郟舜杰，管軍輝，王勇，楊晟，鄭文標(biāo)

臺(tái)州市立醫(yī)院骨科，浙江臺(tái)州 318000

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率日益升高。如治療不當(dāng)，OVCF可導(dǎo)致頑固性疼痛，脊柱后凸畸形等后遺癥。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）廣泛用于OVCF的治療，具有椎體強(qiáng)度高、力學(xué)支撐效能好、穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)[1]。然而，臨床上OVCF患者通常伴有慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，在俯臥位PKP術(shù)中常出現(xiàn)血氧飽和度低，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)不能耐受，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。如何順利地完成這類患者的手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，已成為臨床上越來(lái)越緊迫的問(wèn)題。目前相關(guān)的研究比較少見(jiàn)。而側(cè)臥位作為生理的睡眠姿勢(shì)，患者耐受性好。因此筆者通過(guò)回顧性分析2017年10月至2021年10月行兩種體位PKP治療的合并慢性肺病的OVCF患者50例，比較側(cè)臥位與俯臥位條件下經(jīng)皮椎體成形術(shù)的療效與安全性，為合并慢性肺病的OVCF患者選擇合適的手術(shù)體位提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選50例患者，隨機(jī)分為俯臥位組25例（對(duì)照組）和側(cè)臥位組25例（觀察組）。對(duì)照組男12例，女13例，平均年齡（78.9±5.6）歲；其中胸椎骨折10例，腰椎骨折15例。觀察組男11例，女14例，平均年齡（79.8±6.0）歲；其中胸椎骨折12例，腰椎骨折13例。兩組患者男女比例、平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)臺(tái)州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)（倫理審批號(hào)：LWYJ-2022-067），研究患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)X線片、CT、MR檢查確診為單節(jié)段的新鮮OVCF；OVCF②椎體后壁完整，不伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀；③雙能X線骨密度儀測(cè)定：T值

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段OVCF；②可以耐受保守治療的OVCF；③脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤、侵襲性血管瘤或多發(fā)性骨髓瘤；④伴有脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀；⑤凝血功能障礙；⑥慢性肺病急性加重或伴有呼吸衰竭者；⑦合并嚴(yán)重精神癥狀如老年癡呆不能配合手術(shù)者；⑧無(wú)法完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行脊柱正側(cè)位X線片、CT、MRI、骨密度測(cè)定等檢查明確診斷。對(duì)合并高血壓、糖尿病或者慢性心肺疾病等基礎(chǔ)疾病患者予以對(duì)癥治療，調(diào)整使其在相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 側(cè)臥位PKP術(shù)前MR

圖2 側(cè)臥位PKP術(shù)前X線片

1.3.2 手術(shù)方法 側(cè)臥位組：患者取側(cè)臥位，吸氧心電監(jiān)護(hù)并記錄血氧飽和度。術(shù)前C臂機(jī)透視定位傷椎，標(biāo)記其椎弓根影及棘突中線，穿刺點(diǎn)選擇傷椎上側(cè)椎弓根（即遠(yuǎn)離手術(shù)床面?zhèn)龋３Ｒ?guī)消毒鋪巾后，利多卡因從皮下局部麻醉至穿刺點(diǎn)周圍骨膜。以正位椎弓根投影的0～3點(diǎn)鐘為目標(biāo)點(diǎn)行單側(cè)穿刺。繼續(xù)穿刺至椎體前1/3時(shí)停止。拔出針芯，留外套管作為工作通道。套管中送入球囊擴(kuò)張器，在球囊中注入造影劑，透視下椎體達(dá)到一定高度恢復(fù)，退出球囊。調(diào)配骨水泥，待黏稠度合適時(shí)將其通過(guò)推桿勻速注入椎體。推注時(shí)需全程透視關(guān)注骨水泥彌散情況，以防滲漏。當(dāng)骨水泥彌散靠近椎體后壁1/4時(shí)，需停止推注。術(shù)中需關(guān)注患者雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。待骨水泥凝固后，拔出工作通道，無(wú)菌敷料包扎，手術(shù)結(jié)束（圖3、圖4）。俯臥位組：患者取俯臥位，行雙側(cè)椎弓根穿刺，其余步驟同側(cè)臥位組。

圖3 側(cè)臥位PKP術(shù)中外觀照

圖4 側(cè)臥位PKP術(shù)中X線片

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者翻身平臥觀察生命體征10min，再次檢查雙下肢感覺(jué)肌力情況。返回病房，常規(guī)吸氧心電監(jiān)護(hù)，消腫止痛抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后6～8h在腰圍保護(hù)下可坐起，術(shù)后24h下床行走。術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，見(jiàn)圖5。

