蘇羚子 陳 舲

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤一科，上海 200437）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）是指醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，繼續(xù)在規(guī)培基地中接受以提高臨床醫(yī)療水平為主的系統(tǒng)的、規(guī)范的培訓(xùn)，是畢業(yè)后教育的重要組成部分。我國規(guī)培經(jīng)過十余年探索和發(fā)展已有了規(guī)范的培訓(xùn)制度及考核制度，但目前仍然存在住院醫(yī)師缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、自我學(xué)習(xí)能力欠缺、積極主動(dòng)性不夠等問題［1］。因此，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)、有效的規(guī)培教育勢在必行，加強(qiáng)教育資源整合、優(yōu)化創(chuàng)新教學(xué)模式、努力提高學(xué)生臨床思維能力及創(chuàng)新學(xué)習(xí)方法刻不容緩。

1 多學(xué)科診療協(xié)作模式在中醫(yī)腫瘤規(guī)培帶教應(yīng)用的必然性

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)體化時(shí)代，腫瘤治療模式已由單一學(xué)科演變?yōu)槎鄬W(xué)科共同參與的綜合治療模式，對腫瘤?？迫瞬诺呐R床技能與綜合能力提出了更高的要求。多學(xué)科診療協(xié)作（Multidisciplinary team，MDT）是目前腫瘤治療的最佳模式［2］。腫瘤治療指南中已逐步開始規(guī)定確診患者在接受治療前必須接受MDT 會(huì)診［3］。MDT 診療由不同科室醫(yī)生就同一病例結(jié)合自身醫(yī)療專業(yè)進(jìn)行深入探討，綜合考慮患者的生存質(zhì)量與生存時(shí)間等多方面因素后，給出相對統(tǒng)一的診療意見，即患者現(xiàn)階段最優(yōu)的治療方案。MDT 打破了不同學(xué)科之間割裂的僵局，以系統(tǒng)性的組織結(jié)構(gòu)有效提高了疾病診斷與治療的效果，加強(qiáng)了專家間的有效交流、降低了患者的就醫(yī)成本，在學(xué)科細(xì)化問題和復(fù)雜的實(shí)際問題之間找到了平衡［4］。

中醫(yī)藥應(yīng)該貫穿于腫瘤治療的全程。中醫(yī)核心理念中的“整體觀念”“辨證論治”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療和基因治療等個(gè)體化治療思想不謀而合。MDT 模式下制定的腫瘤治療方案符合當(dāng)前患者的特定情況，定時(shí)定期評估治療情況并及時(shí)調(diào)整治療方案，符合中醫(yī)整體觀下的個(gè)體化辨證論治理念。MDT 診療可以針對同一腫瘤，因患者不同而給出不同的治療方案，“同病異治”；亦可針對不同腫瘤患者給出相同治療方案，“異病同治”?？梢奙DT 模式與中醫(yī)思想是高度契合的，給現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤提供了重要思路，為規(guī)培生將中醫(yī)的個(gè)體化與西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化相結(jié)合治療腫瘤打下了良好基礎(chǔ)。

2 各教學(xué)法在中醫(yī)腫瘤規(guī)培帶教中的局限性

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法人腦中的知識可以分為顯性知識與默會(huì)知識。顯性知識是指通過語言、文字、圖像、聲音等有形載體表達(dá)出來的知識，可通過模仿、重復(fù)、記憶等方式獲得，是可以通過以教師授課為主體而學(xué)生被動(dòng)接受知識教育為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式輕松獲得的［5］。默會(huì)知識是不能通過語言文字等清晰表達(dá)出來的，內(nèi)隱在人的思維當(dāng)中，不容易被察覺，夾雜著濃厚的個(gè)人色彩，是與個(gè)性、經(jīng)驗(yàn)以及所在環(huán)境交織在一起的知識，具有明顯的只可意會(huì)特征和不同程度的普遍性，人們雖經(jīng)常使用，卻也經(jīng)常會(huì)忽視。而從知識的默會(huì)性、個(gè)人性、寄托性角度分析，絕大部分的中醫(yī)知識屬于默會(huì)知識［6］?？梢娂词乖賰?yōu)秀的傳統(tǒng)教學(xué)模式都會(huì)丟掉中醫(yī)臨床腫瘤帶教過程中的精髓。傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)氣氛較為沉悶，學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)意識差，過度依賴帶教老師的授課內(nèi)容，缺乏主動(dòng)解決臨床實(shí)踐過程中各種問題的能力，不利于規(guī)培生臨床能力的培養(yǎng)。

