顧艷婷，葛曉瑩，朱穎，張蔚青，顧秋瑩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海，200025）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指多種肺內(nèi)外因素所引起的，以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為臨床特征的急性呼吸衰竭［1］。ARDS 總體住院病死率40%，其中重度ARDS 患者住院病死率46.1%［1］。對(duì)于傳統(tǒng)治療低效的重度ARDS 患者，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種終極的心肺功能替代的器官支持技術(shù)，也是重癥醫(yī)學(xué)中一種挽救生命的治療方式［2］。ECMO 運(yùn)行機(jī)制是通過(guò)離心泵將靜脈血在氧合器中進(jìn)行氧合處理再進(jìn)入身體，達(dá)到替代部分或全部心肺功能，從而為患者心和 （或）肺的恢復(fù)提供寶貴時(shí)間［3］。其是將靜脈血引出，通過(guò)氧合器進(jìn)行氣體交換再泵入人體循環(huán)系統(tǒng)，根據(jù)泵入的方式不同，可以分為兩種類型［4］：靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、靜脈-靜脈體外膜肺氧合（venovenous extracorporeal membrane oxygenation，VVECMO）的方式分別應(yīng)用于循環(huán)衰竭、呼吸衰竭的患者中。重度ARDS 患者由于病死率高且傳統(tǒng)性呼吸治療無(wú)法滿足治療需求，常使用VV-ECMO 進(jìn)行肺功能的支持，為患者原發(fā)病的治療爭(zhēng)取更多的救治時(shí)間［3］。ECMO 核心部分是氧合器和離心泵，分別起到人工肺和人工心的作用［5］。臨床上維持氧合器的正常功能、及時(shí)發(fā)現(xiàn)氧合器功能障礙并安全更換，可使ECMO 的治療作用起到事半功倍的效果［6］。本醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)于2023年1月19日收治了1 例多臟器功能受累、嚴(yán)重出血傾向的重度ARDS 患者。ECMO治療期間，因氧合器出現(xiàn)血栓導(dǎo)致氧合器功能下降，給予患者進(jìn)行了2 次氧合器及管路的更換，治療81d后病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，75 歲，因發(fā)熱（39.3℃）伴咳嗽咳痰10d，胸悶氣短5d 于2023年1月4日收治入急診，經(jīng)嚴(yán)密的查體和放射學(xué)檢查考慮重度ARDS。1月16日在高流量氧氣濕化治療儀+面罩吸氧情況下，指氧飽和度下降至70%以下，行氣管插管呼吸機(jī)應(yīng)用輔助通氣。胸片顯示，兩肺多發(fā)炎癥改變：縱膈增寬；心影增大，主動(dòng)脈迂曲伴壁鈣化。

1.2 治療護(hù)理方法

2023年1月19日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療。入院后，該例患者在超聲引導(dǎo)下于右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈處行穿刺置管術(shù)，給予VV-ECMO 治療，同時(shí)使用肝素抗凝，深鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和保護(hù)性肺通氣策略?；颊哂?月20日至31日間斷行ECMO 聯(lián)合俯臥位通氣治療；1月31日ECMO 穿刺點(diǎn)處滲血嚴(yán)重，暫停俯臥位治療；2月9日患者出現(xiàn)口腔出血，呈進(jìn)行性的增加，未見明顯出血點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長(zhǎng)，氧分壓下降，D-二聚體上升，纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）下降，氧合器及管路內(nèi)均可見大片的血栓形成，考慮與氧合器功效下降有關(guān)，于是分別于2月10日與3月16日進(jìn)行了2 次ECMO 氧合器及管路更換，2 次更換過(guò)程順利并留取了氧合器里的自體血備用。

2 結(jié)果

ECMO 治療過(guò)程中2 次更換氧合器均未發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和其他不良事件發(fā)生。由表1 可見，通過(guò)評(píng)估氧合器更換的效用，2 次氧合器更換后1d患者氧分壓、Fg 均較前上升，D-二聚體較前下降，ECMO 穿刺點(diǎn)及全身皮膚黏膜未見出血，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)?；颊咴诮?jīng)歷81d 的ECMO 治療后，于2023年4月10日關(guān)閉氣源，患者呼吸驅(qū)動(dòng)不明顯，二氧化碳分壓、氧分壓正常范圍，予以ECMO 撤機(jī)，過(guò)程順利，患者生命體征平穩(wěn)。

