夏慧敏 陳志祥 馬 嘯 封國紅

（安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241002）

隨著社會經(jīng)濟水平的迅速發(fā)展，空氣污染嚴(yán)重，罹患呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)增加，特別是慢性阻塞性肺疾病［1］。在中醫(yī)學(xué)中，慢性阻塞性肺疾病沒有確切對應(yīng)的病名，根據(jù)查閱文獻及對其臨床癥狀的總結(jié)，可歸屬為“肺脹”“喘證”等范疇。在防治慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵路Q“肺脹”）方面，中醫(yī)學(xué)有非常豐富的方法，并且療效顯著，具有較大的優(yōu)勢。在中醫(yī)整體觀念、辨證論治思想指導(dǎo)下，中醫(yī)體質(zhì)辨識理論、病因病機理論、五運六氣理論、“治未病”理論的運用對肺脹病的診治有很好的幫助，這對于綜合型高素質(zhì)中醫(yī)人才，尤其是肺病專業(yè)人才提出了更高的要求。隨著當(dāng)今不斷擴大的高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模，醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)差距較大，對教學(xué)內(nèi)容的理解能力和臨床實踐能力參差不齊。在此背景下，以往那種忽略學(xué)生之間差異、以一概全地施以統(tǒng)一計劃和內(nèi)容的教學(xué)方式，不僅影響了教學(xué)的針對性，也不利于教學(xué)效果的優(yōu)化［2］。因此，探索中醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)機制改革，以期優(yōu)化教學(xué)體系，保障中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量，形成動態(tài)機制，規(guī)范有序地開展臨床教學(xué)工作，對提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量有重要的意義。

1 當(dāng)前肺病科肺脹的教育模式

1.1 肺脹的臨床特點現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺脹是一種不完全可逆、進行性發(fā)展的氣流受限性呼吸科疾病，呼吸道感染和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和（或）肺泡異常問題引起的，長期以來受到各國呼吸病界學(xué)者的廣泛關(guān)注。該病臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、胸悶氣喘、活動耐力進行性下降等，還包括食欲減退、肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。若不及時采取干預(yù)措施，還可以發(fā)展為慢性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多由久病肺氣虛弱，宣降功能失司，痰濁內(nèi)阻，體虛復(fù)感外邪所致，病機特點為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。2009 年，國家中醫(yī)藥管理局明確了中醫(yī)的優(yōu)勢疾病，將慢性阻塞性肺疾病界定為中醫(yī)范疇中的“肺脹”，以便進一步開展相關(guān)科學(xué)研究［3］。肺脹作為肺病中最常見、最有代表性的呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)受到重視，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該重點掌握肺脹的診治要點［4］。肺病是中醫(yī)內(nèi)科中的基礎(chǔ)教學(xué)課程，由于該課程的專業(yè)理論性與實踐性很強，涉及的方面較廣，急危重癥較多，臨床上的教學(xué)內(nèi)容亦多，故傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足臨床對實踐型人才的需求。因此，應(yīng)該應(yīng)用更具有實用性、系統(tǒng)性的教學(xué)方法完成教學(xué)任務(wù)，發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位［5］。

作為一名合格的肺病科醫(yī)生，在診治肺脹的過程中，需要熟知系統(tǒng)解剖學(xué)、影像學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)知識，掌握判讀血氣分析、胸腔穿刺、使用呼吸機等多種專業(yè)性技術(shù)。而作為實習(xí)醫(yī)生，在學(xué)校里完成基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)是一部分，更重要的是需要大量的實踐經(jīng)驗以及正確的引導(dǎo)，這樣才有助于在臨床中處理相關(guān)患者，思考患者的疾病特征，提高思維能力和診療能力，并且能以小見大、以一舉三，做到與其他常見肺病鑒別診斷，對呼吸系統(tǒng)疾病整體的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟達到更高水平。

