王雪瑋，周海濤

0 引言

我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]，國際癌癥研究機構(gòu)（international agency for research on cancer, IARC）Globocan數(shù)據(jù)庫報告顯示，2020年我國新發(fā)惡性腫瘤約456.9萬，其中約55.5萬為結(jié)直腸癌，相較于歐美國家，我國患者以中低位直腸癌較為多見，且年輕患者為數(shù)眾多[2]，手術(shù)仍是中低位直腸癌的首選治療方法，因此保肛吻合技術(shù)的需求一直存在。直腸癌低位保肛手術(shù)最早可追溯到1948年Dixon施行的經(jīng)腹前切除術(shù)（anterior resection, AR），術(shù)中采用手工間斷縫合完成結(jié)腸-直腸端-端吻合[3]，隨后，Parks于1982年報道了結(jié)腸肛管吻合術(shù)[4]，1984年，Schiessel將括約肌間溝分離的概念與Parks提出的結(jié)腸肛管吻合技術(shù)相結(jié)合，提出了低位直腸癌經(jīng)內(nèi)、外括約肌間切除的手術(shù)方式（intersphincteric resection,ISR），并于1994年進行相關(guān)報道[5]。開放和腹腔鏡直腸癌保肛吻合技術(shù)的基礎(chǔ)都是全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME），維持括約肌復(fù)合體的完整性和盡可能保留肛管直腸黏膜、齒狀線是手術(shù)的操作關(guān)鍵，而環(huán)周切緣 （circumferential resection margin, CRM）陰性則是保肛吻合的前提條件[6]。Williams等[7]的研究將直腸癌遠切緣從5 cm降至2 cm，Bujko等[8]的研究則發(fā)現(xiàn)大部分低位直腸癌肛側(cè)浸潤擴散的距離小于1 cm，使1 cm甚至5 mm成為低位直腸癌的遠端安全切緣。這一系列解剖學(xué)和生物學(xué)探索以及新型外科設(shè)備器械的廣泛應(yīng)用，增加了低位直腸癌保肛吻合的可能性，也使吻合技術(shù)不斷進步。

1 直腸癌低位前切除吻合技術(shù)

因低位前切除（low anterior resection, LAR）吻合技術(shù)保留了肛門內(nèi)括約肌和肛管直腸環(huán)以及與排便功能密切相關(guān)的神經(jīng)等，較好的保存了肛門的控制排便功能，是低位直腸癌保肛吻合手術(shù)的首選術(shù)式。根據(jù)術(shù)中吻合口位置的不同，分為低位前切除吻合（腹膜返折以下）和超低位前切除吻合（肛提肌上緣與齒狀線之間），按照TME原則，術(shù)中需切除腫瘤遠端至少1～2 cm直腸及全部直腸系膜，因此該術(shù)式不適用于接近齒狀線的超低位直腸癌[9]。國內(nèi)外較多采用端端吻合（straight colorectal anastomosis, SCA）方式作為腫瘤切除后消化道重建的方式，但因此種吻合方式使患者失去原有直腸儲便功能，80%～90%的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的排便功能障礙，統(tǒng)稱為低位前切除術(shù)后綜合征（low anterior resection syndrome, LARS），嚴重影響患者生活質(zhì)量。為了改善LARS，臨床提出了三種優(yōu)化吻合方式，即結(jié)腸J型儲袋吻合術(shù)（colonic J-pouch anastomosis,CJP）、結(jié)腸橫向成型吻合術(shù)（transverse coloplasty pouch anastomosis, TCP）、端側(cè)吻合術(shù)（sideto-end anastomosis, SEA）[10]。

1.1 端端吻合術(shù)

