楊露云

隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善和醫(yī)療費(fèi)用管理的日益嚴(yán)格，支付改革已成為醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方向之一，在支付改革中，醫(yī)保結(jié)算清單作為一種規(guī)范的支付工具，具有重要的應(yīng)用價值。它提供了全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療費(fèi)用信息，有助于監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用水平，推動支付方式的改革和創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展。近年來，國家醫(yī)保局成立并制定了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》[1]以推動醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)。醫(yī)保結(jié)算清單作為重要組成部分，對于準(zhǔn)確結(jié)算和管理醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。然而，目前醫(yī)保結(jié)算清單仍存在挑戰(zhàn)，限制了其在支付改革中的應(yīng)用。本文旨在研究其應(yīng)用現(xiàn)狀，揭示問題并提出建議，支持疾病診斷相關(guān)分組和基于大數(shù)據(jù)的病種分值支付改革，以優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量和使用，提升準(zhǔn)確性和效率，促進(jìn)醫(yī)保制度的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。

1 醫(yī)保結(jié)算清單概述

醫(yī)保結(jié)算清單是指在醫(yī)療保險支付過程中生成的一種結(jié)算單據(jù)，用于記錄參保人的醫(yī)療費(fèi)用和相關(guān)信息，以便醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用核算和報銷，它是醫(yī)保支付管理的一項(xiàng)重要工具，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的規(guī)范管理和有效運(yùn)行。醫(yī)保結(jié)算清單包含患者的個人基本信息、就診信息、診斷信息、醫(yī)療費(fèi)用等內(nèi)容。它通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)等醫(yī)療信息系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保結(jié)算清單的生成和交換是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)部門之間進(jìn)行的，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和報銷。

2 醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的區(qū)別和聯(lián)系

醫(yī)保結(jié)算清單和病案首頁是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)保支付中的兩個重要文件，二者在內(nèi)容和作用上存在一定的區(qū)別和聯(lián)系。醫(yī)保結(jié)算清單主要用于醫(yī)保信息的統(tǒng)一采集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與支付，反映參保患者的診斷治療信息和醫(yī)療費(fèi)用信息，有助于醫(yī)保支付和大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；而病案首頁更注重醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療質(zhì)量控制，包括患者身份信息、病例信息等，為醫(yī)院信息化管理和醫(yī)保支付提供憑證。二者之間的聯(lián)系在于病案首頁的信息可以作為醫(yī)保結(jié)算清單的一部分進(jìn)行填寫，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性，同時醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)也可為病案首頁提供參考，促進(jìn)醫(yī)院管理和醫(yī)保支付的銜接和協(xié)調(diào)[2]。

3 醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中的應(yīng)用價值

3.1 醫(yī)保結(jié)算清單的作用和重要性

醫(yī)保結(jié)算清單在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算中扮演著至關(guān)重要的角色。首先，它作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)，記錄了參?；颊叩脑\斷治療信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，確保醫(yī)保支付的準(zhǔn)確性和合理性。通過醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保部門能夠了解患者的醫(yī)療消費(fèi)情況，對費(fèi)用進(jìn)行審核和核對，為患者提供準(zhǔn)確的醫(yī)保報銷[3]。其次，醫(yī)保結(jié)算清單支持醫(yī)保支付改革政策的實(shí)施。醫(yī)保支付改革旨在推動醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率提升，通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，醫(yī)保結(jié)算清單為醫(yī)保支付改革提供了技術(shù)支持和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。此外，醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和質(zhì)量評估至關(guān)重要。通過分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，可以了解診療行為、療效和質(zhì)量情況，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和評估，推動醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和提升。

