林圣樂，俞寧寧，葛金林，陳志博，楊歡歡

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限，除了累及呼吸系統(tǒng)外，還會(huì)導(dǎo)致全身組織器官的不良效應(yīng)。焦慮和抑郁是COPD患者最常見的合并癥之一[1]。COPD患者由于長(zhǎng)期就醫(yī)和生活質(zhì)量的下降，逐漸產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒；這些不良情緒又會(huì)降低患者治療的依從性，影響COPD療效，加重醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，COPD合并焦慮抑郁的患者除積極控制COPD外，還要重視其精神心理健康。本研究選用解郁安神湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療COPD合并焦慮、抑郁，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年5月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診COPD合并焦慮抑郁患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例，觀察組30例。其中對(duì)照組男18例，女12例；年齡40～77歲，平均年齡（62.93±9.54）歲；病程2～11年，平均病程（7.10±2.14）年。觀察組男20例，女10例，年齡41～78歲，平均年齡（63.30±9.64）歲；病程3～10年，平均病程（7.03±2.13）年。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2021-L196），并簽署患者臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在咳嗽和（或）呼吸困難等癥狀，有危險(xiǎn)因素接觸史，且肺功能提示不完全可逆性氣流受限[3]。焦慮抑郁診斷采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分，SAS≥50分或SDS≥53分提示患者存在抑郁/焦慮狀態(tài)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)證候辨治軌范》[4]中肝郁血虛證：心悸不安、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、急躁易怒、胸脅苦滿，舌淡紅，脈弦細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD和焦慮/抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)肝郁血虛證型；③年齡40～80歲；④病情處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎及代謝系統(tǒng)疾病者；②由于其他明確病因?qū)е碌慕箲]抑郁者；③正在服用抗焦慮抑郁相關(guān)藥物治療者。

1.4 治療方法

對(duì)照組予氟哌噻噸美利曲辛片口服，每日2次，每次1片；同時(shí)予支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素、化痰藥等COPD基礎(chǔ)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加解郁安神湯治療，藥物組成：柴胡15g，白芍15g，當(dāng)歸10g，香附10g，川芎10g，枳殼10g，陳皮10g，茯苓15g，酸棗仁20g，知母10g，百合10g，炙甘草6g。上方以水煎取400ml，分早晚溫服。兩組療程均為8周。

1.5 觀察指標(biāo)

①兩組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分；②兩組治療前后慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表（COPD self-assessment test，CAT）評(píng)分；③肺功能指標(biāo)：測(cè)定兩組治療前后FEV1/FVC、FEV1%pred水平；④血清神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）水平。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

將心悸不安、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、急躁易怒、胸脅苦滿、腹脹納差等中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化，由輕到重分別記為0、1、2、3分，各項(xiàng)癥狀積分相加之和為中醫(yī)證候積分。臨床控制：治療后中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為96.70%，高于對(duì)照組86.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.823，P=0.032），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分比較

治療前，兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分 CAT評(píng)分對(duì)照組 治療前 30 61.13±4.4964.17±5.31 18.76±5.79治療后 30 54.70±4.72*59.20±3.83* 14.13±4.10*觀察組 治療前 30 60.87±3.3263.87±4.52 18.33±7.00治療后 30 51.67±5.08*#56.50±5.35*# 9.80±5.31*#

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組FEV1/FVC、FEV1%pred比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組FEV1/FVC、FEV1%pred較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s，%）

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s，%）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) FEV1/FVC FEV1%pred對(duì)照組 治療前 30 58.31±1.74 51.95±5.54治療后 30 61.15±1.96* 57.33±5.48*觀察組 治療前 30 58.14±2.02 52.25±5.42治療后 30 63.83±2.17*# 60.07±4.86*#

2.4 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較

治療前，兩組血清5-HT、DA及BDNF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血清5-HT、DA及BDNF水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血清5-HT、DA及BDNF水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) 5-HT（ng/L）DA（ng/L）BDNF（ng/ml）對(duì)照組 治療前 30 137.15±18.04 27.76±4.29 7.86±1.74治療后 30 169.94±20.25* 36.35±4.56* 9.68±1.73*觀察組 治療前 30 136.50±17.07 27.41±3.85 8.16±1.57治療后 30 185.23±21.24*# 42.50±5.93*# 11.29±1.89*#