2.2 各創(chuàng)新教學(xué)法以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problembased learning，PBL）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的新教學(xué)法中相對完善、認(rèn)可度較高的方法之一［7］。該教學(xué)法以問題為核心導(dǎo)向，以回答、解決問題為督促動(dòng)力，由以學(xué)生為中心的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行探討交流［8］。PBL將學(xué)習(xí)目的設(shè)為解決具有實(shí)際意義且相對復(fù)雜的問題，這與臨床面臨的實(shí)際病例是相符的，但卻與中醫(yī)腫瘤規(guī)培教學(xué)存在兩個(gè)矛盾：一是中醫(yī)理論匯集理法方藥于一體，其深?yuàn)W程度遠(yuǎn)超一般西醫(yī)學(xué)科；二是腫瘤治療多為多學(xué)科共同參與，其廣度遠(yuǎn)超一般疾病的診治。雖然PBL教學(xué)法就是目標(biāo)為解決復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)問題且提高學(xué)生自主性的方法，但上述兩個(gè)矛盾并不是中醫(yī)腫瘤規(guī)培教學(xué)單純采用PBL教學(xué)法就可解決的。

基于案例的教學(xué)法（Case-based learning，CBL）核心是以實(shí)際病例為導(dǎo)向，將臨床真實(shí)情景加以典型化處理，以學(xué)生為中心，指導(dǎo)學(xué)生通過自己主動(dòng)學(xué)習(xí)、討論得到解決問題的思路，從而達(dá)到使學(xué)生在臨床實(shí)際中能夠自主決策的目的［9］。但CBL教學(xué)法同時(shí)也存在相應(yīng)的問題需要解決：中醫(yī)腫瘤案例選擇上，為了有完整的四診資料來討論、分析而不得不放棄古代名醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案，從而丟失了學(xué)習(xí)古代名醫(yī)思想經(jīng)驗(yàn)的途徑，存在“重今輕古”之嫌；小組討論無法做到人人積極討論，教師隨意分組，小組成員之間相互影響，從“教師教不懂”變成了“學(xué)生帶不動(dòng)”，相當(dāng)于將教師職責(zé)變相傳遞給學(xué)生，可能導(dǎo)致各小組學(xué)習(xí)接受度差異較大，促成組與組之間的成績兩極化；考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍以傳統(tǒng)筆試成績與學(xué)生主觀滿意度問卷為主，并未與傳統(tǒng)教學(xué)法加以區(qū)分，缺乏全面性與客觀性，不能體現(xiàn)CBL教學(xué)法帶來的相應(yīng)臨床優(yōu)勢。

2.3 多教學(xué)法結(jié)合主要是傳統(tǒng)教學(xué)法與創(chuàng)新教學(xué)法結(jié)合和各創(chuàng)新教學(xué)法結(jié)合兩種［10］。但作者認(rèn)為現(xiàn)階段研究主要是各中醫(yī)臨床帶教過程中的自我探索，缺乏統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前只探索出各創(chuàng)新法有益于中醫(yī)臨床帶教，但并未總結(jié)歸納哪種方法最優(yōu)或是哪種方法適用于中醫(yī)哪門學(xué)科或哪一階段教學(xué)［11］?，F(xiàn)代創(chuàng)新教學(xué)法的基礎(chǔ)是以學(xué)生為主體，多教學(xué)法結(jié)合會(huì)取長補(bǔ)短，擴(kuò)大教學(xué)成果，但同時(shí)亦會(huì)成倍耗費(fèi)學(xué)生的精力與時(shí)間，醫(yī)學(xué)生往往無法接受多學(xué)科進(jìn)行多教學(xué)法組合教學(xué)，這也是現(xiàn)階段仍未報(bào)道而急需探索的。

3 完善MDT 模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在中醫(yī)腫瘤規(guī)培帶教中的應(yīng)用

