邱曼麗 袁 旭 李 璟

（1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，上海 200062；2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200062；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，上海 200437）

中醫(yī)感冒是指觸冒風(fēng)邪致肺失宣降、衛(wèi)表不和的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特征。在針灸臨床帶教中，帶教老師提供感冒病案，讓學(xué)生收集、梳理先秦至清代的感冒相關(guān)的中醫(yī)古籍文獻，并以朝代為脈絡(luò)，探討、分析感冒的病名淵源、病因病機的發(fā)展和針灸治法，使學(xué)生全面掌握感冒這個疾病的診斷與針灸療法，提高學(xué)生閱覽、分析中醫(yī)古代文獻的能力，優(yōu)化臨床帶教效果。

1 通過基于問題的教學(xué)方法（PBL）將病案引入

PBL 是基于問題的向?qū)綄W(xué)習(xí)，由美國神經(jīng)病學(xué)家巴羅斯（Barrows）于1969 年創(chuàng)立［1］。該法提倡以學(xué)生為中心，通過小組討論的形式，引導(dǎo)學(xué)生收集信息、交流探討、分析探索、解決問題，注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，建立臨床思維模式［2］。帶教老師通過PBL 教學(xué)策略給學(xué)生引入感冒病案。

例如：王某，男，60 歲。主訴及病史：患者3 d 前受寒后出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰稀薄白色，伴頭痛，自行服用感冒藥后癥狀未能完全緩解，診斷為感冒。為防止病情發(fā)展，經(jīng)人介紹來上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸治療。既往史：患者素體弱，平素痰多，有抽煙史。診查：神清，體溫37 ℃，急性病容，咽喉不充血，扁桃體無紅腫，肺部聽診無異常，舌苔白厚，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)。

通過此病案，帶教老師提出問題啟發(fā)學(xué)生思考該病案的中醫(yī)診斷是什么，探討該病的病名源流、病因病機發(fā)展，總結(jié)古代文獻中該病的各個時期針灸治療的相關(guān)論述。帶教老師可要求學(xué)生重點查閱先秦至清代的相關(guān)中醫(yī)古代文獻，交流討論，并最終由帶教老師總結(jié)、評價［3］。

2 中醫(yī)感冒的古代文獻梳理

2.1 認(rèn)識中醫(yī)感冒的病名源流“感冒”在《說文解字》中意為“感受觸冒”，其中“感”即“動人心也”，“冒”即“冡而前也”，冡者，覆也。通過結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典的PBL教學(xué)，帶教老師總結(jié)感冒病名的源流。

“感冒”一詞首次出現(xiàn)在宋代，但早在先秦兩漢時期就有相關(guān)癥狀的描述，也出現(xiàn)了其他名稱，如“熱病”“傷寒”“中風(fēng)”“觸冒”。到了宋代，先出現(xiàn)了“傷風(fēng)”一詞描述感冒，后雖出現(xiàn)了“感冒”一詞，但有時是作為動詞，在《太平惠民和劑局方》中“感冒”作為名詞描述病名。到了明清時期，感冒逐漸從傷寒中分離出來，醫(yī)著中開始出現(xiàn)感冒的單獨篇目，并且有了虛人感冒和時行感冒的理論?？v觀感冒病名發(fā)展歷史，其命名多起于病因概念。

2.1.1 先秦兩漢時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“感冒”一詞出現(xiàn)，但有“感”字的相關(guān)描述，如《素問·咳論》曰：“感于寒則受病”。且書中也有觸冒風(fēng)邪引起外感疾病的相關(guān)論述，如《素問·骨空論》曰：“風(fēng)從外入，令人振寒汗出，頭痛、身重、惡寒”；《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，指出發(fā)熱癥狀是由于人為寒邪所傷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中頻繁使用“熱病”“傷寒”描述感冒相似癥狀。

東漢時期，張仲景發(fā)展《素問》《難經(jīng)》寫成《傷寒雜病論》，這是一部闡述外感病治療規(guī)律的專著，“傷寒”是古人對外感病的通稱。如《傷寒雜病論》曰：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……桂枝湯主之”，描述了太陽中風(fēng)發(fā)熱汗出的癥狀；又“冬時嚴(yán)寒……觸冒之者，乃名傷寒耳”，指受冬日寒冷，則為傷寒，此處提出了“觸冒”一詞，與感冒的意義基本相同。