圖5 側(cè)臥位PKP術(shù)后X線片

1.4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后24h、3個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)，記錄兩組患者VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，通過(guò)X線片、CT測(cè)量傷椎Cobb’s角及椎體前緣壓縮比值[2]。觀察有無(wú)骨水泥椎體外滲漏等并發(fā)癥。

術(shù)中記錄血氧飽和度、手術(shù)時(shí)間。如面罩吸氧狀態(tài)下血氧飽和度低于90%，先暫停手術(shù)觀察，再改換側(cè)臥位后看能否好轉(zhuǎn)。如血氧飽和度持續(xù)低于90%，需要中止手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及治療效果

兩組手術(shù)除對(duì)照組2例因血氧飽和度持續(xù)降低轉(zhuǎn)變體位后不能回升而終止手術(shù)，其余均順利完成?；颊呔@隨訪。隨訪時(shí)間11.5～14.3個(gè)月。

對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間明顯較觀察組延長(zhǎng)[（45.71±5.43）minvs.（30.38±4.23）min，（P<0.05）]。對(duì)照組5例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低于90%的情況，發(fā)生率為20%。其中3例轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后順利完成手術(shù)，2例轉(zhuǎn)變體位后血氧飽和度仍不能回升，考慮安全予以中止手術(shù)。B組僅1例術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度低于90%的情況，發(fā)生率為4%。暫停手術(shù)，面罩吸氧觀察后自行調(diào)整回升。其余全部順利完成手術(shù)。兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)后24h、3個(gè)月、12個(gè)月兩組平均VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯降低（P<0.05）。椎體前緣壓縮比值較術(shù)前明顯降低（P<0.05），椎體Cobb’s角較術(shù)前明顯減?。≒<0.05）。兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1～4。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分（±s，分）

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組8.18±0.772.39±0.69 2.07±0.60 1.13±0.90觀察組8.03±0.922.14±0.73 2.10±0.65 1.90±0.82

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組40.67±2.5823.12±2.65 14.60±2.49 11.30±1.78觀察組40.27±2.8223.19±2.74 14.42±2.68 11.23±1.92

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后椎體前緣高度壓縮比值（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組29.59±4.2526.86±5.33 26.77±4.42 26.93±6.91觀察組28.67±3.1725.21±4.83 25.47±4.23 25.79±5.76

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb’s角（±s，°）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后Cobb’s角（±s，°）

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組23.48±4.2721.35±3.89 21.28±4.06 21.30±3.95觀察組23.42±4.1221.25±3.75 21.19±3.98 21.20±4.03

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中4例（4個(gè)椎體）出現(xiàn)骨水泥椎間隙滲漏，2例出現(xiàn)骨水泥靜脈滲漏，均未出現(xiàn)臨床癥狀，不做特殊處理。2例發(fā)生鄰椎骨折，再次予以椎體成形術(shù)，順利康復(fù)。

3 討論

PKP是一種常用且成熟的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，治療OVCF具有創(chuàng)傷小、麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)時(shí)間短、彌散性好、安全性高、能迅速恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度及鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。但是術(shù)中出現(xiàn)的患者血氧飽和度下降、呼吸困難、胸悶氣促，嚴(yán)重者甚至不能順利完成手術(shù)仍是困擾眾多研究者的一個(gè)問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，慢性肺病患者骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于同年齡段的其他患者[5]，這可能與肺功能下降導(dǎo)致的功能性運(yùn)動(dòng)能力不足有關(guān)[6]。如何順利完成這些患者的PKP手術(shù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，已成為目前越來(lái)越緊迫的問(wèn)題。本研究顯示，側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，這可能與側(cè)臥位單側(cè)進(jìn)針步驟少，創(chuàng)傷少，切口少有關(guān)。本研究中兩組術(shù)后隨訪Cobb’s角、VAS評(píng)分及傷椎前緣高度均較術(shù)前有明顯改善，且無(wú)明顯差異。說(shuō)明兩種體位PKP都能達(dá)到滿意的效果。Sun等[7]也提出了類似的觀點(diǎn)，同時(shí)還指出單側(cè)較雙側(cè)穿刺骨水泥滲漏更少，這可能跟不同的穿刺技術(shù)導(dǎo)致骨水泥在椎體內(nèi)彌散分布有關(guān)，而這也是骨水泥滲漏的重要原因，對(duì)于椎體內(nèi)骨水泥彌散跟滲漏之間關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究。