3.2 醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中的應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。目前，許多地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立醫(yī)保結(jié)算清單的使用機(jī)制，并將其納入醫(yī)保支付管理的重要環(huán)節(jié)。清單數(shù)據(jù)的填寫、提交和審核已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子化和自動化，提高了醫(yī)保結(jié)算的結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。同時，醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)也被廣泛用于醫(yī)保支付政策的制定和調(diào)整。通過對醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的分析和研究，政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以更好地了解醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況和費(fèi)用分布情況，為支付政策的優(yōu)化和調(diào)整提供依據(jù)。此外，醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)還被用于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和質(zhì)量評估，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效進(jìn)行評價和比較。雖然在不同地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定的差異和挑戰(zhàn)，但醫(yī)保結(jié)算清單作為醫(yī)保支付改革的重要組成部分，已經(jīng)取得顯著的進(jìn)展，并持續(xù)發(fā)揮重要作用[4]。

3.3 醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中的應(yīng)用效果

醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革中的應(yīng)用已經(jīng)取得了一系列的應(yīng)用效果。首先，通過清單數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確記錄和交換，費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和透明度得到了明顯提高。醫(yī)保資金的使用效率得到優(yōu)化，費(fèi)用的濫用和浪費(fèi)得到了有效控制。其次，醫(yī)保結(jié)算清單的使用促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和優(yōu)質(zhì)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在填寫清單時需要按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和要求記錄診療過程和費(fèi)用信息，從而提高了服務(wù)的質(zhì)量和安全性。此外，清單數(shù)據(jù)的共享和公開也加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管和質(zhì)量評估，推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效提升和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)化發(fā)展。最后，醫(yī)保結(jié)算清單對支付政策的優(yōu)化和調(diào)整起到了重要的支持作用。通過對清單數(shù)據(jù)的分析和研究，政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以更好地了解醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況和費(fèi)用分布情況，為支付政策的制定和實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)，確保醫(yī)保資金的合理使用和政策的有效性[5]。

4 醫(yī)保結(jié)算清單存在的問題和挑戰(zhàn)

4.1 信息不準(zhǔn)確或缺失

醫(yī)保結(jié)算清單中可能存在信息錯誤或遺漏，如患者的個人信息、就診項(xiàng)目、藥品用量等。這會導(dǎo)致結(jié)算出現(xiàn)偏差，甚至影響到患者的報銷權(quán)益。

（1）如果患者的個人信息錯誤或遺漏，包括姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式等，可能會導(dǎo)致無法正確識別患者身份，從而影響報銷流程和患者的權(quán)益。

（2）就診項(xiàng)目的信息錯誤或缺失可能會導(dǎo)致結(jié)算金額的不準(zhǔn)確。醫(yī)療費(fèi)用涉及診斷、治療、手術(shù)等各種項(xiàng)目，每個項(xiàng)目都有相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。如果結(jié)算清單中的就診項(xiàng)目與實(shí)際情況不符，如漏報或多報某些項(xiàng)目，都會對結(jié)算結(jié)果產(chǎn)生影響。

（3）藥品用量是另一個重要的信息項(xiàng)。醫(yī)保結(jié)算需要記錄患者所使用的藥物名稱、劑量、頻次等信息，并根據(jù)規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報銷。如果藥品用量信息錯誤或缺失，可能會導(dǎo)致費(fèi)用計(jì)算錯誤，患者的報銷金額受到影響。

（4）信息不準(zhǔn)確或缺失還會給醫(yī)保管理部門帶來困擾。他們需要審核和核對結(jié)算清單中的信息，確保其準(zhǔn)確性和合規(guī)性。如果存在大量的錯誤和缺失，將增加審核的工作負(fù)擔(dān)，延長結(jié)算的時間。