1.2 肺脹的傳統(tǒng)教育模式傳統(tǒng)教學(xué)法是指講授式教學(xué)（Lecture-based learning，LBL），通常以帶教老師講授為主，學(xué)生被動接受帶教老師灌輸?shù)闹R，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維的培養(yǎng)。教學(xué)時，帶教老師針對肺脹的病因病機、辨證論治以及選方用藥進行講解，學(xué)生只需要聽講，缺乏師生之間的交流及學(xué)生獨立思考的環(huán)節(jié)，且臨床醫(yī)學(xué)的課本內(nèi)容枯燥、難懂，最后的結(jié)果是帶教老師不能有效地了解學(xué)生對于知識的掌握程度和當(dāng)前亟須解決的問題，影響醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，損害學(xué)生的自信心，不利于醫(yī)生的培養(yǎng)［6］。衛(wèi)生部、教育部就臨床醫(yī)學(xué)教育改革提出了新的要求，改革教學(xué)內(nèi)容，要注重臨床課程與實際的整合，強化實踐環(huán)節(jié)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和思考創(chuàng)新能力，完善以能力為導(dǎo)向的評價體系，培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才［7］。LBL 教學(xué)模式雖然也有傳播知識的效果，但是不利于學(xué)生自主性與積極性的培養(yǎng)，不能開發(fā)鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新能力及人際關(guān)系處理技能，學(xué)生在團隊協(xié)作、解決問題方面容易依賴帶教老師，在教學(xué)中沒有師生之間的交流。在臨床教學(xué)中，應(yīng)用這種教學(xué)方法教育出來的醫(yī)學(xué)生易缺乏思考問題的意識，臨床邏輯思維和科學(xué)思維的形成有所阻礙，在臨床中解決問題的能力有限。因此，在后續(xù)臨床實習(xí)過程中，若繼續(xù)使用這種傳統(tǒng)教育模式，學(xué)生的思維無法有效擴散，只能呆板地接受知識，缺乏主觀能動性，無法活學(xué)活用；只是掌握了知識的框架，無法應(yīng)用于臨床，最終導(dǎo)致教學(xué)實際和臨床脫節(jié)。

2 問題驅(qū)動教學(xué)法為肺脹的臨床教學(xué)提供新思路

2.1 問題驅(qū)動教學(xué)法的定義問題驅(qū)動教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)模式［8］。PBL 教學(xué)法是大約50年前發(fā)展起來的，目的是改變臨床環(huán)境中醫(yī)學(xué)生教育的傳統(tǒng)教學(xué)模式，被認(rèn)為是本科醫(yī)學(xué)教育中一種成功的創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法［9］?；趩栴}的學(xué)習(xí)被定義為“一種以教學(xué)（和課程）學(xué)習(xí)者為中心的方法，使學(xué)習(xí)者能夠研究、整合理論和實踐，并應(yīng)用知識和技能開發(fā)已定義問題的可行解決方案”［10］。PBL 教學(xué)法對本科畢業(yè)后的醫(yī)師的影響是長期的、積極的，表明了該法在遠期提高方面的有效性［11］，其內(nèi)容主要包括自主學(xué)習(xí)、團隊合作和培養(yǎng)思維能力和方式等。與以帶教老師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL 教學(xué)法是以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，學(xué)生學(xué)習(xí)的動力不再是帶教老師給出的學(xué)習(xí)任務(wù)，而是問題的引領(lǐng)導(dǎo)向，在帶教老師的引導(dǎo)下實現(xiàn)教學(xué)互動與情感互動雙贏。學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)轉(zhuǎn)為思維能力、臨床能力與合作能力的共同培養(yǎng)，側(cè)重點從學(xué)習(xí)結(jié)果轉(zhuǎn)為學(xué)習(xí)過程的體驗，學(xué)習(xí)中單打獨斗的思維轉(zhuǎn)為集體思維。學(xué)生根據(jù)問題進行一段時間的調(diào)研、探究，并互相交流討論，最終解決復(fù)雜的問題、困難或者挑戰(zhàn)，這些真實經(jīng)歷使得學(xué)生加強了對原有知識的理解，并獲取了新知識和新技能。PBL 教學(xué)法是圍繞問題而不是學(xué)科來開展的，重點是學(xué)生要學(xué)會將所學(xué)的知識織成一張系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)，而不是將基礎(chǔ)和臨床科學(xué)分隔開。這種教學(xué)方法豐富了教學(xué)的內(nèi)容，在培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才方面有重要的作用［12］。

