiàn)“三多一少”等癥狀，甚至出現(xiàn)全身多系統(tǒng)多臟器并發(fā)癥。以方測(cè)證，仲景所言消渴以腎陽(yáng)虛為主，即命門(mén)火衰，不能化水。本病特點(diǎn)，腎虛陽(yáng)氣衰微，無(wú)以蒸騰水液，故口渴，無(wú)以化氣攝水，故小便反多。方用腎氣丸以補(bǔ)腎之虛，溫養(yǎng)其陽(yáng)。由于消渴病的特殊性，應(yīng)用本方亦或收效欠佳，但對(duì)腎氣虛導(dǎo)致的夜多漩尿，肯定會(huì)有一定療效。正如《小兒藥證直訣箋正》言：“仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽(yáng)，而小水不利者設(shè)法”［3］。

1.5 婦人轉(zhuǎn)胞《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第19條：“問(wèn)曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”。“胞”即指膀胱，婦人轉(zhuǎn)胞的主癥是小便不通、臍下急痛。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”［4］?！帮嬍橙绻省痹⑹颈静〔∥徊辉谥薪蛊⑽?。水氣不化，濁氣上逆，故煩熱，甚則倚息不得臥?？芍C(jī)為腎陽(yáng)不足，膀胱氣化功能失職，導(dǎo)致膀胱及其脈絡(luò)等組織回旋曲折，排尿功能異常。故用腎氣丸以益氣補(bǔ)腎，助陽(yáng)化氣利水，使氣化復(fù)常，小便通利則其病自愈。

2 腎氣丸組成、服法、方義分析

《金匱要略》中腎氣丸的藥物組成為干地黃八兩、山藥四兩、山萸肉四兩、澤瀉三兩、茯苓三兩、牡丹皮三兩、桂枝一兩、附子（炮）一兩。用法：上八味，末之，煉蜜和丸，梧桐子大。酒下十五丸，加至二十丸，日再服?，F(xiàn)代用法：混合研細(xì)，煉蜜為丸，每丸9 g，早晚各1丸，黃酒或開(kāi)水送下?；蚋鶕?jù)原方比例酌情增減，水煎服［5］。

干地黃填骨髓、益精血、長(zhǎng)肌肉，為“補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品”，重用干地黃寓補(bǔ)益真陰；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載山萸肉“大能收斂元?dú)狻薄把a(bǔ)肝”，故山萸肉可乙癸同補(bǔ)，補(bǔ)肝益腎；山藥入肺、脾、腎三經(jīng)，功可健脾補(bǔ)腎、滋養(yǎng)肺陰。肝為腎之子，肺為腎之母，故三者合用，可滋補(bǔ)肝脾腎之精，即所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。配伍茯苓、澤瀉利水滲濕泄?jié)?，牡丹皮活血散瘀、清瀉肝火，此三味藥寓瀉于補(bǔ)，俾邪去而補(bǔ)藥得力，并防諸滋陰藥之滋膩助濕。正如費(fèi)伯雄［6］所評(píng)：“有熟地之膩補(bǔ)腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟(jì)之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之”。桂枝辛甘而溫，溫暖腎陽(yáng)；附子味辛，性大熱，溫陽(yáng)補(bǔ)火，溫通十二經(jīng)脈。桂附同用則體現(xiàn)了“單行力孤不如多品力大”，若單用一味，則力弱矣。《傷寒來(lái)蘇集》［7］云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名曰腎氣”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“少火生氣”，方中大量補(bǔ)腎陰藥物，加入少量桂附，不在于急急回陽(yáng)，而在于微微生少火，亦生腎氣，即“少火生氣”。由上可見(jiàn)該方在《金匱要略》中本意不是補(bǔ)腎溫陽(yáng)以扶陽(yáng)不足，而是填精化氣以復(fù)腎之氣化，故方名不曰“腎陽(yáng)丸”，而曰“腎氣丸”。

本方原方是用桂枝，后世改為肉桂，二藥均雖屬溫陽(yáng)藥，但同中有異，桂枝善于通陽(yáng)，其性走而不守；肉桂善于納氣，引火歸元，其性守而不走。腎氣丸治療小便不利消渴，以及小便不利反多兩種截然相反的癥狀，其奧妙就在桂枝和肉桂的變化。小便不利者，以茯苓與附子、桂枝通陽(yáng)消陰，改善腎中陰氣之壅，則壅滯得通；小便反多者，以茯苓與附子、肉桂扶其陽(yáng)，腎中陽(yáng)氣則轉(zhuǎn)弱為陽(yáng)。經(jīng)過(guò)九蒸九曬的熟地黃，蒸制過(guò)程中加黃酒，入陳皮、砂仁，減少了熟地黃滋膩礙脾胃的弊端，故后世多用熟地黃替代干地黃。