直腸癌低位前切除吻合以往多采用手工吻合或單吻合器吻合，目前建議使用直線型切割吻合器和圓形吻合器，基于“雙吻合技術(shù)（double stapling technique, DST）”完成直腸的閉合、離斷和吻合[9]。Griffen等[11]于1990年首次報道DST，術(shù)中首先使用直線型閉合器閉合腫瘤遠端直腸，然后使用端-端吻合器進行吻合，實現(xiàn)了安全、便捷的低位吻合。Kawada等[12]通過對154例接受了腹腔鏡低位前切除DST直腸癌患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，吻合器激發(fā)前的預(yù)壓時間是術(shù)后吻合口漏的獨立危險因素，且離斷直腸時使用直線型切割吻合器的數(shù)目與術(shù)后早期吻合口漏亦有相關(guān)性。2021年《中低位直腸癌手術(shù)消化道重建中國專家共識》（以下簡稱《共識》）建議，在直線型切割吻合器及圓形吻合器擊發(fā)前保持夾閉15 s，擊發(fā)時保持器械穩(wěn)定，減少對腸管的牽拉，并爭取擊發(fā)≤2次完成閉合切斷直腸，如切割閉合直腸過程中使用釘倉數(shù)量≥2個，盡量將中心桿于縫釘閉合線交角附近穿出，以切除縫釘閉合線交角。吻合后可不常規(guī)加固縫合吻合口，如吻合不滿意，可經(jīng)腹或經(jīng)肛“8”字或間斷加固縫合[9]。為避免吻合周圍積液及盡早發(fā)現(xiàn)吻合口漏等并發(fā)癥，吻合口周圍可常規(guī)放置引流管，對于有吻合口漏高風(fēng)險因素，如男性、術(shù)前放化療、腫瘤晚期、低位吻合、圍手術(shù)期出血等相關(guān)患者，必要時需行預(yù)防性造口[13]，而該術(shù)后是否留置肛門減壓管仍存在爭議。

1.2 結(jié)腸J型儲袋吻合術(shù)

Lazorthes和Parc等[14-15]于1986年提出了CJP，通過擴大“新直腸”的體積顯著改善了術(shù)后的腸道功能，在儲袋的大小方面，Hida等[16]通過一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與10 cm大儲袋相比，5 cm J型小儲袋在不影響排空的情況下也可以提供足夠的儲便功能。CJP操作過程中以直線型切割吻合器對返折段行側(cè)-側(cè)吻合形成J型腸袢，繼而以圓形吻合器或手工縫合的方式對J型腸袢轉(zhuǎn)角與遠端殘余直腸或肛管行端-側(cè)吻合并關(guān)閉儲袋頂端。器械吻合要點與端-端吻合一致，手工縫合時可借助經(jīng)肛盤狀拉鉤暴露近端和遠端腸管的斷端，確保腸壁的全層縫合，針間距為0.3～0.5 cm[9]。CJP手術(shù)操作難度較大，術(shù)中需充分游離近端結(jié)腸及脾曲，部分肥胖男性患者，因骨盆狹窄、腸系膜肥大，導(dǎo)致J型儲袋肥大且與直腸或肛管吻合困難[17]，該術(shù)式也因其解剖特點更易出現(xiàn)貯糞袋破裂、排便困難、大便淤積等術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 結(jié)腸橫向式型吻合術(shù)

TCP是另一種結(jié)腸儲袋重建術(shù)式，該術(shù)式最早由Z’graggen等[17]于1999年提出并進行了豬的動物實驗，目前已在臨床開展20年余，相比CJP的高技術(shù)要求，TCP操作較簡單，無需過多游離結(jié)腸，且對手術(shù)空間要求較小。關(guān)于重建儲袋的位置及大小的設(shè)計，國內(nèi)外的研究雖存在差異，但均以保證結(jié)腸切口及斷端血運良好為前提。傳統(tǒng)的TCP一般在結(jié)腸系膜對側(cè)距離結(jié)腸斷端至少2～3 cm處做6～10 cm的縱行切口，然后橫向縫合以形成新的“壺腹部”，再將結(jié)腸斷端和殘留的遠端直腸或肛管通過吻合器或手工進行直接端-端吻合。Grimaldi等[18]對TCP加以改進，提出TCP改善排糞功能的機制并不僅是擴充了新直腸的容量，更重要的是切斷肌層后腸道蠕動波發(fā)生了改變，因此5 cm的縱行小切口足以改善排糞功能，與CJP及傳統(tǒng)TCP相比，具有更好的功能效果和生活質(zhì)量。