作者認(rèn)為，先秦時期雖未有“感冒”之名，但“熱病”“傷寒”“中風(fēng)”“觸冒”等詞和今日所論之感冒意義相同，可被認(rèn)為是感冒的雛形。

2.1.2 隋唐時期作者認(rèn)為，該時期對感冒的論述主要在隋代巢元方《諸病源候論》和唐代孫思邈的《千金要方》《千金翼方》中，并且有了時行病的概念?！吨T病源候論》繼承發(fā)展了東漢張仲景對“傷寒”的論述，與《傷寒雜病論》中“太陽中風(fēng)”的描述一致；另有“時行病者，是春時應(yīng)暖而反寒，夏時應(yīng)熱而反冷，秋時應(yīng)涼而反熱，冬時應(yīng)寒而反溫，此非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也”，首次提出了“時行病”的概念。唐代孫思邈《千金要方》《千金翼方》對感冒的闡述也基本是延續(xù)《傷寒雜病論》，設(shè)有專篇論述“傷寒”。

2.1.3 宋金元時期作者查閱到“感冒”一詞首見于宋代，另外這一時期還出現(xiàn)了“傷風(fēng)”一名，用以描述感冒。

宋太醫(yī)院編撰的《圣濟總錄》記載“妊娠感冒寒邪，藏于皮膚，灑然而寒，熱而悶，頭項痛，腰脊強，脈浮”，作者認(rèn)為此處“感冒”應(yīng)考慮作為動詞，意同“觸冒”，指感病之邪；《太平惠民和劑局方》曰：“大抵感冒，古人不敢輕發(fā)汗者”，作者認(rèn)為此處“感冒”是病名，作為名詞。雖然感冒在宋代中醫(yī)古籍中已出現(xiàn)，但此時尚未作為病名在主流中醫(yī)古籍中廣泛使用。

除此之外，作者還查閱到宋代出現(xiàn)了“傷風(fēng)”一詞，也用于描述感冒。宋代王懷隱的《太平圣惠方》中首次出現(xiàn)傷風(fēng)，早于“感冒”一詞出現(xiàn)，如“治風(fēng)，身體痛痹，頭風(fēng)目眩，傷風(fēng)項強，耳鼻俱塞”，傷風(fēng)的意義被認(rèn)為與感冒關(guān)聯(lián)。宋代許叔微的《普濟本事方》曰：“今傷風(fēng)古方謂之中風(fēng)”，解釋了當(dāng)時傷風(fēng)可被認(rèn)為是古籍中的“中風(fēng)”。傷風(fēng)在中醫(yī)古籍中也可被認(rèn)為等同于感冒。

綜上，作者認(rèn)為宋代主要出現(xiàn)了“感冒”和“傷風(fēng)”二詞，被明清時期的醫(yī)家所沿用。

2.1.4 明清時期明清時期，對感冒的研究趨于系統(tǒng)，更為豐富。

首先，感冒開始被獨立成篇記載。程玠的《松崖醫(yī)徑》首次將感冒歸為獨立病證篇目，如《松崖醫(yī)徑·后集·感冒》；吳昆的《醫(yī)方考》也將感冒作為單篇，如《醫(yī)方考·感冒門》。

其次，感冒逐漸從傷寒中分離出來。虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中，將混于傷寒中的四時感冒輕證稱為“四時傷寒”；劉全德《考證病源》曰：“若夫春夏秋三時感冒，非時暴寒”。

再次，感冒的致病理論不斷豐富。清代李用粹在《證治匯補》中提出“虛人感冒”的理論，“如虛人傷風(fēng)……恐脾氣益虛，腠理益疏，邪乘虛入，病反增劇也”；唐宗海《血證論》認(rèn)為：“血家最忌感冒，以陰血受傷，不可發(fā)汗故也。然血家又易感冒，以人身衛(wèi)外之氣，生于太陽膀胱，而散布于肺……故衛(wèi)氣虛索，易召外邪”。清代隨著溫病學(xué)說的興起與發(fā)展，不少醫(yī)家認(rèn)識到本病的發(fā)生還與感受時行之氣有關(guān)，《類證治裁》明確提出了“時行感冒”之名；《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“凡人偶感風(fēng)寒、頭痛發(fā)熱、咳嗽涕出……乃時行之雜感也”，提出感冒有觸冒時氣所致者。

2.2 認(rèn)識中醫(yī)感冒的病因病機在針灸臨床教學(xué)中，基于古代文獻實施PBL 教學(xué)策略，是以學(xué)生作為主要的參與者、帶教老師作為引導(dǎo)，整個過程主要由學(xué)生自主完成，由被動教學(xué)改變?yōu)橹鲃犹剿鳎?］。關(guān)于感冒病因病機的探討，作者主要總結(jié)為外感邪氣乘人體御邪能力不足之時侵襲肺衛(wèi)皮毛，致使肺失宣肅、衛(wèi)表失和。

先秦兩漢時期，感冒病機理論比較樸素，從病名起源來看，一般認(rèn)為與風(fēng)邪、寒邪有關(guān)，以風(fēng)邪為主，如《素問·風(fēng)論》曰：“故風(fēng)者，百病之長也”。同時也提到了機體正氣虧虛的影響，如《靈樞·百病始生》曰：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。