表1 上機(jī)及氧合器更換前后實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 氧合器更換的操作要點(diǎn)及流程

ECMO 治療技術(shù)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟的要求較高，特別因操作不當(dāng)會(huì)發(fā)生各類并發(fā)癥，包括因整套管路內(nèi)血液丟失導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，醫(yī)護(hù)配合不當(dāng)導(dǎo)致的空氣進(jìn)入，氧合器更換時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的氧合下降等。因此，在ECMO 運(yùn)行過(guò)程中更換氧合器及其套包需要醫(yī)護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的密切合作。而嚴(yán)謹(jǐn)有序的操作流程對(duì)于氧合器及管路更換起到至關(guān)重要的作用，本研究醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在參考相關(guān)文獻(xiàn)［7-8］與經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上制定了ECMO 運(yùn)行中氧合器、套包更換標(biāo)準(zhǔn)流程，見二維碼圖1，并對(duì)更換的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行描述分析。

圖1 ECMO運(yùn)行中氧合器、套包更換標(biāo)準(zhǔn)流程二維碼圖

3.1.1 人員及物品準(zhǔn)備首先醫(yī)生評(píng)估好氧合器功能及血栓情況，下達(dá)更換的決策。醫(yī)生組：3名主治及以上醫(yī)生，分別負(fù)責(zé)患者右下肢靜脈引血端、右頸內(nèi)靜脈回血端、呼吸機(jī)調(diào)控及緊急處理。護(hù)理組：由5名專科護(hù)士組成。物品準(zhǔn)備：ECMO套包、專用無(wú)菌夾管鉗、無(wú)菌巾、無(wú)菌手套、無(wú)菌手術(shù)衣、ECMO備用手搖泵、換藥包、刀片、碘伏消毒液、灌注器、無(wú)菌敷貼、預(yù)充用無(wú)菌生理鹽水、血液回收袋、輸液器、輸液架，有條件另備1臺(tái)ECMO機(jī)器。藥物準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物、肝素（劑量根據(jù)醫(yī)囑，并且在更換氧合器過(guò)程中全程維持使用），遵醫(yī)囑備血（全血或血漿）和乳酸鈉林格液。本組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)均按以上完成準(zhǔn)備工作。