2.2 PBL 教學(xué)法的特征PBL 教學(xué)法有幾個關(guān)鍵特征［13］。首先，以臨床遇到的問題為學(xué)習(xí)的起點，學(xué)生針對提出來的問題自主思考，并帶著問題翻閱書籍，查找文獻，所有學(xué)習(xí)活動圍繞問題展開。學(xué)生要運用自己現(xiàn)有的知識水平對問題加以理解和分析，解決這些問題。其次，問題必須是學(xué)生在其未來或者現(xiàn)在的專業(yè)領(lǐng)域正在遭遇的真實問題。對于臨床實習(xí)學(xué)生來說，需要分析的問題都是日后在臨床工作中可能碰到的真實案例，包括怎樣跟患者溝通、該做哪些檢查、可能的診斷是什么、下一步的具體診療方案是什么等，都是臨床實習(xí)學(xué)生需要去解決的問題，具有一定的難度和挑戰(zhàn)性，但也增加了體驗感。再次，相比傳統(tǒng)的帶教老師單一的傳授知識，以學(xué)生為中心的自我導(dǎo)向合作專題研習(xí)PBL教學(xué)法中，帶教老師更多是一個引導(dǎo)者，負責(zé)提供學(xué)習(xí)的材料，引導(dǎo)和把控學(xué)習(xí)過程的順利進行。通過學(xué)習(xí)，學(xué)生針對問題表達自己的看法，并就一些有爭議的疑難雜癥分析與討論；學(xué)習(xí)小組成員汲取大家的觀點和想法，收集資料并整合分析，在思想的火花碰撞中逐步尋找解決問題的途徑和方案。最后，小組成員在每個問題和每個課程單元結(jié)束時進行自我評估和小組評估，得出結(jié)論與總結(jié)。評價是實施過程中的升華環(huán)節(jié)，學(xué)生在經(jīng)過交流與討論后，對知識進行總結(jié)、匯報展示；帶教老師整合知識框架，提煉學(xué)生總結(jié)的思想和方法［14］。在結(jié)束前，帶教老師綜合評價學(xué)生在解決問題過程中的表現(xiàn)，對存在的問題及需要改進之處及時討論，為下一次的教學(xué)提供更好的經(jīng)驗，確保每個學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中都能有所收獲。

2.3 PBL 教學(xué)法在肺病科臨床教學(xué)中的應(yīng)用PBL 教學(xué)法在國際教學(xué)中應(yīng)用廣泛，十幾年間，美國和加拿大已有98%醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)中采用了PBL 教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)結(jié)果［15］。大量的學(xué)生從低效且繁重的學(xué)習(xí)中解放出來，通過自主學(xué)習(xí)將基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容融會貫通［16］。一項關(guān)于PBL教學(xué)法在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的有效性的系統(tǒng)綜述包含了1974 年—2000 年發(fā)表的所有關(guān)于PBL教學(xué)法在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)了該法在增加知識、提高績效或改善健康結(jié)果方面的有效性的證據(jù)，這項研究表明醫(yī)療從業(yè)者對PBL 教學(xué)法更滿意［17］。PBL 教學(xué)法已成為醫(yī)學(xué)教育中一個主要發(fā)展趨勢，近年來PBL 教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于泌尿外科、心血管科、腎內(nèi)科等臨床科室以及病理科等相關(guān)輔助科室當(dāng)中［18-21］。