MDT 模式是現(xiàn)今腫瘤治療推廣的模式，無論中醫(yī)理論還是西醫(yī)思維對此都持認(rèn)可態(tài)度［12］，西醫(yī)已經(jīng)將MDT 模式寫進(jìn)腫瘤診療指南中，現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤治療以中西醫(yī)結(jié)合為基礎(chǔ)，說明MDT 模式在現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤治療中亦是不可或缺的［13］。規(guī)培生經(jīng)過基礎(chǔ)理論課程和臨床實(shí)習(xí)的培養(yǎng)，并不缺少相應(yīng)的理論知識，缺少的是臨床思維與自主學(xué)習(xí)的能力。PBL 聯(lián)合CBL 模式是最貼近臨床實(shí)際的組合，并且規(guī)培階段并沒有大量基礎(chǔ)課程相互影響，學(xué)生有充足的時(shí)間與精力進(jìn)行小組學(xué)習(xí)與討論。故作者認(rèn)為基于MDT 模式的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法是現(xiàn)階段最適合規(guī)培生的中醫(yī)腫瘤臨床教學(xué)方法，并從以下四點(diǎn)介紹該教學(xué)法應(yīng)著重思考關(guān)注的方面。

3.1 課堂上點(diǎn) 線 面結(jié)合課堂上授課應(yīng)從療效入手，“點(diǎn)”即是臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果較好的典型個(gè)案病例?！熬€”即是公認(rèn)的各科室治療的優(yōu)勢方法，比如腫瘤外科的手術(shù)治療、放射科的放化療、影像科的讀片能力、中醫(yī)藥預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！懊妗笔嵌鄬W(xué)科診療腫瘤的共識。在授課過程中，將一個(gè)個(gè)生動(dòng)形象的病例“點(diǎn)”穿成規(guī)培生對某一學(xué)科或技術(shù)治療腫瘤融會(huì)貫通的“線”，再將單一學(xué)科方法治療的“線”不斷積累、豐富，完成學(xué)習(xí)、掌握應(yīng)用多學(xué)科診療腫瘤的共識“面”。當(dāng)規(guī)培生學(xué)習(xí)各腫瘤多學(xué)科診療共識“面”后，觸類旁通，綜合分析臨床實(shí)踐并構(gòu)成現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤綜合治療的多面“體”。

3.2 加強(qiáng)規(guī)培生問題完成度實(shí)踐以學(xué)生為主體的教學(xué)法就必然會(huì)面臨學(xué)生自主討論學(xué)習(xí)的內(nèi)容是否能夠全面概括全部知識點(diǎn)的問題［14］，這就需要教學(xué)者查缺補(bǔ)漏，尋找遺漏的知識點(diǎn)。但知識點(diǎn)并不應(yīng)該以傳統(tǒng)教學(xué)模式授課補(bǔ)充，而是應(yīng)繼續(xù)以問題為導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生。這種問題引導(dǎo)應(yīng)該分為課上與課下兩種途徑：課上問題引導(dǎo)保證學(xué)生思維發(fā)散永遠(yuǎn)與教學(xué)設(shè)計(jì)對接，保持教學(xué)知識點(diǎn)的全覆蓋，避免過度偏移而浪費(fèi)學(xué)生的時(shí)間、精力；課下問題引導(dǎo)讓學(xué)生深入思考，讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力提高的同時(shí)，對課上自我學(xué)習(xí)中遺漏的知識點(diǎn)加深記憶，起到事半功倍的效果。

3.3 同病種雙患者及多身份轉(zhuǎn)變模式對同病種我們應(yīng)該設(shè)計(jì)雙病例討論，除典型化特征不變外，其余特征皆應(yīng)進(jìn)行不同程度的改變，并且讓規(guī)培生以不同科室身份參與討論。進(jìn)行對雙病例的異同點(diǎn)討論可以讓規(guī)培生更快理解疾病的本質(zhì)與可能遇見的實(shí)際臨床問題，減少學(xué)生整理、分析花費(fèi)的時(shí)間、精力，但學(xué)習(xí)效果卻比單病例討論成倍增加。雙病例多身份轉(zhuǎn)變討論可以讓規(guī)培生更好地融入現(xiàn)有科室，每次發(fā)言都可以是全新的；既避免了單病例討論時(shí)聽別人發(fā)言代入感不高的問題，又避免了單病例討論時(shí)出現(xiàn)人云亦云的情況，學(xué)生時(shí)時(shí)刻刻遇到的都是新問題；可引導(dǎo)學(xué)生深入思考，加深學(xué)生課堂的參與感。