3.1.2 氧合器更換的醫(yī)護(hù)配合ECMO更換前先采用預(yù)防性措施，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提升氧濃度［9］。醫(yī)生嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作原則鋪巾，穿戴好無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套，準(zhǔn)備操作中需要的物品。護(hù)士1和2負(fù)責(zé)ECMO套包的預(yù)充使之呈備用狀態(tài)。護(hù)士1和2將ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)至500轉(zhuǎn)/min，夾管鉗夾住離心泵前導(dǎo)管，用第二把夾管鉗夾住離心泵后的導(dǎo)管，再將轉(zhuǎn)速調(diào)至0轉(zhuǎn)/min后取下離心泵及氧合器，關(guān)閉水箱，拆下水箱和氧合器的接頭。醫(yī)生1和2用無(wú)菌鉗夾閉股靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，斷開原接頭，連接新ECMO導(dǎo)管的接頭，必要時(shí)往接頭處注入無(wú)菌生理鹽水，保證連接處無(wú)氣泡。護(hù)士1和2泵頭涂耦合劑，放入新的離心泵，將新氧合器和水箱接頭相連，新氧合器側(cè)邊與氧氣管相連。護(hù)士1和2將轉(zhuǎn)速調(diào)至500轉(zhuǎn)/min，放開泵前、泵后夾管鉗，緩慢逐步將轉(zhuǎn)速調(diào)至正常治療速度。之后需要注意泵頭是否完整，運(yùn)轉(zhuǎn)是否通暢，有無(wú)異常聲音；認(rèn)真檢查管路及氧合器中是否存在氣泡，確保管路密閉，避免空氣栓塞發(fā)生；注意水箱的水位及避免水管扭曲、打折、滲漏；檢測(cè)電源、氣源，避免機(jī)械故障的發(fā)生。該例患者第1次更換氧合器時(shí)，發(fā)現(xiàn)水箱水位下降，及時(shí)添加了無(wú)菌注射用水。醫(yī)生1和2固定導(dǎo)管接頭，貼無(wú)菌敷貼；醫(yī)生3調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，做好患者生命體征的監(jiān)測(cè)。護(hù)士3輔助醫(yī)生消毒血管通路及引血端和回血端的導(dǎo)管接口處以及為醫(yī)生提供所需用物；護(hù)士4管理患者的靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注液體或血制品，當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松不足或抗凝方面有問(wèn)題時(shí)調(diào)整藥物劑量，保證患者在更換期間生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)要在60mmHg以上，有任何異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3.1.3 自體血回收與保存ECMO套包更換時(shí)不能將原ECMO管路內(nèi)的血液回輸回患者體內(nèi)，導(dǎo)致其血液丟失。蔣曉春等［7］的研究中指出1個(gè)氧合器內(nèi)有血栓，更換管路時(shí)約丟失400mL血液。該例患者存在穿刺點(diǎn)及口腔內(nèi)的出血，因此采用自體血的收集以備緊急情況使用。具體操作如下：在舊氧合器換下的同時(shí)，由護(hù)士5負(fù)責(zé)回收自體血；護(hù)士5將輸液器用乳酸鈉林格液排氣后連接在氧合器前的三通管處，氧合器后的三通管處連接專門用于儲(chǔ)存血液的收集袋，內(nèi)含枸櫞酸鈉抗凝劑，離心泵前和氧合器后的管路各用1把夾管鉗夾住，泵頭放入手搖泵中，通過(guò)手搖泵頭使氧合器內(nèi)的血液進(jìn)入收集袋（見圖2）。根據(jù)邱芳等［10］提出，血液回收后于2～6℃環(huán)境中保存6h以上，但由于紅細(xì)胞為自然沉降，分離時(shí)間較長(zhǎng)，但一般不超過(guò)24h。該例患者血液回收后暫放在冰箱2～6℃保存，不超過(guò)24h以備用。

圖2 自體血回收采集接口圖

3.2 氧合器效用的判斷與監(jiān)測(cè)

ECMO 期間更換氧合器是一個(gè)復(fù)雜的綜合決策。國(guó)外學(xué)者指出［6］，在ECMO 治療過(guò)程中，血液與氧合器的非生物表面接觸，激活炎性反應(yīng)和凝血通路，引起血栓形成、纖溶和白細(xì)胞激活，導(dǎo)致氧合器功能障礙。凝血和纖溶系統(tǒng)的激活引起全身凝血功能障礙和溶血反應(yīng)，形成血凝塊則會(huì)阻礙血液流動(dòng)。此外，氣相中的水分聚集和血液中蛋白質(zhì)和細(xì)胞碎片的聚集可能會(huì)在中空纖維內(nèi)形成分流甚至死腔，影響氣體交換［6］。血液學(xué)異常、機(jī)械梗阻和氣體交換功能下降是ECMO 管理中更換氧合器的三大主要原因。同時(shí)也有文獻(xiàn)報(bào)道［11］，患者血漿D-二聚體升高，纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)減少，肝素使用劑量減少是ECMO 運(yùn)行期間氧合器更換的預(yù)測(cè)因子。該例患者隨著ECMO 治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肝素抗凝劑量調(diào)控難度大，氧合器逐漸出現(xiàn)相關(guān)的功能障礙，如血栓形成導(dǎo)致氣體交換障礙，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)合該例患者化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行判斷，如氧分壓下降，APTT 延長(zhǎng)，D-二聚體上升，F(xiàn)g 下降，由醫(yī)生下達(dá)更換氧合器及管路的決策。該例患者2 次氧合器更換后各項(xiàng)相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，病情趨向穩(wěn)定，效果良好。

3.3 氧合器功能的維護(hù)