兩種儲袋重建術(shù)式并發(fā)癥及療效方面的優(yōu)劣尚無定論，Biondo等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，TCP在近期和遠期療效上與CJP相似，且兩種重建方式吻合口漏的發(fā)生率均為1.9%。

1.4 端側(cè)吻合術(shù)

SEA由Baker[20]于1950年首次提出，其在近期和遠期的排糞功能、排尿功能和性功能均不劣于CJP和SCA，且具有良好的安全性[21]，其吻合技術(shù)因吻合器抵釘座與中心桿的位置不同而略有差異。目前采用較多的吻合方式為閉合直腸殘端，圓形吻合器由肛門置入，與結(jié)腸內(nèi)抵釘座吻合，該方式SEA吻合口瘺的發(fā)生率明顯低于SCA[22]。在黃寶裕等[23-24]的研究中，遠端直腸用荷包縫合器關(guān)閉縫合后置入抵釘座并扎緊，圓形吻合器由近側(cè)結(jié)腸殘端置入結(jié)腸內(nèi)，距切緣4～5 cm處截孔穿出，與直腸內(nèi)抵釘座扣合并完成結(jié)腸-直腸側(cè)-端吻合術(shù)。

為了評估以上四種吻合方式功能保護的有效性以及手術(shù)安全性，Liu等[25]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，SCA明顯導(dǎo)致排便頻率增加，術(shù)后6個月，CJP和SEA排便頻率相同，其他腸功能指標(biāo)相似，TCP易發(fā)生并發(fā)癥，SEA并發(fā)癥風(fēng)險最低、安全性最好。Mathew等[26]則發(fā)現(xiàn)，CJP是直腸遠端腫瘤切除后重建的最佳選擇，患者可在消化道重建后的1年內(nèi)獲得更好的肛門功能，而四種吻合方式的長期療效一致。

2 經(jīng)肛門外翻直腸癌切除吻合技術(shù)

盆腔手術(shù)操作空間的限制增加了低位直腸癌保肛吻合的難度，且遠切緣陰性難以保證，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery, NOSES）很好的解決了這一問題，并最大限度的保留直腸末段黏膜及肛門括約肌的完整性，實現(xiàn)創(chuàng)傷最小化。Franklin等[27]于1993年首次報道腹腔鏡結(jié)腸切除經(jīng)肛門取出標(biāo)本的手術(shù)方式，因其有效降低手術(shù)并發(fā)癥、增加微創(chuàng)效果而迅速發(fā)展，2021年中國開展NOSES的醫(yī)院有373家，共開展20 799例，其中結(jié)直腸腫瘤占85.8%[28]?！督Y(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)指南（2023版）》推薦的NOSE術(shù)式共10種，適用于浸潤深度T2～T3、標(biāo)本最大環(huán)周直徑<5 cm的腫瘤。中低位直腸癌NOSES包括3種，其中NOSESⅠ式即為腹部無輔助切口經(jīng)肛門取標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸前切除術(shù)（癌根治術(shù)），A法、B法、F法為經(jīng)肛門外翻直腸癌切除吻合技術(shù)，適用于下緣距齒狀線2 cm～5 cm、侵犯腸管<1/2周的腫瘤[29]。直腸NOSES手術(shù)消化道重建首選結(jié)腸-直腸或肛管端-端吻合（I式F法采用的為側(cè)-端吻合），吻合必要時采取經(jīng)肛門吻合口加固縫合[29]?！豆沧R》指出，經(jīng)肛門外翻直腸癌切除吻合時，需于腫瘤對側(cè)將抵釘座經(jīng)肛門置入近端乙狀結(jié)腸，使用腔內(nèi)直線型切割吻合器于預(yù)切線處切斷乙狀結(jié)腸，使用反穿刺法將抵釘座妥善固定于乙狀結(jié)腸斷端，使用卵圓鉗將遠端直腸外翻拖出體外后在腫瘤遠端1～2 cm處切斷直腸，將直腸殘端送回腹腔后再經(jīng)肛門置入圓形吻合器完成吻合[9]。