4.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量問題

數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性是關(guān)鍵因素，直接影響清單數(shù)據(jù)的可信度和準(zhǔn)確性，由于醫(yī)保結(jié)算清單涉及患者的基本信息、診療信息和費(fèi)用信息，醫(yī)務(wù)人員在填寫過程中需要確保每個數(shù)據(jù)項(xiàng)的準(zhǔn)確性，包括患者姓名、身份證號碼、診斷編碼、費(fèi)用金額等，任何填寫錯誤或遺漏都可能導(dǎo)致支付錯誤或數(shù)據(jù)不完整，進(jìn)而影響醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)采集和審核的流程問題也對數(shù)據(jù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立清晰明確的數(shù)據(jù)采集和審核流程，確保每個環(huán)節(jié)的責(zé)任分工和操作規(guī)范[6]?，F(xiàn)實(shí)中存在一些流程問題，如數(shù)據(jù)采集的時機(jī)不明確、采集方式不統(tǒng)一或?qū)徍肆鞒滩灰?guī)范等，這些問題可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不一致性、遺漏或錯誤，進(jìn)而影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的可靠性[7]。

4.3 結(jié)算流程繁瑣問題

醫(yī)保結(jié)算清單的結(jié)算流程常常存在繁瑣的問題，對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來一定的負(fù)擔(dān)。首先，清單填寫和提交的工作繁重，醫(yī)務(wù)人員需要仔細(xì)核對患者的診療信息、費(fèi)用明細(xì)等，并按照規(guī)定的格式填寫清單，這個過程需要耗費(fèi)大量的時間和精力，尤其在繁忙的臨床工作環(huán)境下，可能給醫(yī)務(wù)人員增加了額外的工作壓力。其次，在結(jié)算流程中，涉及多個環(huán)節(jié)和各方之間的信息溝通問題，醫(yī)務(wù)人員需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門等進(jìn)行多次溝通和協(xié)調(diào)，以確保清單的準(zhǔn)確性和合規(guī)性[8]。然而，由于各環(huán)節(jié)之間的信息傳遞可能存在滯后、不準(zhǔn)確或溝通不暢的情況，導(dǎo)致結(jié)算流程的延誤和錯誤的發(fā)生，這不僅給醫(yī)務(wù)人員增加額外的溝通工作，也增加結(jié)算的時間和風(fēng)險。

4.4 數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)問題

清單數(shù)據(jù)的存儲和傳輸安全是一個關(guān)鍵問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要采取措施確保清單數(shù)據(jù)的存儲設(shè)施安全，并采用加密技術(shù)保護(hù)數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全性，這包括建立安全的數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)、定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)，以及使用安全的通信協(xié)議和加密算法來保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)臋C(jī)密性和完整性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格遵守相關(guān)的隱私法律法規(guī)，保護(hù)患者的個人隱私信息不被未經(jīng)授權(quán)的人員訪問、使用或泄露[9]。醫(yī)務(wù)人員需要對患者隱私信息的訪問和使用進(jìn)行嚴(yán)格限制，只在必要的情況下才能訪問和使用相關(guān)信息，并確保在數(shù)據(jù)處理過程中符合隱私保護(hù)的規(guī)定和流程。

5 優(yōu)化策略和建議

5.1 建立信息采集和核對機(jī)制

為解決以上信息不準(zhǔn)確或缺失問題，醫(yī)保管理部門可以引入更加嚴(yán)格的信息采集和核對機(jī)制。如通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)，實(shí)時獲取患者就診信息，減少人工錄入帶來的錯誤。同時，加強(qiáng)對醫(yī)院和藥店的數(shù)據(jù)上傳要求，確保提交的結(jié)算清單信息完整準(zhǔn)確。此外，提高醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)水平，增強(qiáng)其對醫(yī)保結(jié)算政策和規(guī)定的了解，有助于減少信息錯誤和遺漏的發(fā)生。