目前PKP手術(shù)常規(guī)多采用俯臥位進(jìn)行[8]，而合并慢性肺病的OVCF患者原本就伴有肺功能下降，俯臥位對(duì)其呼吸功能進(jìn)一步影響，可導(dǎo)致部分患者由于不能耐受而造成手術(shù)無(wú)法進(jìn)行[9]。這可能與俯臥位引起腹壓升高限制了膈肌和輔助呼吸肌活動(dòng)有關(guān)。且OVCF患者也常因背部疼痛，骨折椎體塌陷致脊柱后凸等原因，導(dǎo)致肺功能不良和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。Schlaich等[10]報(bào)道脊柱OVCF患者的肺功能降低，肺活量和用力呼氣量均顯著減少。Harrison等[11]報(bào)道了OVCF患者的肺活量下降，其值為預(yù)測(cè)值的68%～94%，肺功能下降與脊柱后凸程度相關(guān)。臨床工作中，筆者觀察到部分OVCF患者還合并脊柱側(cè)彎及重度骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致術(shù)中透視困難，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，進(jìn)一步加重了俯臥位患者的呼吸困難。本研究顯示側(cè)臥位組的手術(shù)時(shí)間、低血氧飽和度發(fā)生率明顯低于俯臥位組，患者呼吸困難癥狀明顯減少。筆者認(rèn)為而側(cè)臥位為生理上的睡眠姿勢(shì)，患者耐受性好，術(shù)中配合度高，對(duì)膈肌和輔助呼吸肌活動(dòng)影響小，還能減輕下腔靜脈受壓，保證正常靜脈回心血量和心排出量，減少對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，不僅降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也提高了患者舒適度。

骨水泥滲漏是PKP最常見(jiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)其機(jī)制主要分為皮層滲漏和靜脈滲漏兩種類型。皮質(zhì)破裂、基底椎孔分別是皮質(zhì)滲漏、靜脈滲漏的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素[12]。骨水泥滲漏入椎管或心血管系統(tǒng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)壓迫或栓塞，甚至死亡[13]。采用高粘度骨水泥可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[14]。骨水泥的注射時(shí)機(jī)是影響骨水泥滲漏的直接因素[15]。本研究中50例患者行PKP術(shù)，僅4例出現(xiàn)骨水泥滲漏（這可能與傷椎術(shù)前上終板破裂有關(guān)），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率，且未引起明顯癥狀。筆者通過(guò)控制骨水泥推進(jìn)速度及量，術(shù)中避免反復(fù)穿刺使骨水泥沿釘?shù)罃U(kuò)散，預(yù)留椎體后緣安全距離，有效地降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率。

鄰椎骨折大部分發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)[16]。目前發(fā)現(xiàn)外傷、后凸畸形及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等都是鄰椎骨折的危險(xiǎn)因素[17]。其他可能原因包括注射的骨水泥量、鄰椎剛度增加、傳遞到鄰椎的負(fù)荷和進(jìn)展性骨質(zhì)疏松。本研究患者術(shù)后發(fā)生鄰椎骨折2例，均為胸腰段應(yīng)力集中區(qū)，且為患者外傷后導(dǎo)致。筆者通過(guò)系統(tǒng)性抗骨質(zhì)疏松治療，做好患者宣教，有效地降低了鄰椎骨折的發(fā)生率。

筆者發(fā)現(xiàn)局麻術(shù)中側(cè)臥位患者體位容易前傾，這會(huì)影響術(shù)者的判斷。因此術(shù)前需用膠布將患者固定牢靠。術(shù)中需關(guān)注患者體位變化及時(shí)調(diào)整C臂機(jī)以免出現(xiàn)雙邊影。上肢血管和神經(jīng)受壓及肋骨骨折也是側(cè)臥位術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)胸壁墊腋下墊、密切觀察患者肢端感覺(jué)血運(yùn)變化和輕柔操作可避免其發(fā)生。

綜上所述，側(cè)臥位PKP在治療合并慢性肺病的OVCF患者效果同俯臥位PKP并無(wú)明顯差異。但側(cè)臥位PKP較俯臥位PKP患者手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)患者術(shù)中血氧飽和度的影響更小，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的耐受性，對(duì)于合并慢性肺病的OVCF患者更安全。