3 經(jīng)肛門拖出直腸癌切除吻合技術(shù)

1888年歐洲外科醫(yī)師通過經(jīng)骶骨入路的方式行直腸癌切除術(shù)并Ⅰ期恢復(fù)腸道的連續(xù)性，但受限于單純手工端-端吻合方式及圍術(shù)期支持治療方法不足等，術(shù)后多出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。隨后，維也納醫(yī)師Hochenegg首次通過將上段直腸拖套入下端直腸中形成內(nèi)陷并縫合固定的方式進行保肛吻合，后有醫(yī)師在此基礎(chǔ)上改進、推廣，分別提出了Maunsell-Weir術(shù)、Welch手術(shù)等手術(shù)方式[30]，自拖出吻合術(shù)式問世的一百余年來，外科醫(yī)師對其進行反復(fù)的修改，隨著經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（trans-anal total mesorectal excision, taTME）“自下而上”的手術(shù)方式的廣泛推行，增加了中下段直腸癌患者低位及超低位保肛的可能，目前應(yīng)用廣泛的保肛吻合方式包括改良Bacon術(shù)、Parks術(shù)及在此基礎(chǔ)上的改良術(shù)式。

3.1 改良Bacon術(shù)

Bacon[31]在1945年介紹了拖出式手術(shù)并于1971年對其進行了調(diào)整，Bacon術(shù)式需切除肛提肌和坐骨同肛管之間的脂肪組織，除去肛管黏膜從而形成創(chuàng)面，使其與拖出結(jié)腸的漿膜間愈合后，Ⅱ期將肛門外多余的結(jié)腸切除。上海市瑞金醫(yī)院的周錫庚團隊[32]自1954年起便對Bacon手術(shù)前后進行4次改進，發(fā)展出改良Bacon術(shù)，保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖結(jié)構(gòu)，保留了齒狀線及以上1 cm的黏膜。改良Bacon術(shù)的切除吻合方式與NOSESⅠ式E法一致，其最大優(yōu)勢在于不存在傳統(tǒng)意義上的吻合口，避免了吻合口漏的發(fā)生。術(shù)中需將近端結(jié)腸連同系膜在無張力狀態(tài)下拖出肛門外約5 cm，并將肛管切緣或肛緣處皮膚與結(jié)腸漿肌層間斷縫合固定，術(shù)后8～12天待結(jié)腸與肛管的創(chuàng)面粘連緊密后切除肛緣外的結(jié)腸，并將結(jié)腸斷端與肛管作間斷縫合完成肛門成形[33]。

3.2 Parks術(shù)

1982年，外科醫(yī)生Parks提出結(jié)腸肛管吻合術(shù)，保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖結(jié)構(gòu)，在會陰部采用手Ⅰ縫合的方法完成結(jié)腸與肛管吻合[4]。NOSESⅠ式C法即Parks法，術(shù)中按照TME原則游離直腸及系膜達肛提肌平面后，于腫瘤下方離斷直腸，后于會陰部將殘余直腸黏膜剝除，近端結(jié)腸斷端與齒狀線處肛管吻合。腹腔鏡輔助機械吻合時，直腸殘端的“遠端荷包”縫合質(zhì)量是決定吻合質(zhì)量的重要因素，對于超低位吻合，建議經(jīng)肛手工全層間斷縫合[9]。