隋唐時期，《諸病源候論》對感冒的病機解釋主要在于衛(wèi)表不和，如“夫傷寒病者，起自風(fēng)寒，入于腠理，與精氣交爭，榮衛(wèi)痞隔，周行不通”。

宋金元時期，對感冒的發(fā)病內(nèi)因的論述逐漸增多，如《仁齋直指方》曰：“脾土脆弱之人，易為感冒，豈必水不流而后為濕哉”。

明清時期，感冒的病機在內(nèi)因方面不斷豐富，如《普濟方》曰：“上丹不凝結(jié)，則常多感冒，鼻流清涕，頭目昏疼”，意思是頭為諸陽之會，人體陽氣不足，衛(wèi)外不固，則易感冒。吳澄《不居集》曰：“傷寒，表癥也，其原則屬于腎”，指腎虛者易感冒。

教師最后總結(jié)，感冒的病因分為外感和正虛：外邪侵入，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，病變以衛(wèi)表不和為主；而遇外邪侵襲，人體是否發(fā)病除與感邪輕重有關(guān)，還與衛(wèi)氣強弱有關(guān)，若正能御邪，雖六淫外襲亦不發(fā)病。

2.3 認(rèn)識中醫(yī)感冒的針灸療法學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，除了更好地將理論知識運用到臨床上，更要在臨床中學(xué)會對疾病進行回顧認(rèn)識，在臨床中知道如何將中醫(yī)古籍融入實踐中去。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生破解問題、尋找答案，提高臨床帶教的學(xué)習(xí)效果［5］。基于古代文獻的PBL 教學(xué)，學(xué)生能很好地梳理從古至今感冒的病因病機和針灸療法，體現(xiàn)了學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的重要性和必要性［6］；而基于古代文獻的針灸臨床教學(xué)，讓學(xué)生從古籍中得到啟發(fā)，拓寬了學(xué)生的知識面，促進了臨床帶教的效果［7］。

2.3.1 先秦兩漢時期這一時期，針灸的治療主要在于選取經(jīng)脈，當(dāng)然也發(fā)現(xiàn)一些治療感冒的特效穴。

據(jù)前所述，感冒屬肺系病證；而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)于十二經(jīng)脈循行路線的描述中，肺與大腸相表里；又外感疾病，太陽首當(dāng)其沖；故感冒與手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)相關(guān)。

我國現(xiàn)存最早的一部理論聯(lián)系實際的針灸學(xué)專著，晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》中就有“熱病汗不出，上星主之，先取噫嘻，后取天牖、風(fēng)池”之說，說明在西晉已發(fā)現(xiàn)相關(guān)穴位治療感冒發(fā)熱癥狀。

2.3.2 隋唐時期隋唐時期，針灸治療感冒主要側(cè)重于灸法。如《諸病源候論》曰：“傷寒二日，陽明受病。陽明者，胃之經(jīng)也，主于肌肉，其脈絡(luò)鼻入目。故得病二日，肉熱鼻干，不得眠也。諸陽在表，表始受病，在皮膚之間，可摩膏、火炙，發(fā)汗而愈”。類似于現(xiàn)在的灸法，但描述比較粗略。唐代王燾《外臺秘要》曰：“孔最主熱病汗不出，此穴可灸五壯，汗即出”，指灸孔最穴治療感冒。這些古籍中的描述可被認(rèn)為是現(xiàn)今臨床上用灸法治療感冒的雛形。

2.3.3 宋金元時期這一時期治療感冒有針亦有灸，并且穴位比之前幾個朝代都豐富許多。宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》有專門論述“傷寒”的治療篇，如“初得病，或先頭痛身寒熱，或澀澀欲守火，或腰背強直，面目如飲酒狀，此傷寒初得一二日。但烈火灸心下三處：第一處去心下一寸，名巨闕；第二處去心下二寸，名上管；第三處去心下三寸，名胃管，各灸五十壯，大人可五十壯小兒可三壯”。以及“凡治傷寒，惟陰證可灸，余皆當(dāng)針”，說明傷寒應(yīng)以針刺為主，只有陰證才適合灸法。此外，依據(jù)感冒表現(xiàn)的不同癥狀選取不同腧穴，如“期門治婦人傷寒過經(jīng)不解，當(dāng)針期門，使經(jīng)不傳；中管療天行傷寒；曲澤療傷寒病溫濕，身熱口干；鬲俞主傷寒嗜臥，怠惰不欲動搖，身常濕，不能食……曲池治傷寒余疾”。