氧合器是ECMO 治療最重要的組成部分，是一種代替人體肺臟排出二氧化碳、攝取氧氣，進(jìn)行氣體交換的人工器官，具有人肺的功能，作為一種接近人體生理狀態(tài)，較為理想的人工臟器，集氧合、變溫、儲(chǔ)血、過(guò)濾、回收血等功能于一體，將含氧量低的靜脈血經(jīng)過(guò)氧合后成為含氧量高的動(dòng)脈血［12］。因此，對(duì)氧合器功能的有效維護(hù)是保障治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.3.1 管道的護(hù)理該例患者選用的是VV-ECMO的模式，置管位置為右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈，左側(cè)股靜脈置管用于有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。ECMO的管道長(zhǎng)且粗，右股靜脈ECMO導(dǎo)管置入21F導(dǎo)管長(zhǎng)度達(dá)42cm，右頸內(nèi)ECMO導(dǎo)管置入17F導(dǎo)管長(zhǎng)度達(dá)13cm，在置管成功后以心臟超聲確定導(dǎo)管頭端位置適宜，使用3M彈性寬膠布妥善固定在肢體上（雙固定），于管道外露部分做標(biāo)記，每班測(cè)量管路長(zhǎng)度，觀察管路位置，保持管道與身體長(zhǎng)軸平行。各管路均留出一定長(zhǎng)度后分別妥善固定在床檔上以防止管路下垂而牽拉管道。更換體位時(shí)，注意保護(hù)管路，防止滑脫、打折、扭曲，調(diào)整管路的角度，距離和張力，保證管路通暢，檢查管路接頭連接是否緊密，氧合器有無(wú)漏血、滲血、管路是否有異常抖動(dòng)（引血端不暢或血容量不足）［8］。每小時(shí)做好巡視工作，確保ECMO平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)，并記錄ECMO各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)（轉(zhuǎn)速及流量等）。注意觀察穿刺部位有無(wú)血腫及滲血發(fā)生，監(jiān)測(cè)膜前、膜后的血液顏色變化，以便及時(shí)處理。根據(jù)不同治療階段合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分，做好保護(hù)性約束，預(yù)防脫管。采取上述護(hù)理措施后，該例患者在ECMO治療過(guò)程中未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的不良事件，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)順暢。

3.3.2 抗凝劑的應(yīng)用及護(hù)理2018年成人ECMO循環(huán)輔助專家共識(shí)指出［13］，肝素是ECMO治療期間最常用的抗凝劑，應(yīng)持續(xù)泵入，維持適當(dāng)?shù)募せ钅獣r(shí)間（activated clotting time，ACT）水平，并結(jié)合APTT、抗凝血因子X(jué)a水平、 凝血功能及患者病情等綜合判斷所需的抗凝強(qiáng)度，在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥之間找到合適的平衡點(diǎn)。因此，在ECMO治療期間應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用抗凝護(hù)理［7］。首先動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，確保體外膜肺氧合治療安全。該例患者肝素液（8u/kg/h）靜脈泵入，護(hù)士每4h監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，維持患者ACT在150～200s，活化部分凝血活酶時(shí)間在60～80s（或基礎(chǔ)值的1.5～2倍），維持血小板計(jì)數(shù)大于50×109/L，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予血小板輸注。如若ACT不達(dá)標(biāo)，需匯報(bào)醫(yī)生，排除其他原因，循序漸進(jìn)調(diào)整肝素劑量。根據(jù)ECMO護(hù)理單每2h進(jìn)行觀察、評(píng)估及填寫，內(nèi)容包括ECMO治療參數(shù)、傷口滲血、遠(yuǎn)端肢體灌注情況等；其次及時(shí)處理并發(fā)癥，降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。該例患者第1個(gè)及第2個(gè)氧合器使用時(shí)，患者右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈ECMO置管穿刺處有明顯滲血，口腔內(nèi)進(jìn)行性出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生于2月3日下調(diào)肝素劑量（6u/kg/h）。該例患者在ECMO治療過(guò)程中，肝素劑量難以調(diào)控，隨后氧合器內(nèi)慢慢出現(xiàn)了血栓跡象時(shí)，于2月10日與3月16日予以更換氧合器及管路后，患者出血情況均較前好轉(zhuǎn)，未造成嚴(yán)重的不良后果。