3.3 套袖式吻合

介于Parks術(shù)操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，周海濤團隊[34]于2018年提出“套袖式吻合”技術(shù)，其特點在于近端結(jié)腸經(jīng)直腸（或肛管）殘端套入拖出肛門外約2 cm后吻合，結(jié)腸漿肌層與直腸（或肛管）內(nèi)口黏膜間斷縫合固定，并將結(jié)腸殘端與肛周皮膚間斷縫合固定，通過內(nèi)口、外口的雙層縫合方式減少吻合口漏的發(fā)生。在低位直腸癌新輔助放化療后NOSES手術(shù)中利用套袖式吻合技術(shù)同樣安全可行，避免了預(yù)防性造口，經(jīng)對癥指導(dǎo)治療肛門功能恢復(fù)滿意，具有較好的近期療效，遠期療效待進一步隨訪觀察[35]。

4 經(jīng)括約肌間直腸癌切除吻合技術(shù)

作為目前最理想的保肛方式，ISR將直腸的切除范圍進一步擴展，肛門內(nèi)括約肌被部分或完全切除，切除下界拓展至齒線下方1 cm。ISR在切除內(nèi)括約肌的同時，可能影響肌間神經(jīng)進而影響肛門功能，因此為了更好的保留肛門功能，張衛(wèi)團隊[36]提出以腫瘤遠端1 cm作為腫瘤側(cè)切除線，以高于腫瘤側(cè)切除線2～3 cm作為腫瘤對側(cè)切除線，利用對側(cè)多保留的腸壁與近端腸管吻合的方法進行適型切除保肛手術(shù)（conformal sphincter-preserving operation, CSPO）。ISR的手術(shù)過程中多采用結(jié)腸-肛管端-端手工間斷縫合的吻合方式，其操作要點與Parks手術(shù)一致，吻合前需確認近端腸管血運及吻合口有無張力。CSPO中將吻合口做在保留更多腸壁的一側(cè)，提升了吻合口距肛緣的距離，改善了術(shù)后肛門功能[37]。因ISR操作較為復(fù)雜，易出現(xiàn)吻合口愈合不良、慢性狹窄等并發(fā)癥，同時影響肛門功能，建議常規(guī)行預(yù)防性造口。

除常規(guī)的端-端吻合外，有外科醫(yī)生在ISR手術(shù)中采用其他吻合方式，趙麗花等[38]在一項腹腔鏡ISR與腹腔鏡ISR聯(lián)合套袖式吻合在低位直腸癌保肛術(shù)中療效比較的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，套袖式吻合聯(lián)合肛門引流管降低了術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險。Ulrich等[39]通過一項隨機對照研究ISR術(shù)中CJP與TCP兩種消化道重建方式的功能、圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥率發(fā)現(xiàn)，ISR手術(shù)中兩種消化道重建方式療效相當(dāng)。儲袋吻合技術(shù)在ISR的應(yīng)用中仍存在不足，儲袋的構(gòu)建需要有足夠長度的近端結(jié)腸，并盆底肛緣附近完成無張力吻合，部分患者特別是肥胖、系膜較短、盆腔狹窄的患者操作難度大，此外，對于ISR患者，J型儲袋肛管吻合位于肛門括約肌環(huán)中，儲袋易受到括約肌環(huán)的擠壓，導(dǎo)致缺血等并發(fā)癥[40]，因此儲袋式吻合技術(shù)在ISR手術(shù)中未得到廣泛應(yīng)用。

5 總結(jié)與展望

綜合以上低位保肛吻合技術(shù)，SCA易于操作，在LAR、NOSES等手術(shù)中廣泛應(yīng)用，LAR中多采用DST，超低位直腸癌NOSES中多采用手工間斷全層縫合，但因SCA不能解決中低位病變直腸切除后儲便功能問題，術(shù)后LARS發(fā)生率高。其優(yōu)化吻合方案CJP 、TCP 、SEA可在不同程度上改善LARS，但尚缺乏大型隨機對照研究，仍存在爭議。套袖式吻合等改良的吻合技術(shù)陸續(xù)展現(xiàn)出良好的可操作性和安全性，有較好的近期療效。期待更多低位吻合技術(shù)的改進與發(fā)展，解決術(shù)后吻合口及肛門功能等諸多問題，在腫瘤根治前提下提高患者保肛率及生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。