3 腎氣丸功效探討

歷代醫(yī)家認(rèn)為腎氣丸具有補(bǔ)益腎氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)及陰陽(yáng)并補(bǔ)等不同功效，腎氣丸究竟是補(bǔ)腎氣還是補(bǔ)腎陽(yáng)，各學(xué)者一直爭(zhēng)論不休。如探討腎氣丸功效，需先根據(jù)腎的生理特點(diǎn)，剖析腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)四者之間的關(guān)系，從而理解腎中陰陽(yáng)如何相互作用。

腎位于腰部、脊柱兩旁，左右各一，為生命之源。主藏精、人體生長(zhǎng)發(fā)育、生殖機(jī)能和水液代謝，并主骨生髓，外榮于發(fā)，開(kāi)竅于耳和二陰，經(jīng)脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相絡(luò)屬，互為表里。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”［4］，腎藏精，是腎的主要生理功能。腎中所藏的精包括先天之精和后天之精，先天之精是稟受于父母的生殖之精，它是構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)?！鹅`樞·本神》言：“生之來(lái)謂之精”［1］，所以稱腎為先天之本。后天之精是指出生之后，經(jīng)過(guò)脾胃運(yùn)化功能而生成的水谷之精氣，貯藏于腎。故《素問(wèn)·上古天真論》言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”［4］?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“夫精者，生之本也”［4］。腎精是構(gòu)成人體和維持各種生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎陰對(duì)機(jī)體有滋潤(rùn)濡養(yǎng)的作用，腎陽(yáng)對(duì)機(jī)體有溫煦推動(dòng)的作用，腎陰、腎陽(yáng)又被稱為元陰、元陽(yáng)或真陰、真陽(yáng)。腎氣化生的腎陰腎陽(yáng)為其他各臟腑陰陽(yáng)之本，二者維持各臟陰陽(yáng)的相對(duì)平衡。故有“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”之說(shuō)。故腎的陰虛或陽(yáng)虛，實(shí)質(zhì)是腎中精氣相對(duì)不足的表現(xiàn)形式。

俗語(yǔ)說(shuō)“中醫(yī)不傳之秘在于中藥的用量”，同一首方劑，由于組成劑量不同，其功效、主治也就有相應(yīng)之變化。在《金匱要略》腎氣丸原方中，仲景取其補(bǔ)益腎氣、化氣行水之功，并未明確提出腎陰腎陽(yáng)的區(qū)分。而后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用過(guò)程中，將方中藥物作以變化：熟地黃易生地黃；肉桂易桂枝［8］，而且桂附用量大多變?yōu)樵降?～3倍。如《肘后備急方》［9］中生地黃四兩、山萸肉二兩、山藥二兩、澤瀉一兩、牡丹皮二兩、茯苓二兩、桂枝二兩、附子一兩，附桂∶三補(bǔ)=3∶8；在《千金方》《太平惠民和劑局方》《奇效良方》中均將附桂加倍，其余六味未作改變，附桂∶三補(bǔ)=1∶4；《皇漢醫(yī)學(xué)》中附桂各0.9 g，生地黃3.5 g，山藥、山萸肉各1.5 g，茯苓、牡丹皮、澤瀉各1.3 g，附桂∶三補(bǔ)=1.8∶5。同一方劑，附桂比例增大，溫陽(yáng)力量亦相應(yīng)增強(qiáng)。張景岳發(fā)展了陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和命門(mén)學(xué)說(shuō)，把右歸丸與腎氣丸歸于一列，認(rèn)為其具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，同樣當(dāng)今各版方劑學(xué)教材將其列在補(bǔ)陽(yáng)劑之下，取其補(bǔ)腎助陽(yáng)之功?？梢?jiàn)，在腎氣丸功效所用這個(gè)問(wèn)題上，見(jiàn)仁見(jiàn)智，各有所本。然其功效之所主，究竟是何？