3.3.3 血栓監(jiān)測(cè)研究顯示［14］，盡管進(jìn)行了抗凝治療，約35%的患者在膜式氧合器、泵頭或管道中出現(xiàn)血栓。ECMO血栓事件常見的有腦血管栓塞、心房血栓（左心房多見）、肢體血管栓塞和肺栓塞等［15］。因此，ECMO治療期間，根據(jù)患者病情情況監(jiān)測(cè)患者的ACT及其他凝血指標(biāo)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素用量。建議常規(guī)行頸靜脈和股靜脈多普勒超聲檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓等并發(fā)癥。定期進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并給予相應(yīng)預(yù)防措施［16］。每班觀察患者的瞳孔變化，每4h用手電筒照射整個(gè)體外循環(huán)管道，檢查氧合器、離心泵和ECMO管道是否存在血栓，若出現(xiàn)直徑大于5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生是否加大抗凝劑量或者考慮更換氧合器及管道。密切觀察患者的下肢顏色、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，警惕出現(xiàn)深靜脈血栓。在ECMO治療期間，該例患者氧合器處可見大片血栓，因此更換了2次氧合器及管路，更換過(guò)程順利，未造成嚴(yán)重不良后果。

3.4 出血護(hù)理

由于臨床上ECMO 患者病情復(fù)雜，常常抗凝治療與出血治療產(chǎn)生矛盾，所以抗凝和出血管理是臨床工作中的一大難題。出血是ECMO 期間的常見并發(fā)癥，總的發(fā)生率可高達(dá)30%～70%，減少出血發(fā)生首要的方法是預(yù)防［17］。在 ECMO 支持治療過(guò)程中應(yīng)盡量避免侵入性操作或外科操作，留置有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管便于采血和監(jiān)測(cè)血壓，動(dòng)靜脈穿刺后需給予延長(zhǎng)穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間，必要時(shí)給予沙袋壓迫；積極檢測(cè)凝血指標(biāo)如ACT 與APTT，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量；注意紅細(xì)胞、血容量的變化趨勢(shì)，及時(shí)床旁超聲檢查；注意觀察患者動(dòng)靜脈穿刺部位、引流液、皮膚出血點(diǎn)；當(dāng)出血發(fā)生后，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早明確出血部位。根據(jù)不同的出血部位，觀察顱內(nèi)情況（意識(shí)、瞳孔變化）、消化道（嘔血、便血、胃腸減壓的顏色）、呼吸道（咯血、吸出血性痰液、氧和變化）等；持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估患者的凝血指標(biāo)，維持血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，如有必要給予血小板、Fg 和抗凝血酶（antithrombin III，ATIII）等物質(zhì)輸注。該例患者在ECMO 治療期間出現(xiàn)置管處滲血以及口腔內(nèi)進(jìn)行性出血，置管處滲血給予每日更換敷料，口腔內(nèi)出血給予云南白藥及凝血酶凍干粉等紗布填塞按壓，注意吸痰及翻身動(dòng)作輕柔。

4 小結(jié)

ECMO 患者不同于一般重癥患者，患者在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)幾乎依賴ECMO 系統(tǒng)生存，ECMO 出現(xiàn)問(wèn)題可直接致命。在該例患者長(zhǎng)達(dá)81d 的ECMO 治療過(guò)程中，經(jīng)歷了2 次氧合器更換，其病情危重、復(fù)雜，對(duì)護(hù)理工作具有極大挑戰(zhàn)。ECMO 治療過(guò)程中并發(fā)癥重于預(yù)防和早期處理，作為ECMO ?？谱o(hù)士在工作中需不斷積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練急救流程，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，制定出科學(xué)的ECMO 護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程和氧合器及套包更換流程，熟練運(yùn)用于臨床。更換ECMO管路前需做好充分的準(zhǔn)備工作，熟練操作技能，更換中分工明確，縮短更換時(shí)間，良好的配合能減少并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)ECMO治療中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，特別是血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。另外，在抗凝藥物使用和出血控制與護(hù)理方面還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以找到最佳平衡點(diǎn)，以上措施是ECMO 搶救急危重癥患者取得成功的重要保證。