3.4 創(chuàng)新考核模式考核模式不應(yīng)該是以理論考核為主，教學(xué)法的評價(jià)亦可不完全以學(xué)生認(rèn)可度為主。MDT模式下PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的病例多學(xué)科教學(xué)法，那么考核也應(yīng)該以病例為基礎(chǔ)，考核規(guī)培生的臨床思維?？己艘詾榕R床實(shí)際病例提供綜合治療方案為手段，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為不合格、合格、良好、優(yōu)秀四等。治療方案違背醫(yī)療原則或?qū)颊邿o益為不及格，否則為及格及以上；治療方案遺漏相應(yīng)學(xué)科思考方向?yàn)楹细?；治療方案?jīng)多學(xué)科討論，但方案不全面或不為最優(yōu)方案者為良好；治療方案思考周全，與臨床實(shí)際應(yīng)用一致為優(yōu)秀。教學(xué)評價(jià)不應(yīng)該光從接受度、成績測評等學(xué)生角度分析，更應(yīng)該從教師角度評價(jià)，教師的病例選擇能力、引導(dǎo)控場能力、執(zhí)行完成能力都應(yīng)該是該教學(xué)法評價(jià)的重要方面。

4 聯(lián)合教學(xué)法在中醫(yī)腫瘤規(guī)培帶教中的優(yōu)點(diǎn)

該教學(xué)法是筆者多年臨床帶教過程中思考總結(jié)的適合現(xiàn)階段中醫(yī)腫瘤規(guī)培的教學(xué)方法之一。不光可以改善傳統(tǒng)“填鴨式”教學(xué)方法帶來的規(guī)培生學(xué)習(xí)興趣喪失的問題，也可以改善規(guī)培生理論知識與實(shí)際脫節(jié)的問題。同時(shí)，相對各創(chuàng)新教學(xué)法來說，大大減少了學(xué)生精力的投入，而帶來更高程度的臨床知識點(diǎn)的掌握。

規(guī)培是廣大醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后向臨床實(shí)踐過渡的重要轉(zhuǎn)折，是提高臨床醫(yī)療技能和臨床服務(wù)能力的重要方式，該教學(xué)法讓規(guī)培生以最快的方法與臨床實(shí)踐對接。MDT模式是現(xiàn)代腫瘤治療的前沿，規(guī)培生按此思路進(jìn)行課程學(xué)習(xí)，不會(huì)出現(xiàn)課本知識與臨床實(shí)際應(yīng)用大量脫節(jié)的困擾，時(shí)刻緊跟各學(xué)科治療前沿，始終為患者選擇最優(yōu)方案，達(dá)到了規(guī)培教育中培養(yǎng)醫(yī)生實(shí)際臨床應(yīng)用能力這一根本目的。

5 小結(jié)

總而言之，在中醫(yī)腫瘤規(guī)培帶教中使用基于MDT 模式的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，本質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)以中醫(yī)腫瘤實(shí)際病例為基礎(chǔ)，培養(yǎng)規(guī)培生臨床思維與自主學(xué)習(xí)能力。培養(yǎng)規(guī)培生發(fā)現(xiàn)問題、分析治療方案和解決實(shí)際難點(diǎn)的能力，鍛煉其中西醫(yī)結(jié)合的思維應(yīng)變能力，對于規(guī)培生構(gòu)建腫瘤MDT 診療理論知識框架、提高自主學(xué)習(xí)興趣和提升臨床實(shí)用技能均具有相當(dāng)大的作用。在現(xiàn)代醫(yī)院中運(yùn)用基于MDT 模式的PBL 聯(lián)合CBL 教學(xué)法，能夠鍛煉規(guī)培生多學(xué)科診療的臨床思維，理論聯(lián)系實(shí)踐，中西醫(yī)結(jié)合，培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)中醫(yī)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)人才。