3 討論

COPD穩(wěn)定期患者合并焦慮、抑郁的患病率分別為13%～46%和10%～42%，明顯高于正常人群，但往往因?yàn)榕R床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足而被忽視[6]。COPD合并焦慮抑郁的發(fā)病一般認(rèn)為與長(zhǎng)期慢性缺氧、全身炎癥反應(yīng)、激素不良反應(yīng)、長(zhǎng)期吸煙等因素導(dǎo)致的中樞神經(jīng)損傷有關(guān)[7]。5-HT可調(diào)節(jié)機(jī)體認(rèn)知和情緒，具有抗抑郁作用；DA參與了精神情緒活動(dòng)，能維持神經(jīng)興奮性；BDNF影響神經(jīng)元的增殖、分化，其缺失會(huì)引起抑郁癥狀[8]。焦慮抑郁的發(fā)病伴隨著5-HT、DA、BDNF等神經(jīng)遞質(zhì)的異常表達(dá)，故臨床常用的抗焦慮抑郁藥物大都以此為作用靶點(diǎn)。此外，肺康復(fù)訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等非藥物治療也能有效改善和預(yù)防焦慮抑郁癥狀[9]。

COPD并發(fā)的焦慮抑郁可歸屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證的病機(jī)總屬情志內(nèi)傷，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)。目前臨床有較多通過(guò)中藥輔助治療COPD合并焦慮抑郁的報(bào)道，包括了疏肝培土、健脾益肺、補(bǔ)腎固金、活血解郁、豁痰開竅等諸多治法，均取得了較好的療效[10]。筆者認(rèn)為，COPD患者因久病情志不遂，肝失條達(dá)，又因痰瘀內(nèi)阻，導(dǎo)致氣機(jī)郁閉；肝郁乘脾則氣血生化不足，加之思慮過(guò)度、暗耗精血，心失所養(yǎng)。故此類患者多見肝郁血虛、心神失養(yǎng)之證。本研究所選解郁安神湯由柴胡疏肝散與酸棗仁湯合方化裁而來(lái)。方中柴胡疏肝解郁，和解表里；酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝，重用方能取效；香附、川芎行氣活血，助柴胡暢達(dá)肝經(jīng)氣血；白芍、當(dāng)歸斂陰養(yǎng)血，柔肝緩急；知母、百合滋陰潤(rùn)燥，清熱除煩；枳殼、陳皮理氣行滯，和胃寬中；茯苓健脾寧心，炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡皂苷通過(guò)干預(yù)NF-κB/miR-155/FGF2軸可以改善大鼠的抑郁癥行為[11]；香附的揮發(fā)油成分能調(diào)節(jié)信號(hào)通路產(chǎn)生抗抑郁效應(yīng)，并減少抑郁造成的神經(jīng)元損傷[12]；酸棗仁單體成分對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁的作用[13]；百合提取物可以提高大腦皮質(zhì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，抑制亢進(jìn)的神經(jīng)—內(nèi)分泌軸[14]；茯苓多糖在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出了較明顯的鎮(zhèn)靜、助眠作用[15]。柴胡疏肝散復(fù)方中所含皂苷類、黃酮類、酚酸類及萜類等活性成分可以促進(jìn)5-HT、DA、BDNF的表達(dá)[16]。酸棗仁湯及其加減方能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，從而達(dá)到防治焦慮癥的效果[17]。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），且治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分及CAT評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），肺功能指標(biāo)FEV1/FVC、FEV1%pred明顯高于對(duì)照組（P<0.05），血清5-HT、DA及BDNF水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。提示解郁安神湯聯(lián)合常規(guī)療法治療COPD合并焦慮抑郁療效確切，可以提高血清5-HT、DA及BDNF水平，緩解焦慮抑郁癥狀，改善肺功能，臨床值得推廣。