李洪［22］將PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法做對比，發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，使課堂氣氛處于長期活躍的狀態(tài)；教學(xué)內(nèi)容生動形象，教學(xué)效果好，可以提高教學(xué)的質(zhì)量。在實際教學(xué)過程中，由于呼吸病學(xué)專業(yè)設(shè)置的課程內(nèi)容多且復(fù)雜，實踐能力要求高，并且存在多學(xué)科知識交叉的情況［23］，傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)方式已經(jīng)不能很好地滿足現(xiàn)在的社會要求，在激發(fā)學(xué)生的興趣、提高教學(xué)質(zhì)量方面，效果不佳。為了保證學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，只有提高學(xué)生在課堂的學(xué)習(xí)效率，強化學(xué)生在實習(xí)時的臨床實踐能力，才有可能培養(yǎng)出社會需要的優(yōu)秀的呼吸科人才。程玉生［24］對比PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)模式在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，PBL 教學(xué)法將更多的教學(xué)重點放在了引導(dǎo)與啟發(fā)學(xué)生上，注重對學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，對學(xué)生邏輯思維能力、團隊協(xié)作能力、臨床診療能力也有不同程度的強化。黨曉敏等［25］通過對比PBL 教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組，發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)組學(xué)生在興趣激發(fā)、自學(xué)能力、思維能力、表達能力、分析與處理問題能力提高及知識點理解程度等各方面的滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生。劉霖等［26］對北京朝陽醫(yī)院呼吸科的臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)醫(yī)師進行PBL 教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的對比，也得到了同樣的結(jié)果。李亞明等［27］通過對1 例慢性阻塞性肺疾病患者的病例的學(xué)習(xí)，給每位規(guī)培醫(yī)師分配任務(wù)，充分調(diào)動了規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵學(xué)員互相學(xué)習(xí)討論。在帶教老師的幫助下，從詢問病史、查體、與患者及家屬溝通病情包括后續(xù)治療方案的選擇等方面，每位全科規(guī)培醫(yī)師都參與了患者的診療過程，培養(yǎng)了全科醫(yī)師良好的溝通能力、合作意識以及臨床診療思維能力［28］。通過查閱書籍、期刊文獻、指南共識等，大大提升了學(xué)生解決實際問題的能力［29］。

PBL 教學(xué)法不僅僅提高了學(xué)生的崗位勝任力，也促進了帶教老師能力的不斷提升。在教學(xué)過程中，帶教老師需要融入到學(xué)員分組中，與學(xué)生互動，并適當(dāng)引導(dǎo)；帶教老師與學(xué)生共同進步，促進了帶教老師帶教能力的提高［30］。楊燕［31］將PBL 教學(xué)法應(yīng)用于呼吸內(nèi)科教學(xué)中，也得到了類似的教學(xué)結(jié)果。蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科的帶教老師們根據(jù)學(xué)生既往對LBL 和PBL 兩種不同教學(xué)法的體驗，進行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法對學(xué)生的課堂情況、知識運用、能力培養(yǎng)等方面都更有助益，但在幫助學(xué)生增加信息量、拓展知識、提升團隊組織能力等方面仍需教師進一步改進教學(xué)方案［32］。

3 總結(jié)

目前PBL 教學(xué)法大量運用到了呼吸系統(tǒng)疾病的研究探討中，在學(xué)生與帶教老師中的反響很好，取得了良好的成果。但是應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，尤其是針對肺脹的案例并不多，需要探索一條新的臨床教學(xué)方式，將PBL教學(xué)法運用到肺脹教學(xué)當(dāng)中，對新型教育模式在肺脹教學(xué)的應(yīng)用價值做出客觀的評價，同時建立肺脹PBL 教學(xué)的理論模式和實踐模式，指明肺脹當(dāng)前教育模式發(fā)展的新趨勢。通過對該病的教學(xué)研究，初步形成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中肺脹的PBL 教學(xué)方案，在安徽省內(nèi)中醫(yī)院示范推廣，繼而推廣到其他中醫(yī)內(nèi)科肺病教學(xué)中，包括哮病、咳嗽、肺痿、肺癰等，提高中醫(yī)內(nèi)科肺病的診療水平以及學(xué)員多方面的能力，并建立中西醫(yī)結(jié)合的PBL 肺系疾病教學(xué)團隊，進行規(guī)范化帶教，這對肺系疾病現(xiàn)代教學(xué)方式的探索、發(fā)展具有重大的意義。