元代杜思敬《濟生拔粹》曰：“治傷寒在表，發(fā)熱惡寒，頭項痛，腰脊強，無汗，尺寸脈俱浮，宜刺手陽明經(jīng)合谷二穴，依前法刺之，候遍體汗出即出針，此穴解表發(fā)汗大妙”，后世亦認(rèn)為合谷穴有解表作用。

2.3.4 明清時期作者發(fā)現(xiàn)，這一時期治療感冒的針灸選穴更加具體和多樣化，如明代徐鳳《針灸大全》曰：“傷風(fēng)項急，始求于風(fēng)府”“印堂一穴，迎香二穴；上星一穴，風(fēng)門二穴，傷風(fēng)面赤，發(fā)熱頭痛”“傷寒汗不出，風(fēng)池、魚際、經(jīng)渠、尺澤、二間”；明代高武的《針灸聚英》曰：“歲熱行時，陶道復(fù)求肺俞理”“身熱惡寒，后溪”；明代《循經(jīng)考穴編》曰：“取少商，治傷風(fēng)聲啞，宜刺一分，治皮臥針向上三分，以宣泄臟熱”；清代李學(xué)川的《針灸逢源》曰：“風(fēng)門主感冒寒邪之嗽天樞理內(nèi)傷脾泄之?！?。

帶教老師解釋總結(jié)，中醫(yī)古籍中感冒的選穴主要集中在頭部、背部和四肢末端部位。“風(fēng)府”首見于《靈樞·本輸》，“風(fēng)”，指風(fēng)邪，“府”指府宅，治療一切風(fēng)疾。印堂、迎香、上星有通鼻止頭痛的作用。上星，意指督脈氣血在此吸熱后緩慢上升。風(fēng)門，督脈和足太陽經(jīng)的交會穴，為風(fēng)邪出入之門戶，主治風(fēng)疾，是臨床祛風(fēng)常用穴。曲池、合谷屬手陽明大腸經(jīng)，肺與大腸相表里。絕骨，屬膽經(jīng)，治脹滿。膻中，在心之外周，代心布令，居于胸膜之中，可治心煩。風(fēng)池，最早見于《靈樞》，有祛風(fēng)功效，主治傷寒。魚際、經(jīng)渠、尺澤屬手太陰肺經(jīng)，二間屬手陽明大腸經(jīng)，均有解表清熱的作用?？梢钥闯?，針刺是古人治療感冒的常用方法之一，并常采用淺刺法，即沿皮刺。

3 探討被引病案的診療方案

診斷：感冒。辨證：風(fēng)寒證。治法：疏風(fēng)解表。處方：尺澤、合谷、迎香、上星、風(fēng)池、風(fēng)門、風(fēng)府。方解：此病為外邪侵犯肺衛(wèi)所致，太陰、陽明互為表里，故取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)的尺澤、合谷以祛邪解表；風(fēng)池、風(fēng)門和風(fēng)府，疏散風(fēng)邪；迎香、上星，宣通鼻竅。治療手法：上述穴位均以毫針刺，行捻轉(zhuǎn)瀉法。每周針3 次，每次留針30 min。治療結(jié)果：治療3 次后，患者自覺感冒癥狀減輕，故精神愉快、恢復(fù)信心。治療10 次后，患者感冒癥狀均告消失，已基本康復(fù)。隨訪，未出現(xiàn)不適。建議患者可每周做1～2次針灸治療，改善虛弱體質(zhì)，以達防病目的。

治療體會：針灸對治療感冒確有良好的效果，古代論述較多，有著極其廣闊的前景，不限于感冒一病。

4 教學(xué)體會

傳統(tǒng)臨床帶教模式以帶教老師口授、學(xué)生眼觀的形式為主，這樣被動接受知識不利于學(xué)生主動思考，較為簡單直接［8］。運用PBL 教學(xué)法，使學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中加強理論知識與臨床實踐的聯(lián)系、鞏固拓展理論知識，將自主學(xué)習(xí)的知識應(yīng)用于解決針灸臨床實際問題［9］。

基于古代文獻的PBL 教學(xué)，以真實病案為基礎(chǔ)。學(xué)生通過查閱中醫(yī)古籍，主動學(xué)習(xí)、吸取知識，在帶教老師的指導(dǎo)啟發(fā)下，探索感冒的病因病機和針灸治法，加深對疾病診治的認(rèn)識、豐富臨床治療手段，學(xué)會在臨床碰到問題時從針灸古籍中尋求解決方法。

基于古代文獻的針灸臨床教學(xué)，不僅激發(fā)了學(xué)生的主觀能動性、鍛煉了學(xué)生的針灸臨床思維能力，還促進了師生之間的互動，提供了一種提高臨床帶教質(zhì)量的教學(xué)策略，使學(xué)生學(xué)習(xí)針灸古籍的能力上了一個臺階，值得在針灸臨床帶教中推廣運用。