辨證論治是中醫(yī)的精髓，是診治疾病的基本原則，正如清代程文囿《醫(yī)述》［10］云：“臨床疾病變化多端，病機(jī)復(fù)雜，證候多樣……只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如”。后世醫(yī)家在臨床診治中，對(duì)其原藥量靈活加減，將相同的藥物予以不同劑量，可將腎氣丸由補(bǔ)腎氣轉(zhuǎn)變?yōu)檠a(bǔ)腎陽(yáng)，而用于治療腎陽(yáng)虛病證。作者認(rèn)為凡研究仲景學(xué)術(shù)思想，應(yīng)以尊重原著為第一義諦。在《傷寒論》中，桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯組方有小小改動(dòng)，功用亦隨之變化，諸如此類(lèi)還有瀉心湯，承氣湯等類(lèi)方。而腎氣丸方證，《金匱要略》原文中五次提及，出現(xiàn)了“治腳氣上入，少腹不仁”“虛勞腰痛，少腹拘急”“短氣有微飲”“小便反多，以飲一斗，小便一斗”“煩熱不得臥，而反倚息”等不同癥狀，但病機(jī)相同，均未對(duì)其方藥劑量作以更改，一方而治五病，體現(xiàn)了異病同治之法，已然明了仲景本意取其補(bǔ)益腎氣之功。

4 驗(yàn)案舉隅

患者錢(qián)某，男，64 歲。2022 年12 月17 日初診：主訴小便頻數(shù)半年余，加重3 d。3 d 前無(wú)明顯誘因即發(fā)尿頻，每20 min 即感覺(jué)有尿意，影響日常工作學(xué)習(xí)及睡眠，遂來(lái)診。查血尿常規(guī)，雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺彩超未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)癥見(jiàn)：尿頻且量少，排尿無(wú)力，四肢欠溫，腰膝酸軟，耳鳴，健忘，神疲乏力，食納欠佳，夜寐差，大便每日1～2 次，便溏，夜尿3～4次，舌質(zhì)淡邊有齒印、苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為尿頻（腎氣不足），治以腎氣丸加減。方藥：熟地黃24 g，山藥12 g，山萸肉12 g，茯苓8 g，牡丹皮8 g，澤瀉8 g，桂枝5 g，附片5 g。7劑，每日1劑，水煎服，取汁300 mL，早晚分服150 mL。服藥1周后，排尿間隔1 h左右，尿量明顯增加。服藥4 周后，排尿間隙達(dá)2 h，能自我控制，排出通暢，四肢欠溫明顯改善，其余諸癥緩解。效不更方，守方2月余，諸癥明顯改善。

按語(yǔ)：患者無(wú)明顯誘因即發(fā)生尿頻，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除器質(zhì)性病變，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此乃腎氣虧虛所致功能性異常。小便頻數(shù)，四肢欠溫，腰膝酸軟，健忘，耳鳴，為腎精氣不足、溫煦失司、氣化功能失常所致。出現(xiàn)神疲乏力、食納欠佳、夜寐差、大便溏，乃老年人機(jī)體衰老，腎中少火虛損不能暖脾，脾胃運(yùn)化失常所致。觀其舌脈也可看出脾腎虛虧之象，已傷及先天本元，故首選腎氣丸加減陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，增益腎中少火，共奏溫潤(rùn)腎氣之妙。

綜上所述，仲景運(yùn)用腎氣丸治療虛弱人群并無(wú)明顯寒熱征象之小便異常、腰痛、少腹拘急、少腹不仁、短氣等疾病，“小便異?！笔瞧涮卣餍园Y狀表現(xiàn)，“腎氣虛”是其病機(jī)本質(zhì)。仲景制方的目的是陰陽(yáng)兼顧、填精化氣以復(fù)腎之氣化從而補(bǔ)納腎中真陽(yáng)，以恢復(fù)其氣化功能。正如徐靈胎《雜病源》所云：“腎虛不能吸水歸元?jiǎng)t積飲為患……宜益火之源以消陰翳也”。歷代醫(yī)家在臨床診療應(yīng)用中，在“陰藥”與“陽(yáng)藥”之間配伍變化，功用逐漸趨向于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，故現(xiàn)代全國(guó)高等中醫(yī)藥院校方劑學(xué)教材將腎氣丸寫(xiě)入“補(bǔ)陽(yáng)劑”。然而，從組方用藥思路入手，腎氣丸具有寒溫并用、滋陰補(bǔ)陽(yáng)、補(bǔ)瀉同施、助臟腑氣化等特點(diǎn)。只有充分理解腎氣丸的組方原理及對(duì)后世理論的影響，才能在臨床中將其運(yùn)用得更加廣泛和合理。