5.2 提高醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量

為了提高醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量，可以采取一些措施來加強(qiáng)數(shù)據(jù)填寫培訓(xùn)和規(guī)范指導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以組織培訓(xùn)課程，針對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性和完整性培訓(xùn)，包括規(guī)范填寫字段、正確使用編碼標(biāo)準(zhǔn)以及注意事項(xiàng)等；同時，制定并推廣相關(guān)的規(guī)范指導(dǎo)文件，明確數(shù)據(jù)填寫的要求和標(biāo)準(zhǔn)，提供詳細(xì)的操作指南和示例，幫助醫(yī)務(wù)人員正確理解和應(yīng)用填寫規(guī)則，從而提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。另外，引入自動化輔助工具也是提高數(shù)據(jù)質(zhì)量的有效方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助信息技術(shù)，開發(fā)或采購適用的軟件工具，用于輔助數(shù)據(jù)填寫和審核過程，這些工具可以提供數(shù)據(jù)驗(yàn)證功能，自動檢測和糾正填寫錯誤或不規(guī)范的數(shù)據(jù)，從而減少人為錯誤的發(fā)生[10]。如系統(tǒng)可以進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，驗(yàn)證患者基本信息的一致性，或者檢查診斷和手術(shù)編碼的合法性和規(guī)范性，可以提升數(shù)據(jù)填寫的準(zhǔn)確性，減少人工錄入錯誤，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量和一致性。

5.3 簡化結(jié)算流程和提高效率

為了簡化醫(yī)保結(jié)算流程并提高效率，可以采取一些措施。首先，可以精簡結(jié)算環(huán)節(jié)和信息核對流程，通過優(yōu)化結(jié)算流程，減少冗余環(huán)節(jié)和不必要的信息核對，縮短結(jié)算周期和降低工作量。如可以對結(jié)算流程進(jìn)行評估和改進(jìn)，消除重復(fù)的數(shù)據(jù)錄入和核對環(huán)節(jié)，確保結(jié)算環(huán)節(jié)的簡潔高效。同時，建立明確的信息核對機(jī)制，明確每個環(huán)節(jié)的責(zé)任和流程，確保信息的準(zhǔn)確性和一致性。其次，可以推行電子化結(jié)算系統(tǒng)和在線提交方式，采用電子化結(jié)算系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)的自動處理和快速審核，提高結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以引入先進(jìn)的信息技術(shù)，建立與醫(yī)保部門對接的電子化結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)的電子化管理和交換。同時，推行在線提交方式，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直接提交結(jié)算數(shù)據(jù)，避免紙質(zhì)文檔的傳遞和人工處理，進(jìn)一步提高結(jié)算的效率和便利性[11]。

5.4 加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施

加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是保障醫(yī)保結(jié)算清單的重要任務(wù)，需要建立安全的數(shù)據(jù)存儲和傳輸機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)和措施，確保結(jié)算清單數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中的安全性，這包括使用加密技術(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行加密和解密，確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中不被非法獲取或篡改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守相關(guān)的隱私保護(hù)法規(guī)和規(guī)定，保護(hù)患者個人隱私信息的安全和合規(guī)性。同時，采用合適的技術(shù)措施，如訪問控制、身份驗(yàn)證和審計(jì)日志等，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和處理結(jié)算清單數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)被未經(jīng)授權(quán)的人員濫用或泄露。加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施不僅是醫(yī)保結(jié)算清單工作的法律要求，也是對患者信息的尊重和保護(hù)。通過建立安全的數(shù)據(jù)存儲和傳輸機(jī)制，加強(qiáng)隱私保護(hù)法規(guī)和技術(shù)措施的應(yīng)用，可以有效防范數(shù)據(jù)泄露和濫用的風(fēng)險，保護(hù)患者個人隱私信息的安全和保密性，這將增強(qiáng)公眾對醫(yī)保結(jié)算清單的信任，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展[12]。

綜上所述，通過對醫(yī)保結(jié)算清單在支付改革結(jié)算中的應(yīng)用價值及優(yōu)化策略的探討，本文得出以下結(jié)論：醫(yī)保結(jié)算清單在推動支付改革、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有重要的應(yīng)用價值。通過完善醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)質(zhì)量、優(yōu)化結(jié)算流程和促進(jìn)信息共享等措施，可以進(jìn)一步提高醫(yī)保結(jié)算的效率和服務(wù)質(zhì)量，推動支付改革的順利進(jìn)行。然而，在實(shí)施過程中，仍然需要關(guān)注數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)等問題，同時加強(qiáng)與各方合作，形成多方共贏的局面。